韋傳毅，黃家豪，李輝，陸紹龍，凌通，于航，唐衛(wèi)中△

1 廣西醫(yī)科大學(xué)廣西南寧530021

2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科廣西南寧530021

3 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科廣西南寧530021

4 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科廣西南寧530021

1 概述

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES 術(shù)）是使用腹腔鏡器械、TEM 或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道（直腸、陰道或口腔）取標(biāo)本的腹壁無(wú)輔助切口手術(shù)［1］。該項(xiàng)技術(shù)與常規(guī)腹腔鏡技術(shù)相比，它避免了腹壁取標(biāo)本的輔助切口，符合人們對(duì)“無(wú)疤”的微創(chuàng)理念追求，同時(shí)，也符合外科醫(yī)生的微創(chuàng)操作理念，其在外科領(lǐng)域興起，并得到推廣和普及。然而，在NOSES 術(shù)的臨床實(shí)踐仍存在許多值得思考的問(wèn)題，比如該如何把握無(wú)菌、無(wú)瘤原則，如何減少自然腔道不良并發(fā)癥的發(fā)生，臨床可行性及遠(yuǎn)期療效如何等，本文就此做一綜述。

2 NOSES術(shù)的背景

手術(shù)瘢痕和疼痛一直以來(lái)被認(rèn)為是手術(shù)的必然產(chǎn)物。然而，隨著人們對(duì)美的要求提高、醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展、腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，“無(wú)疤”手術(shù)也應(yīng)運(yùn)而生。自世界首例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)［2］到減孔腹腔鏡、單孔腹腔鏡技術(shù)的開(kāi)展，再到2007年法國(guó)醫(yī)生Marescaux 完成人類第1 例真正意義上的“無(wú)疤”經(jīng)自然腔道手術(shù)——經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)［3］，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)獲得了質(zhì)的飛躍，“無(wú)疤”的微創(chuàng)技術(shù)也在不斷出現(xiàn)并逐步完善。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是指經(jīng)口腔、胃腸道、陰道、膀胱等自然腔道進(jìn)入腹腔、胸腔等，使用軟質(zhì)內(nèi)鏡進(jìn)行各種操作，包括探查、活檢、闌尾切除、膽囊切除、腎切除手術(shù)等而體表無(wú)任何輔助切口的一種術(shù)式。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展［4］，外科醫(yī)生對(duì)微創(chuàng)技術(shù)有了更深層次的認(rèn)識(shí)。我國(guó)著名的外科醫(yī)生王錫山教授結(jié)合已有腔鏡技術(shù)及NOTES 術(shù)的“無(wú)疤”理念，開(kāi)展了一系列“類-NOTES”手術(shù)，隨后該類手術(shù)被命名為NOSES 術(shù)并進(jìn)行定義，其被認(rèn)為是外科治療“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”［5］。

3 NOSES術(shù)的分類

根據(jù)取標(biāo)本和消化道重建的不同方式，NOSES術(shù)歸為三類：將標(biāo)本經(jīng)直腸外翻至體外，并在體外將標(biāo)本切除（外翻切除式）；將標(biāo)本經(jīng)自然腔道拉出至體外，并在體外將標(biāo)本切除（拉出切除式）；標(biāo)本在體內(nèi)完全切除，并經(jīng)自然腔道拖出體外（切除拖出式）。根據(jù)不同的取標(biāo)本途徑，NOSES術(shù)可分為三大類，即經(jīng)肛門取標(biāo)本的NOSES 術(shù)、經(jīng)陰道取標(biāo)本的NOSES 術(shù)和經(jīng)口腔取標(biāo)本的NOSES 術(shù)［1］。臨床實(shí)踐表明，肛門［6-7］是NOSES 術(shù)中取標(biāo)本安全可行、最實(shí)用、最理想的自然腔道［8］，避免了取標(biāo)本對(duì)陰道的額外損傷，更符合微創(chuàng)手術(shù)的基本要求。陰道［9］也是標(biāo)本取出的一種通道，具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。陰道取標(biāo)本切口一般選取陰道后穹隆處，其優(yōu)點(diǎn)在于截石位時(shí)，陰道后穹隆是盆腔的最低處，也是陰道最容易擴(kuò)張的部位。其是在腹腔鏡下最容易暴露和識(shí)別的解剖標(biāo)識(shí)，在解剖上無(wú)大的血管和神經(jīng)通過(guò)，不會(huì)引起大出血、不產(chǎn)生性刺激以及影響以后的性生活［10-11］，并且陰道壁血運(yùn)豐富，愈合能力強(qiáng)。因此，與腹壁切口相比，陰道切口具有位置隱蔽、無(wú)可見(jiàn)疤痕、不影響性功能及康復(fù)快等多種優(yōu)勢(shì)，更符合損傷效益比原則。目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明陰道切口會(huì)影響女性生育功能，但不建議對(duì)未婚未育或已婚計(jì)劃再育的女性開(kāi)展經(jīng)陰道取標(biāo)本的NOSES 術(shù)［1］。經(jīng)口腔［12］取標(biāo)本NOSES 術(shù)主要是針對(duì)胃腸方面疾病，目前暫應(yīng)用較少。

4 NOSES術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證

目前，NOSES 術(shù)雖然在多個(gè)地區(qū)醫(yī)院都有開(kāi)展，但開(kāi)展的總例數(shù)并不多，因?yàn)镹OSES 術(shù)有其特定適應(yīng)證與禁忌證。與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)比較，NOSES 術(shù)的主要區(qū)別在于取標(biāo)本途徑和消化道重建方式，其共同點(diǎn)包括探查、腸管切除、淋巴結(jié)清掃、系膜游離等。因此，NOSES 術(shù)的適應(yīng)證首先要符合常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的要求。此外，結(jié)直腸腫瘤NOSES術(shù)具有其特定的適應(yīng)證［1］：（1）腫瘤浸潤(rùn)深度以T2～T3為宜；（2）經(jīng)直腸取標(biāo)本的腫瘤環(huán)周直徑＜3 cm 為宜，經(jīng)陰道取標(biāo)本的腫瘤環(huán)周直徑＜5 cm 為宜；（3）對(duì)于良性腫瘤、Tis、T1期腫瘤病灶較大，無(wú)法經(jīng)肛門切除，或局切失敗者，也可行NOSES術(shù)。NOSES 術(shù)的相對(duì)禁忌證包括腫瘤局部病期較晚、病灶較大、肥胖患者（BMI ≥30 kg/m2）。有文獻(xiàn)報(bào)道稱［13］，在擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證下，80例經(jīng)肛門和陰道取標(biāo)本的腫瘤環(huán)周直徑分別是＜5 cm、＜8 cm，兩種直徑下術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率基本相似。國(guó)外學(xué)者探討經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證［14］指出，體重指數(shù)≤30 kg/m2與標(biāo)本直徑＜6.5 cm的病例，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本更為合適，術(shù)后可獲得良好的效果。但在臨床工作中，還需結(jié)合患者的實(shí)際情況，根據(jù)患者腸系膜肥厚程度、自然腔道解剖結(jié)構(gòu)等情況，適當(dāng)擴(kuò)大或者縮小手術(shù)的適用人群。

5 NOSES術(shù)的優(yōu)勢(shì)

結(jié)直腸腫瘤NOSES 術(shù)作為一種新型的外科微創(chuàng)技術(shù)，并能夠短期內(nèi)獲得外科醫(yī)師和患者的喜愛(ài)［15］，具有固有優(yōu)勢(shì)。從患者角度來(lái)說(shuō)，患者術(shù)后疼痛明顯減輕，可減少術(shù)后止痛藥物的使用，縮短下床活動(dòng)時(shí)間，加快術(shù)后康復(fù)。Wolthuis 等［16］開(kāi)展一項(xiàng)研究，比較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)和NOSES 術(shù)后患者短期療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：第一，NOSES 組患者術(shù)后疼痛程度低于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)組患者，術(shù)后止痛藥依賴性更?。坏诙?，NOSES 組減少了因腹壁切口而引起的切口感染、愈合不良、切口疝、粘連甚至腫瘤切口種植等情況發(fā)生，避免了因輔助切口問(wèn)題導(dǎo)致的住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加以及遠(yuǎn)期的切口不良并發(fā)癥發(fā)生；第三，NOSES 組減少腹壁肌肉、神經(jīng)損傷，最大程度地保留了腹壁的功能；第四，NOSES 組術(shù)后具有良好的美容效果，增加患者的自信心。NOSES 術(shù)后僅留下幾個(gè)Trocar 孔，康復(fù)后基本看不到手術(shù)瘢痕（一條張牙舞爪的“蜈蚣”），尤其是對(duì)于未婚的年輕女性或從事特殊職業(yè)者，如舞蹈演員、體操運(yùn)動(dòng)員等，腹壁美容效果更為重要，而且給患者術(shù)后恢復(fù)正常生活［17］增強(qiáng)自信心，為重歸社會(huì)也提供了幫助。由此可見(jiàn)，這不僅關(guān)乎有無(wú)腹部輔助切口，還與患者的疼痛等級(jí)、腹壁功能障礙、術(shù)后恢復(fù)情況、腹壁美容效果，甚至對(duì)患者長(zhǎng)期社會(huì)心理的暗示均有密切關(guān)系［18］。從醫(yī)師角度分析，則有以下幾點(diǎn)：首先，由于腹腔鏡技術(shù)的廣泛開(kāi)展和普及，大部分外科醫(yī)師具備熟練的腹腔鏡技術(shù)，這也為NOSES 術(shù)的開(kāi)展提供了有利的前提條件和基礎(chǔ)，縮短了初學(xué)者學(xué)習(xí)曲線；再次，該項(xiàng)技術(shù)的開(kāi)展，提高了外科醫(yī)師對(duì)該手術(shù)的操控性和適應(yīng)性，有利于外科醫(yī)師更好地執(zhí)行無(wú)菌、無(wú)瘤原則［19］；最后，和NOTES相比，NOSES術(shù)更好地暴露術(shù)野，提供了良好的操作空間，增加了安全性。

6 NOSES術(shù)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

為了統(tǒng)一、規(guī)范和推廣NOSES 術(shù)，2017年6月在NOSES 術(shù)首創(chuàng)者王錫山教授的大力倡導(dǎo)下，中國(guó)成立了兩大NOSES 專業(yè)學(xué)術(shù)組織，即中國(guó)NOSES 聯(lián)盟和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專委會(huì)NOSES 專委會(huì)并隨后發(fā)布了《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)（2017 版）》［1］。該共識(shí)針對(duì)NOSES 定義、適應(yīng)證與禁忌證、無(wú)菌操作與無(wú)瘤操作、臨床研究開(kāi)展等13 個(gè)議題進(jìn)行了深入的討論和總結(jié)，為我國(guó)NOSES 技術(shù)的規(guī)范化開(kāi)展提供了重要參考依據(jù)和行業(yè)準(zhǔn)則。據(jù)2017年相關(guān)報(bào)道稱，全國(guó)已經(jīng)有79家醫(yī)院開(kāi)展了NOSES 術(shù)，結(jié)直腸腫瘤病例數(shù)為718例［20］，而且數(shù)量還在持續(xù)增加。其中，開(kāi)展NOSES手術(shù)例數(shù)超過(guò)10 例的醫(yī)院有10 家，其中有4 家中心手術(shù)例數(shù)超過(guò)50例。目前NOSES術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于結(jié)直腸、胃［21］、小腸［22］、膽囊［23］、脾臟［24］以及多器官聯(lián)合切除等。對(duì)于具有較大手術(shù)難度的案例，如同時(shí)性多原發(fā)結(jié)直腸癌根治術(shù)［25］、聯(lián)合乙狀結(jié)腸或直腸聯(lián)合全宮+雙側(cè)附件切除術(shù)［26］等，3D 腹腔鏡［27］、達(dá)芬奇機(jī)器人［28］均可以開(kāi)展經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)，且術(shù)后均未出現(xiàn)明顯大小便失禁、性功能障及肛門、陰道功能障礙者。臨床研究表明NOSES 術(shù)后機(jī)體氧化應(yīng)激及微炎癥［29］、機(jī)體細(xì)胞免疫功能影響［30］均比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)小，具有更好的近期療效。此外，在加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念［31-32］指導(dǎo)下的NOSES 直腸癌根治術(shù)更為微創(chuàng)化、美容化、功能化。在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證前提下，NOSES 術(shù)可借助常規(guī)腹腔鏡技術(shù)、3D腹腔鏡或機(jī)器人和NOTES術(shù)的“無(wú)疤”理念，在ERAS指導(dǎo)下可更好地開(kāi)展結(jié)直腸腫瘤手術(shù)。

7 NOSES術(shù)的爭(zhēng)議與思考

然而，關(guān)于NOSES 術(shù)仍有部分問(wèn)題待商榷，如：經(jīng)陰道取標(biāo)本所帶來(lái)的近期不良并發(fā)癥的發(fā)生以及術(shù)后女性的生育功能的可能影響；標(biāo)本取出過(guò)程的反復(fù)接觸、擠壓，腹腔內(nèi)切開(kāi)腸管，經(jīng)有菌腔道放置抵釘座等步驟是否有違反無(wú)菌、無(wú)瘤原則，是否增加腹腔感染、腫瘤轉(zhuǎn)移與種植等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；遠(yuǎn)期療效如何，是否有循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支持等。

7.1 經(jīng)陰道取標(biāo)本的不良并發(fā)癥

經(jīng)陰道取標(biāo)本NOSES 術(shù)備受爭(zhēng)議，腸道的腫瘤經(jīng)陰道取出來(lái)可增加額外的陰道損傷，術(shù)后可能會(huì)引起陰道感染、直腸陰道瘺、腫瘤細(xì)胞種植陰道甚至?xí)绊懮蕊L(fēng)險(xiǎn)。在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的并發(fā)癥中，直腸陰道瘺屬于最難處理的不良并發(fā)癥之一，治療周期長(zhǎng)，直腸陰道瘺一旦形成必須行二次手術(shù)治療［33］，且手術(shù)方式不一，需根據(jù)個(gè)體化而定［34-35］，如果處理不當(dāng)，容易復(fù)發(fā)或遺留后遺癥，給女性患者造成嚴(yán)重的生理、心理影響。目前，在臨床病例中發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤發(fā)病率趨于年輕化，且數(shù)量不斷增多，經(jīng)陰道取標(biāo)本是否會(huì)影響年輕女性的生育功能，目前暫無(wú)相關(guān)具體研究。

7.2 NOSES術(shù)的無(wú)菌、無(wú)瘤原則

目前，盡管NOSES 術(shù)在結(jié)直腸領(lǐng)域的認(rèn)可度在逐漸增高，但如何保證無(wú)菌操作和無(wú)瘤操作，一直都是NOSES面臨最主要的技術(shù)性難題。此外，CO2氣腹與腫瘤轉(zhuǎn)移和播散是否有關(guān)尚需進(jìn)一步探究［36］。腹腔內(nèi)腸管切開(kāi)可能導(dǎo)致腹腔內(nèi)細(xì)菌傳播及癌細(xì)胞經(jīng)淋巴或血液擴(kuò)散。腹腔內(nèi)切開(kāi)腸管、碘伏紗條消毒后在腹腔內(nèi)留置、抵釘座經(jīng)有菌腔道置入以及取標(biāo)本時(shí)反復(fù)擠壓腫瘤等，都有可能導(dǎo)致腹腔感染、腫瘤種植于腹腔。有研究分析了30例行NOSES完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)后腹腔沖洗液腫腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)情況［37］，結(jié)果顯示腹腔沖洗液腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性的患者0例，陽(yáng)性率0%（0/30）；細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的患者有10例，陽(yáng)性率33.3%（10/30），這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的開(kāi)腹及常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后腹腔沖洗液的腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查（0%～45.5%）和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果（20%～32.5%）相近。NOSES 術(shù)是否符合“無(wú)菌、無(wú)瘤”原則仍有待商榷，也是外科醫(yī)生開(kāi)展NOSES術(shù)需要思考的一個(gè)問(wèn)題。

7.3 NOSES術(shù)的可行性及遠(yuǎn)期療效

雖然全國(guó)多地有資質(zhì)的醫(yī)院都紛紛地開(kāi)展NOSES 術(shù)，但總病例數(shù)量仍較少。目前報(bào)道的結(jié)直腸腫瘤NOSES 手術(shù)多為單中心、小樣本案例，以病例報(bào)告及系統(tǒng)綜述居多，研究指標(biāo)也是以近期療效為主［1］。此外，該項(xiàng)技術(shù)對(duì)術(shù)者的腹腔鏡技術(shù)及團(tuán)隊(duì)配合度要求較高，不排除有部分醫(yī)院未能成功地開(kāi)展NOSES 術(shù)，所以該技術(shù)的推廣仍存在較大的阻礙。在NOSES 術(shù)后的療效評(píng)估中，韓國(guó)研究者進(jìn)行研究隨訪，對(duì)比直腸癌NOSES 術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)結(jié)局［38］，結(jié)果顯示兩組患者的5年局部復(fù)發(fā)率及無(wú)病生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而NOSES 術(shù)的可行性以及遠(yuǎn)期療效仍需要大樣本、多中心的前瞻性研究數(shù)據(jù)支持?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》新近刊登的兩篇文章內(nèi)容令人思考。MD安德森癌癥中心專家通過(guò)對(duì)比早期子宮頸癌常規(guī)手術(shù)方式療效，發(fā)現(xiàn)與開(kāi)放性根治性子宮切除術(shù)相比，微創(chuàng)切除術(shù)對(duì)早期宮頸癌的治療預(yù)后并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，而復(fù)發(fā)率更高，還增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［39］。此外，Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示微創(chuàng)切除術(shù)治愈率并不理想。而且在與開(kāi)放式宮頸癌根治術(shù)作為對(duì)照組試驗(yàn)中，研究人員發(fā)現(xiàn)患者接受微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)后，癌癥復(fù)發(fā)率更高，無(wú)進(jìn)展存活率更差［40］。因此，該臨床試驗(yàn)因安全問(wèn)題被叫停。MD安德森癌癥中心醫(yī)生不再為此類患者提供微創(chuàng)根治術(shù)，而是只實(shí)施開(kāi)放式根治子宮切除術(shù)，在隨訪過(guò)程中，MD安德森癌癥中心醫(yī)生更加關(guān)注接受微創(chuàng)切除術(shù)患者的遠(yuǎn)期療效。這兩項(xiàng)研究雖然是針對(duì)宮頸癌患者，但對(duì)微創(chuàng)外科手術(shù)，如腔鏡技術(shù)的成果帶來(lái)不同聲音。盡管如此，我們?nèi)孕璞３掷硇缘膽B(tài)度對(duì)待MD 安德森癌癥中心的研究。我們也應(yīng)該在臨床實(shí)踐中，把握好NOSES 術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，操作中盡可能做好無(wú)菌、無(wú)瘤原則，從患者利益出發(fā)，探究NOSES術(shù)的可行性及遠(yuǎn)期療效。

NOSES 術(shù)作為繼腹腔鏡手術(shù)之后的又一次外科領(lǐng)域革命，為微創(chuàng)外科的發(fā)展提出新的思考方向，給廣大患者帶來(lái)了新的希望。然而，NOSES 術(shù)正處于起步階段，在臨床實(shí)踐中仍存在有很多問(wèn)題與爭(zhēng)議，有待去解決，爭(zhēng)取用更大樣本、更多中心的前瞻性研究為NOSES 手術(shù)的遠(yuǎn)期療效、手術(shù)規(guī)范提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，共同為安全、可行、遠(yuǎn)期療效良好的微創(chuàng)技術(shù)的到來(lái)而努力。