劉中寧，伍家發(fā)，楊鴻，劉濱洋，劉祖定

廣西桂林市第二人民醫(yī)院普外科廣西桂林541001

低位直腸癌（距肛緣3～5 cm）的保肛手術(shù)一直是外科醫(yī)生面臨的棘手問題，僅僅保留肛門外觀而喪失肛門功能的保肛手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦更甚于永久性結(jié)腸造瘺。1994年Schiessel 等［1］提出經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR），為低位直腸癌患者保留肛門提供了一種方法。隨著近年來(lái)國(guó)內(nèi)外該類手術(shù)的不斷開展和病例數(shù)的積累，已經(jīng)有研究顯示該手術(shù)在腫瘤根治性、術(shù)后肛門控便排便功能上均取得良好的效果［2-5］。現(xiàn)將本科室2013年7月至2016年7月接受腹腔鏡輔助低位直腸癌經(jīng)括約肌間切除術(shù)的23例病例作回顧性總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本科室2013年7月至2016年7月接受腹腔鏡輔助低位直腸癌經(jīng)括約肌間切除術(shù)的23 例患者臨床資料。其中男性13例，女性10例；年齡47～74歲，平均年齡（64.32±8.25）歲。所有病例術(shù)前均行肛門指診、病理檢查、MRI 及超聲內(nèi)鏡檢查并符合下列條件：（1）腫瘤下緣距肛緣3～5 cm，肛門指檢提示肛管直腸環(huán)功能良好；（2）腫瘤活動(dòng)度良好，未超過腸腔一半；（3）術(shù)前MRI 及超聲內(nèi)鏡檢查腫瘤分期為cT1～2，未侵犯聯(lián)合縱肌及肛門外括約肌；（4）術(shù)前病理檢查為高、中分化癌；（5）術(shù)前充分溝通，患者能接受術(shù)后肛門功能恢復(fù)不良需改行永久性人工肛門的治療方案。

1.2 手術(shù)方法

腹部操作按腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，遵循TME 原則，根部結(jié)扎切斷腸系膜下動(dòng)脈，胰腺下緣切斷腸系膜下靜脈注意保護(hù)自主神經(jīng)叢。近端結(jié)腸向上分離至脾曲，游離出足夠長(zhǎng)的腸管，遠(yuǎn)端沿直腸后間隙分離直腸下段至肛提肌平面，完整游離出直腸系膜。此時(shí)術(shù)者肛門指檢評(píng)估腫瘤下緣位置，如腫瘤下緣距肛提肌裂孔＞1 cm，可考慮行超低位直腸前切除，如≤1 cm則切斷直腸系膜，在肛提肌裂孔附著點(diǎn)后沿內(nèi)外括約肌間隙向下方分離約2 cm，切斷骶骨直腸韌帶后直到齒狀線附近，此時(shí)可看到曲張的靜脈團(tuán)。術(shù)者再次肛門指檢，了解腫瘤下緣與肛緣及齒狀線距離。會(huì)陰部操作：擴(kuò)肛后在肛周縫8～10針懸吊牽拉充分顯露肛管，直視下距腫瘤下緣2 cm 垂直切開直腸黏膜和直腸內(nèi)括約肌，腫瘤對(duì)側(cè)切緣可偏向近端，盡可能保留腫瘤對(duì)側(cè)腸管齒狀線和直腸肛管移行上皮。如果下方切緣距腫瘤下緣少于1.5 cm，行術(shù)中冰凍確保切緣陰性。進(jìn)入內(nèi)外括約肌間隙后向上游離，先游離直腸肛管后方及兩側(cè)，最后游離前壁，切斷遠(yuǎn)端直腸后予荷包縫合關(guān)閉，腹腔內(nèi)腫瘤近端腸管用一粗繩捆綁防止腸內(nèi)容物外漏，在距腫瘤上端10 cm 處切斷后將標(biāo)本從肛門移出，3000 mL溫?zé)嵴麴s水沖洗盆腔和肛管，將近端腸管拖出，確認(rèn)脫出腸管無(wú)張力、無(wú)扭轉(zhuǎn)（結(jié)腸系膜位于12點(diǎn)方向），行結(jié)腸肛管手工吻合。如拖出腸管足夠長(zhǎng)，則做一“J”形儲(chǔ)袋。吻合時(shí)先將直腸后壁外括約肌縫合4針，對(duì)術(shù)后肛門功能恢復(fù)有良好幫助，然后3-0可吸收縫線行結(jié)腸肛管褥式吻合8針，再分別在兩針間縫合2 針，共24 針完成吻合。盆腔左右放置1～2條引流管，常規(guī)末端回腸造口，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后2～3年內(nèi)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況及術(shù)后吻合口漏、吻合口狹窄發(fā)生率；（2） 采用Wexner 評(píng)分量表［6］評(píng)估患者回腸造瘺還納術(shù)后1、6、12、24個(gè)月肛門對(duì)固體、液體大便和氣體的控制和失禁情況，衛(wèi)生墊使用情況和生活方式改變情況，該評(píng)價(jià)總分為20 分：“從不”計(jì)0 分，“很少”計(jì)1分，“有時(shí)”計(jì)2 分，“經(jīng)?！庇?jì)3 分，“總是”計(jì)4分，分?jǐn)?shù)越高表示肛門功能恢復(fù)越差。評(píng)估方式為手術(shù)醫(yī)生在上述時(shí)間點(diǎn)對(duì)按要求復(fù)診患者面對(duì)面問答方式進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，四個(gè)時(shí)點(diǎn)的數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。以P ＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)治療相關(guān)情況

所有患者均完成腹腔鏡下保肛手術(shù)，無(wú)改行Miles 手術(shù)者。術(shù)后病理結(jié)果高分化腺癌9 例、中分化腺癌13例、中-低分化腺癌1例（術(shù)前病理為中分化腺癌），遠(yuǎn)側(cè)切緣距腫瘤下緣2 cm 17例、1.5 cm 4例、1～1.5 cm 2例，遠(yuǎn)側(cè)切緣、環(huán)周切緣均為陰性。術(shù)后病理分期（UICC/AJCC TNM 分期）［7］，Ⅰ期13例，ⅡA 期7 例，ⅢA 期3 例。平均手術(shù)時(shí)間（246.35±24.56） min，平均術(shù)中出血量（50.18±18.52）mL。所有患者術(shù)前均不插胃管，后期手術(shù)患者按照快速康復(fù)理念于術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天給予功能飲料口服，術(shù)后2 d天給予半流質(zhì)飲食，下床活動(dòng)。

2.2 術(shù)后2～3年內(nèi)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況及術(shù)后吻合口漏、吻合口狹窄發(fā)生率

2 例患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，表現(xiàn)為發(fā)熱、引流管有膿性分泌物，經(jīng)肛門鏡檢查、CT 檢查確診，保守治療治愈。6 例患者有吻合口輕度狹窄，經(jīng)物理擴(kuò)肛后好轉(zhuǎn)。有一例中-低分化腺癌患者術(shù)后14個(gè)月出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，予改行Miles手術(shù)。其余22例術(shù)后隨訪（CT、MRI 檢查）24～36 個(gè)月均無(wú)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.3 患者回腸造瘺關(guān)閉術(shù)后Wexner評(píng)分情況

22例患者術(shù)后四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的Wexner 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=182.445，P ＜0.001），每?jī)蓚€(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.001）。見表1。

表1 22例患者回腸造口關(guān)閉術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)肛門Wexner評(píng)分（分，±s）

表1 22例患者回腸造口關(guān)閉術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)肛門Wexner評(píng)分（分，±s）

術(shù)后時(shí)間點(diǎn)術(shù)后1月術(shù)后6月術(shù)后12月術(shù)后24月Wexner評(píng)分8.54±2.34 6.18±1.56 3.82±1.14 2.18±1.14

3 討論

肛門的主要功能是排便和控便，這需要肛門的內(nèi)外括約肌、肛提肌和位于齒狀線周圍直腸肛管移行上皮內(nèi)多種感受器的共同作用來(lái)完成這一復(fù)雜的生理過程。ISR手術(shù)的理論基礎(chǔ)是保留肛門的外括約肌和肛提肌，盡可能保留部分內(nèi)括約肌和齒狀線及周圍組織結(jié)構(gòu)。既往認(rèn)為齒狀線上方1～1.5 cm上皮內(nèi)的感覺神經(jīng)末梢器能夠感覺直腸末端張力和壓力的變化，形成反射調(diào)動(dòng)肛門各肌肉的收縮，完成排便控便功能［8］，目前認(rèn)為在齒狀線及上方僅0.45 cm的直腸肛管移行上皮（anal transitional zone，ATZ）是排便反射觸發(fā)區(qū)［9］，所以手術(shù)中盡量保留齒狀線及上方0.45 cm腸壁與保留肛提肌、肛門外括約肌及部分內(nèi)括約肌同樣關(guān)鍵。對(duì)于腫瘤下緣距齒狀線距離已較近的超低位直腸癌，若在腫瘤側(cè)下緣切除1.5～2 cm 腸管、腫瘤對(duì)側(cè)緣則將切緣上移至齒狀線上方，該手術(shù)稱為部分ISR，國(guó)內(nèi)在2002年即有報(bào)道［10］，這對(duì)保留術(shù)后肛門的感覺功能有較為重要作用。

ISR 手術(shù)可分為完全經(jīng)腹和經(jīng)腹經(jīng)肛聯(lián)合手術(shù)。當(dāng)完成腹腔鏡下TME 操作抵達(dá)肛提肌平面后，術(shù)者肛檢確定腫瘤下緣距肛提肌裂孔距離，如≤1 cm不能行直腸前切除，則進(jìn)入肛提肌裂孔沿內(nèi)外括約肌間隙繼續(xù)向下方分離1～2 cm 至齒狀線，再次肛門指檢，若腫瘤下緣與齒狀線距離≥2 cm，可直接用切割閉合器切斷后完成吻合，完成經(jīng)腹ISR。但本組23例全部采用經(jīng)腹經(jīng)肛聯(lián)合手術(shù)，當(dāng)經(jīng)腹分離至齒狀線后，再經(jīng)肛操作與上方會(huì)師。術(shù)者的體會(huì)是經(jīng)肛手術(shù)能夠在直視下確保腫瘤下切緣的長(zhǎng)度，確保手術(shù)的根治性，也能夠更直觀地決定是否保留齒狀線及保留范圍。經(jīng)腹分離至齒狀線后，經(jīng)肛在內(nèi)外括約肌間分離的距離較短，操作較簡(jiǎn)便，而且手工吻合比吻合器吻合能少切除0.3～0.5 cm直腸肛管黏膜，對(duì)術(shù)后肛門功能的保留有重要作用，缺點(diǎn)是需手工完成結(jié)腸肛管吻合，發(fā)生吻合口漏概率較吻合器吻合大。本組病例常規(guī)行回腸造瘺，可以防止吻合口漏出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，也可以防止術(shù)后早期患者肛門失禁帶來(lái)的嚴(yán)重不適。

ISR 手術(shù)的關(guān)鍵是嚴(yán)格遵循TME 原則和內(nèi)外括約肌間的精細(xì)分離，避免損傷直腸肌層和恥骨直腸肌。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助下的全直腸系膜切除（TME）直腸癌根治術(shù)幾近成為了中、低位直腸癌手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，特別是對(duì)于骨盆狹窄的患者，腹腔鏡手術(shù)顯露更好。在腔鏡的放大作用下，只要沿著正確的平面操作，術(shù)者可以更加清晰顯露出盆底的解剖結(jié)構(gòu)。由于選擇ISR手術(shù)病例均未侵犯漿膜和周圍組織，腔鏡下完成TME 操作基本無(wú)困難，須注意主操作孔及助手左手操作孔要偏中線以利于直腸下端的分離操作。筆者團(tuán)隊(duì)體會(huì)在腔鏡的放大作用下行內(nèi)外括約肌間分離要比經(jīng)肛門逆行分離更加精細(xì)，更加容易進(jìn)入正確的層面。此時(shí)手術(shù)的關(guān)鍵步驟是要在肛提肌裂孔附著點(diǎn)切斷直腸系膜，在恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)進(jìn)入內(nèi)外括約肌間隙，按先易后難順序，先分離直腸右側(cè)及直腸后方，切斷Hiatal韌帶，再分離直腸左側(cè)，最后分離直腸前方，小心操作避免切破腸管及損傷恥骨直腸肌、男性后尿道或女性陰道后壁，向下分離約1.5 cm 看到曲張靜脈叢即到達(dá)齒狀線。由于經(jīng)腹已充分游離，經(jīng)肛門操作只要垂直切開肛管黏膜及紅色肌肉絲樣內(nèi)括約肌，在內(nèi)外括約肌間稍加分離即可與腹腔會(huì)師。

綜上所述，ISR手術(shù)是一個(gè)安全有效的低位直腸癌保肛術(shù)式，良好把握適應(yīng)證，該手術(shù)能達(dá)到根治與保肛的理想效果。但由于ISR手術(shù)對(duì)病例的分期要求較高，故病例選擇較為嚴(yán)格。對(duì)一些T3期病例，可以采用術(shù)前新輔助化療使腫瘤臨床分期降期，從而達(dá)到ISR手術(shù)條件，可使更多的低位直腸癌患者獲得保肛機(jī)會(huì)。