湯慶超，王貴玉，陳瑛罡，劉正，姜爭(zhēng)，黃睿，金英虎，高志峰，朱億豪，王錫山△

1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科黑龍江哈爾濱150086

2 黑龍江省醫(yī)學(xué)科學(xué)院哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大腸癌研究所黑龍江哈爾濱150086

3 國(guó)家癌癥中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科北京100021

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）結(jié)直腸癌根治術(shù)是應(yīng)用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械及聯(lián)合經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）完成的腹部無(wú)輔助切口腹腔鏡手術(shù)［1］。已有研究證實(shí)，NOSES 術(shù)是安全可行的，且不影響腫瘤學(xué)根治效果以及臟器功能［2-3］。還有研究通過(guò)收集國(guó)內(nèi)79家醫(yī)院開(kāi)展的結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）病例進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為NOSES 術(shù)符合腫瘤根治術(shù)要求，并具有良好的近期療效，是一種安全可靠的微創(chuàng)外科技術(shù)［4］。雖然NOSES 系列術(shù)式具有便于各層級(jí)醫(yī)院及醫(yī)師在現(xiàn)有腹腔鏡基礎(chǔ)上廣泛開(kāi)展的優(yōu)點(diǎn)，但是同時(shí)也對(duì)外科醫(yī)生腹腔鏡下手術(shù)操作技巧提出了更高的要求［5］。王錫山教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)在創(chuàng)新NOSES 系列術(shù)式的過(guò)程中對(duì)主刀、助手、扶鏡手的操作和相互配合技巧等多方面已做了充分的探索和總結(jié)［6-9］。在臨床實(shí)踐中，團(tuán)隊(duì)成員還發(fā)現(xiàn)紗布的使用技巧在NOSES 系列手術(shù)中具有鮮明的特點(diǎn)和重要的實(shí)踐意義。本文根據(jù)紗布在NOSES 系列術(shù)式中不同的用途和操作方法，將紗布的使用技巧歸納總結(jié)為十二點(diǎn)內(nèi)容，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料準(zhǔn)備

小紗布條制作：先將手術(shù)用小紗布裁剪成二分之一或四分之一大小，再將帶毛刺的邊緣卷入紗布條內(nèi)側(cè)，避免紗布線脫落影響操作或殘留腹腔內(nèi)。

2 使用方法及操作要點(diǎn)

2.1 用途一：“擋”

適用場(chǎng)景：（1）入腹探查后切開(kāi)組織前，應(yīng)用小紗布條將小腸和大網(wǎng)膜及附件等組織推擋至手術(shù)非操作區(qū)，充分暴露主操作術(shù)野；（2）術(shù)中由于患者體位或系膜肥厚等原因，當(dāng)小腸或大網(wǎng)膜滑入術(shù)野時(shí)，利用小紗布條可增加局部摩擦的特點(diǎn)進(jìn)行臨時(shí)的推擋暴露［10］。

操作方法：推擋小腸和大網(wǎng)膜時(shí)，術(shù)者和助手配合將小腸系膜充分翻轉(zhuǎn)至非術(shù)野的方向，經(jīng)主操作孔置入紗布條，呈線型展開(kāi)紗布條向小腸和大網(wǎng)膜所在的方向以面的形式整體推擋，或?qū)⒓啿紬l卷曲后進(jìn)行某一點(diǎn)的局部推擋。見(jiàn)圖1。

圖1 直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用紗布條推擋小腸至上腹

2.2 用途二：“墊”

適用場(chǎng)景：（1）在對(duì)易被刺破的組織如直腸系膜后方進(jìn)行頂、撐等操作時(shí)，先將紗布?jí)|在器械操作端與組織之間再進(jìn)行相應(yīng)操作，可避免尖銳的器械端刺穿薄弱的組織；（2）對(duì)小出血點(diǎn)進(jìn)行止血后將小紗布?jí)|于局部，以達(dá)到進(jìn)一步止血也可以作為檢查是否再次出血的標(biāo)記。

操作方法：鏡下術(shù)者與助手將紗布條卷成紗布卷，應(yīng)用無(wú)損傷鉗鉗夾紗布?jí)|在擬支撐或牽拉的組織處以增加局部接觸面積，從而降低局部壓強(qiáng)避免刺傷組織。見(jiàn)圖2。

圖2 應(yīng)用紗布?jí)|于直腸后壁

2.3 用途三：“壓”

適用場(chǎng)景：在對(duì)一些質(zhì)地較脆易被鉗夾器械損傷的組織進(jìn)行牽拉時(shí)，如進(jìn)行Toldt's 間隙拓展時(shí)、牽拉內(nèi)側(cè)結(jié)締組織及植物神經(jīng)表面時(shí)動(dòng)作需輕柔，可鉗夾紗布輕壓組織進(jìn)行牽拉的方式建立分離間隙的張力。

操作方法：將紗布條卷曲成團(tuán)，用抓鉗鉗夾紗布輕壓組織，建立與對(duì)側(cè)的張力，有利于暴露間隙進(jìn)行分離。見(jiàn)圖3。

圖3 鉗夾小紗布?jí)鹤〗M織向右側(cè)牽拉形成張力

2.4 用途四：“固”

適用場(chǎng)景：在NOSES 術(shù)中將提前留置在近端腸管內(nèi)的吻合器釘座穿刺出腸管的過(guò)程中，助手將釘座與腸管用紗布條鉗夾固定在局部，保持腸管和釘座位置穩(wěn)定以便術(shù)者將釘座順利穿出［11］。

操作方法：例如在NOSES-I 式及NOSES-IV 式中，助手左手持長(zhǎng)嘴無(wú)損傷抓鉗先將紗布條繞在釘座后方再進(jìn)行鉗夾，將釘座所在腸管處固定在左側(cè)結(jié)腸旁溝低點(diǎn)，右手協(xié)助術(shù)者將釘座穿刺端調(diào)整至乙狀結(jié)腸閉合端擬穿刺位置并保持一定張力，術(shù)者應(yīng)用超聲刀打孔將釘座穿出備吻合。見(jiàn)圖4。

圖4 助手應(yīng)用紗布固定釘座輔助穿刺

2.5 用途五：“撐”

適用場(chǎng)景：（1）在術(shù)中處理直腸系膜血管時(shí)，為保護(hù)系膜背側(cè)組織或滑入的腸管，可用紗布鋪墊于操作系膜背側(cè)作為支撐，既便于游離血管又可保護(hù)背側(cè)組織；（2）在右半結(jié)腸癌根治術(shù)內(nèi)側(cè)入路處理血管之后，將紗布條留置在升結(jié)腸后方和胰腺表面起到支撐的作用，便于在打開(kāi)結(jié)腸旁溝時(shí)與內(nèi)側(cè)匯合，以及在橫結(jié)腸后間隙處理系膜根部血管時(shí)與下方匯合。

操作方法：術(shù)者與助手將小紗布條在鏡下展開(kāi)置于游離充分的間隙平面最低點(diǎn)，或卷曲成團(tuán)置于局部充分支撐。在對(duì)側(cè)操作切開(kāi)前可判斷背側(cè)紗布位置，在切開(kāi)的同時(shí)也可依據(jù)紗布位置再次定位調(diào)整方向，并注意保護(hù)紗布背側(cè)的其他組織。見(jiàn)圖5。

圖5 將紗布撐于系膜背側(cè)

2.6 用途六：“捻”

適用場(chǎng)景：在自然組織間隙無(wú)血管區(qū)如Toldt's間隙進(jìn)行分離時(shí)，可采用鈍性分離或鈍銳結(jié)合的方式進(jìn)行分離，可用紗布增加接觸面積將組織捻向操作側(cè)，既達(dá)到鈍性分離的目的，又可減少組織損傷。

操作方法：將小紗布條卷曲成團(tuán)，用抓鉗鉗夾紗布團(tuán)形成圓形鈍性分離端，在組織間隙利用紗布端摩擦力進(jìn)行鈍性分離，紗布接觸面較大可直接降低器械造成組織劃傷的可能性。見(jiàn)圖6。

圖6 鉗夾紗布團(tuán)在Toldt's間隙以捻的方式進(jìn)行鈍性分離

2.7 用途七：“護(hù)”

適用場(chǎng)景：在NOSES 手術(shù)過(guò)程中，顯露輸尿管并進(jìn)行保護(hù)很重要，可用紗布置于游離側(cè)輸尿管表面起到保護(hù)作用，在進(jìn)行對(duì)側(cè)操作時(shí)可以準(zhǔn)確定位并避免損傷。

操作方法：NOSES 術(shù)中以輸尿管表面屈曲的滋養(yǎng)血管及輸尿管蠕動(dòng)為標(biāo)志準(zhǔn)確定位輸尿管，沿Toldt's 間隙向上向下充分游離系膜，將紗布條展開(kāi)成細(xì)條狀置于系膜間隙游離的最低點(diǎn)，覆蓋輸尿管走行的表面，從而達(dá)到標(biāo)記的作用。在對(duì)側(cè)打開(kāi)系膜時(shí)通過(guò)準(zhǔn)確尋找紗布所在位置確定輸尿管走行，切開(kāi)后腹膜時(shí)在輸尿管內(nèi)側(cè)操作，從而達(dá)到保護(hù)輸尿管的作用。見(jiàn)圖7。

圖7 將紗布置于輸尿管表面進(jìn)行保護(hù)

2.8 用途八：“標(biāo)”

適用場(chǎng)景：（1）在NOSES 直腸癌根治術(shù)中，直腸系膜環(huán)形裸化時(shí)可使用紗布條進(jìn)行標(biāo)記，可以準(zhǔn)確定位系膜裁剪在同一個(gè)平面；（2）在NOSES 結(jié)腸癌根治術(shù)中，可以在胰腺表面留置紗布作為標(biāo)記。

操作方法：裸化一側(cè)直腸系膜至腸壁邊界后，將紗條沿同一平面環(huán)繞腸壁至對(duì)側(cè)，在對(duì)側(cè)尋找紗布確定標(biāo)記平面后繼續(xù)修剪對(duì)側(cè)系膜。見(jiàn)圖8。

圖8 環(huán)繞于直腸系膜裸化區(qū)兩側(cè)的紗布標(biāo)記

2.9 用途九：“消”

適用場(chǎng)景：NOSES 手術(shù)最大的特點(diǎn)是避免了腹部的輔助切口，將自然腔道作為取出標(biāo)本的途徑，因此NOSES 系列手術(shù)更注重?zé)o菌操作規(guī)范，在不同NOSES 術(shù)式中切開(kāi)自然腔道時(shí)必須應(yīng)用碘伏紗布條進(jìn)行確切的消毒操作［12］。其中，在NOSES術(shù)中常用的幾種情況包括切割離斷近端腸管置入吻合器釘座之前、切割直腸遠(yuǎn)端或陰道后穹窿置入自然腔道保護(hù)膜之前［9］。

操作方法：（1）切開(kāi)腸管進(jìn)行操作時(shí)將碘伏紗布送入近端和遠(yuǎn)端腸腔，助手持吸引器及時(shí)清理腸內(nèi)分泌物避免流入腹腔內(nèi)；（2）經(jīng)陰道取出標(biāo)本的手術(shù)術(shù)前重點(diǎn)消毒陰道，術(shù)中切開(kāi)陰道后穹窿時(shí)術(shù)者將碘伏紗布送入陰道腔內(nèi)，助手指診經(jīng)陰道將紗布取出體外。見(jiàn)圖9。

圖9 應(yīng)用碘伏小紗布消毒陰道后穹窿切口并經(jīng)陰道取出

2.10 用途十：“吸”

適用場(chǎng)景：在術(shù)中及結(jié)束后沖洗腹腔時(shí)，為避免氣腹損失影響操作，以及避免吸引器吸住腸脂垂、系膜、大網(wǎng)膜等組織造成組織損傷，可應(yīng)用紗布團(tuán)引導(dǎo)下吸引的方法。

操作方法：例如在直腸癌根治術(shù)完成吻合后，將紗布卷曲成團(tuán)置入盆底，術(shù)者經(jīng)主操作孔清潔沖洗，助手持吸引器墊著紗布將液體吸出，術(shù)者與助手再將紗布移至左、右結(jié)腸旁溝及系膜根等自然凹陷處將沖洗液從紗布中吸出，從而達(dá)到吸引過(guò)程中保持氣腹和保護(hù)組織的目的。見(jiàn)圖10。

圖10 吸引器在紗布表面將沖洗液體吸引出

2.11 用途十一：“展”

適用場(chǎng)景：充分展露手術(shù)操作區(qū)域，減少對(duì)組織的副損傷。

操作方法：如做右半結(jié)腸切除術(shù)時(shí)需要將橫結(jié)腸拉向頭側(cè)，充分展開(kāi)暴露系膜平面。用鉗子夾持組織時(shí)，往往會(huì)因?yàn)橹c(diǎn)小而容易造成組織的副損傷，而用鉗子夾住紗布團(tuán)將橫結(jié)腸推向頭側(cè)，增加著力面積，不容易造成損傷。見(jiàn)圖11。

圖11 用鉗子夾住紗布團(tuán)將橫結(jié)腸推向頭側(cè)

2.12 用途十二：“頂”

適用場(chǎng)景：充分展露手術(shù)操作區(qū)域，減少對(duì)組織的副損傷。

操作方法：如直腸骶前分離時(shí)，術(shù)者左手夾持小紗布，頂著直腸系膜，游離骶前間隙更為方便，見(jiàn)圖12。如做右半結(jié)腸切除術(shù)時(shí)，游離十二指腸前方，往往因系膜菲薄，助手用鉗子夾持時(shí)容易損傷系膜，可以?shī)A持紗布頂起系膜棚，從而為術(shù)者操作提供更大的操作空間，方便操作，見(jiàn)圖13。

圖12 夾持小紗布頂著直腸系膜游離骶前間隙

圖13 夾持紗布頂起右半結(jié)腸系膜

3 小結(jié)

綜上所述，紗布在NOSES 系列手術(shù)中的用途廣泛、多樣，本文將目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展NOSES 手術(shù)的多家醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，列舉其中較為常用的十二種操作方法進(jìn)行了具體的說(shuō)明，以期為開(kāi)展NOSES 手術(shù)的廣大外科醫(yī)生在實(shí)踐過(guò)程中提高手術(shù)技能提供思路，并為促進(jìn)NOSES手術(shù)推廣和規(guī)范化助益。