山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 劉少壯，劉 騰，王 超，齊 峰，陳寧遠(yuǎn)，陳曉梅，翟永華，胡三元

肥胖癥是由多種原因引起的體內(nèi)脂肪堆積過多或分布異常導(dǎo)致體重增加，其危害主要在于并發(fā)的糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征、骨關(guān)節(jié)炎等。肥胖癥早于1948年即被世界衛(wèi)生組織列入疾病分類名單，是世界衛(wèi)生組織確定的十大慢性疾病之一。肥胖癥主要通過體重指數(shù)(body mass index，BMI)診斷，目前我國約有9 000萬肥胖癥患者，是世界第一肥胖癥大國。減重代謝手術(shù)是目前唯一可有效減輕體重并長期維持減重效果的減重方式。目前全球每年開展減重代謝手術(shù)近70萬例，其中袖狀胃切除術(shù)(sleeve gastrectomy，SG)、Roux-en-Y式胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)是開展最廣泛的兩種術(shù)式[1]。BMI≥100 kg/m2的肥胖癥患者極為少見，行減重代謝手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)鮮有詳細(xì)報(bào)道。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院于2006年12月開展了首例腹腔鏡SG[2]，至今積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。近日，我院收治了一例體重334 kg，BMI高達(dá)102.07 kg/m2的超級肥胖癥患者，順利施行了腹腔鏡SG。根據(jù)文獻(xiàn)檢索及媒體報(bào)道查閱，此患者是目前我國體重、BMI均最大的肥胖癥患者，現(xiàn)將其診療經(jīng)過報(bào)道如下。患者男，19歲，因“進(jìn)行性體重增加19年”于2018年5月22日就診于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院?；颊叱錾w重4 kg，體重進(jìn)行性增加，4歲時(shí)體重40 kg，8歲時(shí)145 kg(身高不詳)，飲食均衡，飯量為同齡人的2～4倍。曾于體校進(jìn)行“柔道”、“摔跤”等專業(yè)訓(xùn)練6年，運(yùn)動強(qiáng)度大，飲食較均衡，但體重仍進(jìn)行性增加。2年前體重增至210 kg并停止訓(xùn)練，后生活不規(guī)律，飲食不規(guī)律，運(yùn)動量少，睡眠晝夜倒置，體重迅速達(dá)300 kg以上(具體不詳)。曾嘗試口服代餐減重，體重短暫下降后反彈。平時(shí)多汗、怕熱，活動后出現(xiàn)氣促、憋喘，運(yùn)動能力降低。睡眠時(shí)打鼾，鼾聲大，白天嗜睡，否認(rèn)晨起頭痛、記憶力下降等。吸煙史2年，10支/d。否認(rèn)飲酒等不良嗜好。父親BMI 30 kg/m2，合并高血壓。家庭經(jīng)濟(jì)情況較差。查體：心率99次/min，血壓150/87 mmHg，體重334.4 kg，身高181 cm，BMI 102.07 kg/m2，上臂圍62 cm，大腿圍105 cm，胸圍205 cm，腰圍212 cm，臀圍223 cm，頸圍64 cm，腰/臀1.05。頸粗短，頸背部、腋窩、乳下、下腹部、腹股溝、會陰部、手指背部等位置可見黑色色素沉積，部分角化過度。腋窩及會陰處體毛較少，外生殖器不可見。足底皴裂，少量出血。匹茲堡睡眠質(zhì)量評分：6分；Epworth嗜睡程度量表評分：4分；SCL-90癥狀自評量表：總分131，陽性項(xiàng)目：26，陽性癥狀平均分2.17；康奈爾醫(yī)學(xué)指數(shù)量表總分41，M-R值：17?；颊哂?018年5月28日入院后完善各項(xiàng)輔助檢查，明確診斷。輔助檢查結(jié)果：(1)睡眠呼吸監(jiān)測：AHI 55.4/h，最低SpO247%，符合重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；(2)動脈血?dú)夥治觯簆H 7.36，pCO251 mmHg，pO262 mmHg，sO292.08%；(3)心臟彩超：左心室射血分?jǐn)?shù)0.67，左室肥厚，左房擴(kuò)大；(4)肺功能：中度混合性通氣功能障礙；(5)血液學(xué)檢查：甘油三酯2.10 mmol/L，尿酸450 μmol/L，維生素B147.86 nmol/L，維生素C 32.13 μmol/L，泌乳素25.79 ng/mL，雌二醇79.79 pg/mL，睪酮0.59 ng/mL，糖化血紅蛋白5.9%，空腹胰島素42.98 μIU/mL，空腹C肽4.45 ng/mL。診斷：(1)病態(tài)肥胖癥；(2)2型呼吸衰竭；(3)重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；(4)混合性通氣功能障礙；(5)代謝綜合征；(6)性激素紊亂；(7)心肌病變(心肌肥厚、房室擴(kuò)大)；(8)高尿酸血癥；(9)維生素缺乏(B1)；(10)黑棘皮??；(11)腰痛；(12)足底皴裂。多學(xué)科會診明確診斷并確定先行術(shù)前減重、改善心肺功能。術(shù)前治療方案包括：(1)術(shù)前減重，包括飲食調(diào)整、利尿；(2)戒煙，配合霧化、化痰藥物治療；(3)夜間佩戴睡眠呼吸機(jī)治療；(4)加強(qiáng)手術(shù)宣教、心理疏導(dǎo)。經(jīng)積極術(shù)前治療，患者1個(gè)月后體重下降24 kg，于2018年7月6日再次入院。肺通氣功能檢查示：輕度阻塞性通氣功能障礙，動脈血?dú)夥治觯簆H 7.38，pCO250 mmHg，pO259 mmHg，sO291.80%，無顯著改善。經(jīng)多科學(xué)會診評估，意見為：符合減重手術(shù)指征，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。經(jīng)與患者、家屬充分溝通，在律師見證下簽署手術(shù)知情同意書，決定行腹腔鏡SG。于2018年7月11日施術(shù)，器械準(zhǔn)備：MAQUET手術(shù)臺，承重450 kg；準(zhǔn)備普通腔鏡器械(33 cm)、加長器械(43 cm)、超長器械(50 cm)，普通Trocar(9.8 cm)、加長Trocar(15 cm)、超長Trocar(20 cm)，普通氣腹針(12 cm)、加長氣腹針(20 cm)(圖1)；加長超聲刀，切割閉合器?；颊呷胧液箝_通靜脈通路，接心電監(jiān)護(hù)。頭、肩、背部墊高，保持胸骨上凹與外耳道于同一水平。應(yīng)用丁卡因進(jìn)行表面麻醉，嘗試清醒插管失敗后選擇誘導(dǎo)麻醉。依次應(yīng)用咪達(dá)唑侖、依托咪酯、丙泊酚、羅庫溴銨、舒芬太尼，常規(guī)快速誘導(dǎo)喉鏡監(jiān)視下氣管插管(ID7.5)成功，接麻醉機(jī)機(jī)械通氣。超聲引導(dǎo)下右頸部深靜脈置管輸液，右橈動脈穿刺行動脈壓檢測。雙側(cè)肋腹部加做神經(jīng)肌肉阻滯。術(shù)中根據(jù)呼氣末二氧化碳值、氣道壓力等調(diào)整麻醉機(jī)參數(shù)，并持續(xù)微量泵注射羅庫溴銨，保證肌松效果，根據(jù)情況調(diào)整泵入速度。麻醉成功后，患者取水平仰臥、大字位。四肢固定、足底置擋板、雙側(cè)腰部置腰橋，防止患者體位調(diào)整時(shí)滑落。臍內(nèi)側(cè)做2 mm切口，穿刺特制25 cm Veress針，充入CO2建立氣腹，壓力維持在16 mmHg。臍上緣內(nèi)側(cè)做10 mm切口，穿刺20 cm超長10 mm Trocar，置入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下于右鎖骨中線臍水平上5 cm處穿刺13.5 mm Trocar為主操作孔，右腋前線肋緣下2 cm、左鎖骨中線臍水平線上5 cm、右腋前線肋緣下2 cm穿刺25 cm超長5 mm Trocar作為輔助操作孔，置入特制加長腹腔鏡操作器械。探查后見腹腔內(nèi)脂肪堆積，腹腔內(nèi)空間狹小，臟器顯露不佳。遂決定使用懸吊裝置提升腹壁，增加腹腔內(nèi)空間。于劍突下5 cm水平穿刺直徑2 mm克氏針，連接腹壁懸吊裝置提拉腹壁，固定于懸吊架(圖2)。懸吊腹壁后，腹腔內(nèi)空間顯著增加(圖3)。首先顯露幽門，距幽門約4 cm處于胃大彎血管弓內(nèi)側(cè)游離，打開大網(wǎng)膜至胃后間隙。沿血管弓內(nèi)側(cè)游離胃大彎，上至His角，顯露左側(cè)膈肌腳，將胃大彎側(cè)及胃底完全游離。游離完畢后經(jīng)口置入36F引導(dǎo)管，引導(dǎo)管頭通過幽門至十二指腸。在引導(dǎo)管標(biāo)記下使用直線型切割吻合器距幽門4 cm處開始切除胃大彎側(cè)胃竇、胃體、胃底，共計(jì)使用11枚釘倉。切緣全層連續(xù)縫合加固(圖4)。檢查腹腔內(nèi)無活動性出血，于脾窩、胃后放置22號引流管一根，將切除胃組織自主操作孔取出。撤器械及氣腹，逐一縫合關(guān)閉各切口，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)極其困難，手術(shù)時(shí)間6小時(shí)50分鐘。術(shù)畢患者轉(zhuǎn)入ICU，持續(xù)咪達(dá)唑侖、丙泊酚、舒芬太尼鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，口插管接呼吸機(jī)輔助通氣，由IPPV模式改為CPAP模式，持續(xù)左側(cè)橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測平穩(wěn)。術(shù)后6 h患者蘇醒，術(shù)后第1天晨8點(diǎn)查血?dú)夥治鼋Y(jié)果可，9點(diǎn)充分吸痰后脫機(jī)，半小時(shí)后復(fù)查血?dú)饪?，?0點(diǎn)拔除氣管插管，予以經(jīng)鼻高流量吸氧、無創(chuàng)呼吸機(jī)、抑酸、補(bǔ)液、抗凝等治療。術(shù)后第4天轉(zhuǎn)回外科病房，拔除胃管、腹腔引流管，白天低流量吸氧，增加活動量，夜間無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。術(shù)后第9天心率、氧飽和度、動脈血?dú)獾雀黜?xiàng)指標(biāo)恢復(fù)至術(shù)前水平，流質(zhì)飲食總量超過3 000 mL，無不適，準(zhǔn)予出院。出院后繼續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)治療，加強(qiáng)飲食、運(yùn)動指導(dǎo)。體重、BMI等變化見表1。輔助檢查結(jié)果如下：(1)腹部超聲：膽囊泥沙樣結(jié)石；(2)肺功能：輕度阻塞性通氣功能障礙；(3)血液學(xué)檢查：甘油三酯1.98 mmol/L，尿酸598 μmol/L，維生素B147.86 nmol/L，維生素D 28.98 μmol/L，泌乳素18.04 ng/mL，雌二醇59.26 pg/mL，睪酮0.77 ng/mL，糖化血紅蛋白5.2%，空腹胰島素32.60 uIU/mL，空腹C肽3.81 ng/mL。

表1 患者手術(shù)前后體重等指標(biāo)的變化

時(shí)間體重(kg)BMI(kg/m2)EWL(%)TWL(%)術(shù)前1個(gè)月334.4102.07--手術(shù)時(shí)310.494.759.447.17術(shù)后1個(gè)月272.983.3024.2018.39術(shù)后3個(gè)月238.172.6837.8928.79術(shù)后6個(gè)月196.059.8354.4541.38

圖1 所用器械 圖2 Trocar位置及腹壁懸吊

圖3 腹壁懸吊前(A)較腹壁懸吊后(B)空間小

圖4 手術(shù)步驟(A：探查；B：游離至幽門上2 cm；C：游離胃底，顯露膈肌角；D：切割閉合；E：可吸收線連續(xù)全層加縫；F：切除的胃標(biāo)本)

討 論 目前，BMI仍是肥胖癥診斷與分級的主要參考指標(biāo)。根據(jù)現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)，BMI≥40 kg/m2確定為3度肥胖。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，通常將BMI≥50 kg/m2稱為超級肥胖，文獻(xiàn)將BMI≥60 kg/m2稱為超超級肥胖，甚至將BMI≥70 kg/m2稱為三超肥胖[3]。目前尚無BMI≥100 kg/m2患者行減重代謝手術(shù)的詳細(xì)報(bào)道。本文報(bào)道的病例BMI為102.6 kg/m2，是目前國內(nèi)報(bào)道的行代謝手術(shù)BMI最大的肥胖癥患者。文獻(xiàn)報(bào)道BMI最大為107.8 kg/m2[4]，新聞報(bào)道中也有500 kg患者接受減重代謝手術(shù)的案例，但均未見詳細(xì)的病例報(bào)道。因此，本文是國際上首例BMI≥100 kg/m2的肥胖癥患者接受減重代謝手術(shù)的詳細(xì)報(bào)道，對極端肥胖患者的圍手術(shù)期、手術(shù)處理具有重要的借鑒意義。

肥胖癥患者術(shù)前評估的常規(guī)檢查包括胸部CT或正側(cè)位X線、腹部MRI或超聲、垂體MRI、肺通氣功能、心臟彩超、體脂分析等。但目前多數(shù)醫(yī)療儀器設(shè)備研發(fā)、設(shè)計(jì)、參數(shù)設(shè)置并未將超級肥胖患者考慮在內(nèi)。因此，在超級肥胖患者的術(shù)前評估過程中，經(jīng)常遇到檢查床無法承重、X線無法穿透、超聲探及不清等尷尬情況，似乎回到了上世紀(jì)七、八十年代。在本例患者的術(shù)前評估過程中，曾一度出現(xiàn)X線機(jī)器過載的情況。CT、MRI均無法檢查，心臟彩超、腹部彩超僅能以清晰度有限的影像進(jìn)行粗略評估，肺功能檢查結(jié)果只能以最高設(shè)置體重參數(shù)(250 kg)進(jìn)行評估。經(jīng)粗略評估，本例患者存在重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、2型呼吸衰竭與心臟結(jié)構(gòu)變化(心肌肥厚、房室擴(kuò)大)等嚴(yán)重并發(fā)癥。由于缺乏準(zhǔn)確的術(shù)前評估，客觀上增加了此例患者的治療風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過第一次多學(xué)科討論，考慮患者年輕、心肺功能尚可滿足日常活動，雖然風(fēng)險(xiǎn)極大，但可在積極術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)。

關(guān)于術(shù)前減重對減重代謝手術(shù)患者益處的研究較多，但結(jié)論并不統(tǒng)一。低卡路里飲食(1 000～1 200 kcal/d)或極低卡路里飲食(800 kcal/d)是許多減重代謝手術(shù)中心常用的術(shù)前減重方案，此方案已被證實(shí)可減少5%～20%的肝臟體積[5]，并被認(rèn)為可降低手術(shù)操作難度[6]。但在不同的系統(tǒng)回顧研究中，術(shù)前減重對縮短手術(shù)時(shí)間、減少圍手術(shù)期并發(fā)癥、增強(qiáng)減重效果的結(jié)果不統(tǒng)一[5]。術(shù)前減重效果好的患者，傾向于獲得更佳的長期減重效果，這可能與術(shù)后隨訪率較高有關(guān)[7]。結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，術(shù)前減重的主要目的是改善患者的心肺功能，降低全身炎癥、水腫狀態(tài)。因此，對于BMI<50 kg/m2、無嚴(yán)重并發(fā)癥(心肺功能衰竭、重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等)的肥胖癥患者，術(shù)前減重并非必須的步驟。而對于超級肥胖患者，尤其合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，術(shù)前減重有助于改善患者的心肺功能，從而降低圍手術(shù)期心肺并發(fā)癥。本例患者合并2型呼衰、重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、下腹部與雙下肢嚴(yán)重水腫，因此，術(shù)前減重是必要的。術(shù)前予以高蛋白高纖維素低熱量飲食、多飲水、利尿、無創(chuàng)呼吸機(jī)等治療。需要重點(diǎn)說明的是，無創(chuàng)呼吸機(jī)治療(CPAP或Bi-PAP)是改善睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的重要措施，不但可改善患者肺部通氣換氣功能，糾正全身組織缺氧狀態(tài)，還具有一定的減重作用。經(jīng)過一個(gè)月，患者減重24 kg，水腫癥狀顯著減輕，睡眠質(zhì)量改善，肺功能由術(shù)前的重度變?yōu)橹卸韧夤δ苷系K。

由于減重代謝外科在我國的發(fā)展仍比較緩慢，目前我國開展減重代謝手術(shù)的醫(yī)院少有配備專門用于減重代謝手術(shù)的手術(shù)床。對于超級肥胖患者，手術(shù)床的承重、患者的固定、體位調(diào)整等均是對手術(shù)室硬件的巨大考驗(yàn)。本例患者使用的是Maquet手術(shù)床，承重450 kg，可自動調(diào)整體位。為保證手術(shù)安全，術(shù)前請患者到手術(shù)室進(jìn)行了手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)、固定、術(shù)中體位調(diào)整等演練，不但成功確定了術(shù)中轉(zhuǎn)運(yùn)、固定等方案，還減輕了患者因手術(shù)室陌生環(huán)境、手術(shù)等產(chǎn)生的焦慮，為手術(shù)成功、術(shù)后順利恢復(fù)提供了有力保證。

超級肥胖患者的麻醉與氣道管理是對麻醉醫(yī)生的重大挑戰(zhàn)，應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前做好準(zhǔn)備與處理預(yù)案。氣管內(nèi)插管是肥胖癥患者的麻醉標(biāo)準(zhǔn)，采用特定的直接喉鏡可降低肥胖癥患者氣管插管的難度。本例患者嘗試清醒插管失敗后，采用快速誘導(dǎo)喉鏡監(jiān)視下氣管插管。超級肥胖患者容易發(fā)生困難面罩通氣與困難氣管插管，因此清醒氣管插管是常用的選擇之一。由于本例患者難以配合，麻醉團(tuán)隊(duì)遂改行快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管。為保證緊急氣道出現(xiàn)、插管不成功情況下患者的安全，麻醉團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備了新型肌肉松弛藥拮抗劑(舒更葡糖鈉注射液)。此外，神經(jīng)肌肉阻滯可在不增加氣腹壓力的情況下改善手術(shù)條件，建議常規(guī)應(yīng)用于超級肥胖癥患者。因麻醉用藥量較大、脂肪內(nèi)蓄積多、代謝時(shí)間慢，超級肥胖患者術(shù)后多需轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU進(jìn)行復(fù)蘇。建議患者完全蘇醒后、自主呼吸狀態(tài)持續(xù)血?dú)夥治鲋蠵aCO2、PaO2達(dá)到術(shù)前水平時(shí)拔除氣管插管，拔管序貫Bi-PAP治療。建議超級肥胖患者接受減重代謝手術(shù)后夜間繼續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)治療1～3個(gè)月，促進(jìn)CO2排出、提高氧飽和度是氣管插管拔除后治療的關(guān)鍵。本例患者術(shù)后第1天上午順利拔除氣管插管，我們予以及早下床活動、睡眠時(shí)無創(chuàng)呼吸機(jī)、清醒時(shí)低流量吸氧(2 L/min)等措施促進(jìn)CO2的排出，提高氧飽和度，患者術(shù)后恢復(fù)順利，第4天轉(zhuǎn)回普通病房。

SG與RYGB是目前開展最廣泛的減重代謝手術(shù)。SG最早用于超級肥胖患者的一期手術(shù)，后作為獨(dú)立的減重代謝手術(shù)在全球范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。本手術(shù)團(tuán)隊(duì)于2006年12月開展了國內(nèi)首例腹腔鏡SG，我們也為本例患者成功施行SG。對SG治療病態(tài)肥胖、超級肥胖、超超級肥胖的比較結(jié)果顯示，雖然體重越大，手術(shù)減重效果越差，但手術(shù)治療肥胖合并癥的效果并無差異[8]。此外，對于超級肥胖患者，SG與RYGB的減重效果無顯著差別[9]。對本例患者的持續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)，患者減重效果良好，術(shù)后6個(gè)月EWL%為53.08，顯著高于文獻(xiàn)報(bào)道[9]。

由于本例患者體重巨大、腹壁厚重，術(shù)中使用14～16 mmHg氣腹難以將腹壁鼓起，加之患者肝臟體積與重量巨大、腹腔內(nèi)脂肪堆積、水腫嚴(yán)重，患者腹腔空間顯露極差，無法進(jìn)行手術(shù)操作。隨后手術(shù)團(tuán)隊(duì)采用了腹壁懸吊的方法，顯著增加了腹腔空間、改善了手術(shù)野。經(jīng)檢索，這是在國際范圍內(nèi)腹壁懸吊加氣腹用于SG的首次報(bào)道。筆者在后來超級肥胖患者的減重手術(shù)中多次應(yīng)用此方法，證實(shí)是安全、可行的。

綜上所述，SG治療BMI>100 kg/m2極端肥胖患者是安全、有效的。術(shù)前心肺功能改善、手術(shù)方案設(shè)計(jì)與實(shí)施、麻醉與術(shù)后復(fù)蘇、術(shù)后持續(xù)宣教及隨訪是保證治療安全、取得良好減重效果的關(guān)鍵，對于此類患者的治療，國內(nèi)外均缺乏相應(yīng)的臨床經(jīng)驗(yàn)，本例患者的治療經(jīng)驗(yàn)也需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。