鄭欣 蘇偉娟

數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)的糖尿病患者人數(shù)居全球首位。成人糖尿病患病率高達(dá)10.9%，糖尿病前期患病率則為35.7%[1]。糖尿病前期也稱為糖調(diào)節(jié)受損，表現(xiàn)為空腹血糖受損（IFG）和糖耐量異常（IGT）。通過生活方式干預(yù)促使糖尿病前期患者恢復(fù)正常糖代謝對(duì)預(yù)防糖尿病的發(fā)生至關(guān)重要[2]。體質(zhì)量增加是T2DM發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。中國(guó)超重與肥胖人群的糖尿病患病率分別為12.8%和18.5%；而在糖尿病患者中超重比例為41.0%、肥胖比例為24.3%、腹型肥胖患者高達(dá)45.4%[3]。科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)治療是減重最有效安全的基礎(chǔ)治療。其中代餐治療作為一種新興的飲食療法，備受關(guān)注。代餐是以代替常規(guī)食物的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品，替代全天飲食中的一餐或多餐[4]。目前代餐治療應(yīng)用于糖尿病前期患者的研究還未見報(bào)道。本研究通過觀察代餐治療對(duì)糖尿病前期合并肥胖患者的作用效果，旨在探索更有效的飲食干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年3月—2018年1月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌糖尿病科就診的糖尿病前期合并肥胖患者200例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）符合IFG或IGT的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即6.1 mmol/L≤空腹血糖≤7.0 mmol/L或7.8 mmol/L≤糖負(fù)荷后2 h血糖≤11.1 mmol/L[5]；（3）體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2；（4）單純生活方式干預(yù)，未使用降糖藥、胰島素或減肥藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠及哺乳婦女；（2）患嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、腫瘤和其他嚴(yán)重疾病的患者；（3）意識(shí)障礙及患有各種精神病者。研究方案獲得廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院人體研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：KYX-2017-004），研究對(duì)象自愿參加并均簽署知情同意書。將研究對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各100例。200例患者中，有7例患者因未能按醫(yī)囑飲食中途退出試驗(yàn)，其中觀察組3人，對(duì)照組4人，其余193例患者完成研究。所有患者中，男性患者92例（47.7%），女性患者101例（52.3%）；年齡23～75歲，平均年齡為（48.50±9.59）歲；BMI在28.6～36.2 kg/m2，平均為（31.42±2.93）kg/m2。在研究期間，所有對(duì)象對(duì)治療飲食均無不良反應(yīng)。兩組患者在病程、教育程度、體力活動(dòng)、并發(fā)癥、性別、年齡、BMI、血糖、體脂等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

本研究采用成組設(shè)計(jì)的對(duì)照研究。對(duì)照組采用基于傳統(tǒng)食物的低能量平衡飲食療法，在限制能量攝入的同時(shí)保證基本營(yíng)養(yǎng)需求的膳食模式，其宏量營(yíng)養(yǎng)素的供能比例應(yīng)符合中國(guó)超重/肥胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)的要求，其中碳水化合物供能比40%～55%，蛋白質(zhì)供能比15%～20%，脂肪供能比20%～30%[6]。觀察組采用等熱量代餐飲食療法，以益力佳SR營(yíng)養(yǎng)配方粉代餐。每次代餐使用6勺（約52 g），用200 mL溫開水沖調(diào)后飲用，每日2次，分別代替早餐和晚餐。每杯代餐飲品含有熱量220 kcal，47.2%的碳水化合物（26.0 g），20%的蛋白質(zhì)（11.0 g），32.8%的脂肪（8.0 g）。午餐則由患者自行安排常規(guī)飲食。

營(yíng)養(yǎng)師為每位患者提供一對(duì)一詳細(xì)指導(dǎo)，包括飲食日記的記錄方法、食物攝入量的估算、食物交換份的應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽的閱讀。兩組患者攝入熱量均約為1 200 kcal/天，每天分別進(jìn)食早、中、晚三餐，避免餐間零食和加餐，推薦攝入全谷物和富含膳食纖維的食物，如新鮮蔬菜及水果，食用低脂低糖食物，減少高脂高熱量食物的攝入。每位患者根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師提供的個(gè)體化低熱量食譜進(jìn)食，按要求記錄飲食，每周記錄3天，并通過APP上傳飲食日記，以提高飲食治療的依從性。所有患者每2周與營(yíng)養(yǎng)師會(huì)面一次，進(jìn)行約30 min的營(yíng)養(yǎng)咨詢和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。在體力活動(dòng)方面，推薦每位患者按照中國(guó)居民膳食指南的要求，每周至少進(jìn)行5天中等強(qiáng)度身體活動(dòng)，累計(jì)150 min以上，主動(dòng)身體活動(dòng)最好每天6 000步[7]。治療時(shí)間為12周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較對(duì)照組和觀察組第治療前和治療后的空腹血糖（FBG）、餐后兩小時(shí)血糖（2 h BG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、體質(zhì)量、BMI以及身體脂肪含量（BF）、內(nèi)臟脂肪面積（VAT）的變化。使用身高體質(zhì)量?jī)x測(cè)量身高及體質(zhì)量，并計(jì)算BMI。抽取靜脈血，使用生化自動(dòng)分析儀檢測(cè)血脂，采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)血糖，采用高效液相色譜法檢測(cè)HbA1c。體脂測(cè)定使用雙能X線吸收法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以“%”表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者糖代謝指標(biāo)的比較

與治療前相比，治療后觀察組患者的FBG、2 h BG有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；HbA1c降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對(duì)照組患者的2 h BG、HbA1c有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組的FBG、HbA1c指標(biāo)改善更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者體質(zhì)量、腰圍、體成分的比較

與治療前相比，治療后觀察組患者的體質(zhì)量、BMI、腰圍、BF、VAT均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中，腰圍和VAT的下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對(duì)照組患者的體質(zhì)量、BMI、BF均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中，BMI、BF的下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），腰圍和VAT雖有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組的腰圍、BF、VAT改善更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者的減重應(yīng)答率（即減重＞5%的比率）為80%，而對(duì)照組僅為50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者糖代謝指標(biāo)的比較（ ±s）

表1 兩組患者糖代謝指標(biāo)的比較（ ±s）

注：治療后與治療前比較，*P＜0．05，**P＜0．01；對(duì)照組與治療組比較，▲P＜0．05

對(duì)照組 治療前 6．28±0．67 9．13±1．26 7．00±0．29治療后 6．17±0．66 8．51±0．92* 6．82±0．27*觀察組 治療前 6．19±0．71 9．22±1．37 7．10±0．34治療后 5．85±0．55*▲ 8．40±1．08* 6．22±0．25**▲

表2 兩組患者體質(zhì)量、腰圍、體成分的比較（ ±s）

表2 兩組患者體質(zhì)量、腰圍、體成分的比較（ ±s）

注：治療后與治療前比較，*P＜0．05，**P＜0．01；對(duì)照組與治療組比較，▲P＜0．05

對(duì)照組 治療前 86．15±9．73 30．96±2．03 102．27±10．18 37．53±3．17 173．73±22．81治療后 81．36±8．60* 29．26±1．94** 97．15±9．69 35．71±3．22** 164．21±21．62觀察組 治療前 84．81±8．53 30．70±2．27 101．78±10．43 38．19±3．72 174．88±18．59治療后 78．77±8．76** 28．48±2．10** 92．16±8．47**▲ 33．85±3．49**▲ 153．91±17．17*▲

3 討論

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（medical nutrition therapy，MNT）是糖尿病和肥胖綜合管理的基礎(chǔ)，但由于其專業(yè)性和個(gè)體性強(qiáng)，影響了患者的依從性，限制了MNT的推廣。我們需要更加便捷有效的營(yíng)養(yǎng)治療手段。代餐治療是MNT的重要組成部分。代餐治療可以有效避免長(zhǎng)期限制飲食可能發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良，在保證營(yíng)養(yǎng)需求的前提下精確控制患者的能量攝入[8-10]，從而達(dá)到減重的效應(yīng)。代餐治療操作方式便捷，耐受性良好，受到醫(yī)生和患者的推崇。

本研究中使用的代餐產(chǎn)品主要通過以下幾個(gè)方面來降低患者的體重和調(diào)節(jié)糖代謝：（1）含有緩釋碳水化合物系統(tǒng)，包含麥芽糊精、抗性淀粉等，消化吸收緩慢，可平緩餐后血糖反應(yīng)，且不易有饑餓感。（2）用單不飽和脂肪酸部分替代高碳水化合物，降低餐后血糖。（3）含有大豆纖維和低聚果糖。這些膳食纖維可增加食物黏性，延緩胃排空，降低血糖，增強(qiáng)飽腹感。（4）低血糖生成指數(shù)和低血糖生成負(fù)荷。血糖水平受到碳水化合物含量和其種類的雙重影響，而代餐產(chǎn)品不僅升糖指數(shù)低，還精準(zhǔn)限制了碳水化合物的攝入量[11]。

本研究顯示，與治療前相比，治療后兩組患者的體質(zhì)量和BMI都有下降。雖然第12周兩組間體質(zhì)量無顯著差異，但觀察組的減重應(yīng)答率（即減重＞5%的比例）高于對(duì)照組。眾所周知，當(dāng)前的醫(yī)學(xué)指南將至少減去基礎(chǔ)體質(zhì)量的5%作為減重的目標(biāo)，認(rèn)為減去體質(zhì)量的5%即能產(chǎn)生血糖、血脂、血壓均顯著降低等具有臨床意義的健康獲益[12]。

然而，BMI雖是目前評(píng)價(jià)肥胖程度應(yīng)用最廣泛的指標(biāo)之一，但卻無法反映體內(nèi)脂肪分布的差異。而腰圍是公認(rèn)的評(píng)價(jià)腹型肥胖的重要指標(biāo)，可以較好的反映內(nèi)臟脂肪的蓄積狀況。腰圍增加是2型糖尿病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，內(nèi)臟脂肪增加可能是肥胖患者發(fā)生胰島素抵抗的主要原因。本研究顯示觀察組腰圍、BF、VAT表現(xiàn)出更顯著的改善，這可能與代餐產(chǎn)品升糖指數(shù)低、膳食纖維高等營(yíng)養(yǎng)特性有關(guān)。

本研究中，經(jīng)過生活方式干預(yù)，兩組患者的血糖指標(biāo)均有所改善。值得注意的是，觀察組患者的空腹血糖平均值已降至正常水平。與對(duì)照組相比，觀察組的FBG、HbA1c指標(biāo)改善更加顯著。這可能與觀察組患者的腰圍、BF、VAT改善程度有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，傳統(tǒng)的低熱量飲食療法和等熱量代餐治療均可使肥胖患者有效減重，而代餐治療在改善患者的體成分構(gòu)成和調(diào)節(jié)糖代謝方面效果更優(yōu)。值得一提的是，本研究中營(yíng)養(yǎng)師在患者減重治療過程中，與患者的有效溝通和全程的隨訪指導(dǎo)是提高患者依從性和試驗(yàn)得以順利完成的重要保證因素。綜上所述，在專業(yè)醫(yī)師或營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下，使用合適的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品進(jìn)行代餐治療是肥胖患者減重和改善糖代謝的新型治療手段。