任一 梁子聰 羅濤 胡春寧 肖松 趙久敏

國(guó)家建設(shè)的城市化進(jìn)程中，建筑性工傷和日益增多的交通事故，使得高能量肢體損傷逐漸增加，嚴(yán)重的肢體創(chuàng)傷常同時(shí)累及皮膚、肌肉、骨骼、神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)[1]，成為肢體節(jié)段性毀損傷。近年來(lái)顯微外科皮瓣技術(shù)，肢體骨搬移技術(shù)的拓展，對(duì)于超過(guò)MESS評(píng)分系數(shù)截肢7分的節(jié)段性毀損傷離斷肢體，是否能再植成功，能否重建較好的肢體功能，是創(chuàng)傷骨科面臨的難以取舍的復(fù)雜問(wèn)題[2-3]。2010年2月—2018年6月，我們完成10例小腿節(jié)段性毀損離斷肢體患者治療和長(zhǎng)期隨訪，采取血管移植和人工血管斷肢再植全部存活，二期控制感染，軟組織修復(fù)重建，三期骨質(zhì)缺損重建和肢體功能重建，成為嚴(yán)重肢體損傷重建修復(fù)的綜合性外科技術(shù)。現(xiàn)將該類典型病例臨床實(shí)踐的相關(guān)研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2月—2018年6月病區(qū)收治住院的小腿節(jié)段性毀損傷MESS評(píng)分系數(shù)超過(guò)7分者12例，符合研究標(biāo)準(zhǔn)者10例，男8例，女2例。年齡26～51歲。損傷共同點(diǎn)：（1）Gustilo和Anderson 分類ⅢB型～ⅢC型[4]；（2）節(jié)段性動(dòng)靜脈血管毀損，不可再利用，需要修復(fù)肢體血運(yùn)；（3）不全肌肉、皮膚毀損缺失。毀損范圍：小腿下段完全毀損4例，不完全毀損3例，上端不完全毀損3例。致傷原因：碾壓傷4例，機(jī)器鉸割傷3例，絞扎傷2例，高墜傷1例。MESS評(píng)分系統(tǒng)（下肢嚴(yán)重?fù)p傷）評(píng)價(jià)[5]：14分1例，10分2例，9分4例，8分3例。

1.2 治療方法

節(jié)段性毀損傷肢體治療方案根據(jù)肢體毀損節(jié)段不同，軟組織毀損范圍不同，骨缺損節(jié)段不同，其救治方案細(xì)節(jié)有所不同：

1.2.1 術(shù)前 抗休克，確定肢體損傷MESS評(píng)分系數(shù)超過(guò)截肢7分者，術(shù)前溝通患方強(qiáng)烈要求保肢治療，1例患者為雙下肢損傷，右側(cè)為大腿不完全離斷，長(zhǎng)節(jié)段嚴(yán)重污染，出血量大，術(shù)中輸血5 900 mL，預(yù)期耐受不良，予右側(cè)大腿上段截肢。

1.2.2 急診清創(chuàng)保肢手術(shù) 清創(chuàng)修整軟組織，外固定架固定或短縮固定骨折，屈曲固定鄰近關(guān)節(jié)。非嚴(yán)重污染肢體取健側(cè)或截肢側(cè)大隱靜脈移植，神經(jīng)一期吻合修復(fù)；嚴(yán)重污染肢體使用人造血管移植，預(yù)防血管感染性破漏，神經(jīng)二期移植修復(fù)。

1.2.3 抗感染 清創(chuàng)和VSD負(fù)壓引流技術(shù)，部分挫傷組織和血管重建后，軟組織血運(yùn)重建或改建，出現(xiàn)不同時(shí)間階段壞死，多次清除失活組織至腫脹消退，清創(chuàng)引流至感染控制[6]。

1.2.4 軟組織修復(fù) 采用游離皮瓣或肌皮瓣移植[7]，4例股前外側(cè)肌皮瓣、1例背闊肌皮瓣與脛前動(dòng)靜脈殘端吻合移植，采用帶蒂轉(zhuǎn)移（?。┢ぐ晷迯?fù)[8-9]：1例高位穿支點(diǎn)逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，1例隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，1例隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，1例交腿腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，1例交腿腓腸肌皮瓣修復(fù)，其中3例合并部分植皮[10]。

1.2.5 骨折修復(fù) 2例少許骨缺損植骨鋼板內(nèi)固定；3例組合外固定架固定，其中1例骨不愈合，二期Ilizarov支架骨搬[11-12]；5例骨缺損明顯，二期Ilizarov支架及單臂外固定架骨搬運(yùn)重建[13]。

1.3 創(chuàng)傷肢體功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

采用脛腓骨Johner-wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[14]，踝關(guān)節(jié)Kofoed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[15]。

Johner-wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：骨折愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常并能對(duì)抗力量，步態(tài)正常，無(wú)疼痛，無(wú)成角畸形，短縮＜5 mm，旋轉(zhuǎn)＜5°，無(wú)感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。良：骨折愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)超過(guò)正常75%，對(duì)抗力量稍受限，步態(tài)正常，偶有疼痛，成角畸形＜5°，短縮5～10 mm，旋轉(zhuǎn)5°～10°，無(wú)感染，可伴輕度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。中：骨折愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)超過(guò)正常50%，對(duì)抗力量受限，跛行步態(tài)，中度疼痛，骨成角畸形10°～20°，短縮10～20 mm，旋轉(zhuǎn)10°～20°，無(wú)感染、可伴中度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。差：骨折愈合延遲或骨不連，關(guān)節(jié)活動(dòng)小于正常50%，不能對(duì)抗力量，明顯跛行步態(tài)，疼痛明顯，骨成角畸形＞20°，短縮＞20 mm，旋轉(zhuǎn)＞20°，可并發(fā)感染，可伴重度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。

踝關(guān)節(jié)Kofoed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。疼痛（滿分為50分，為基本分）：無(wú)疼痛50分，行走開(kāi)始時(shí)疼痛40分 ，行走時(shí)疼痛35分，偶爾負(fù)重性疼痛35分，每次負(fù)重時(shí)都有疼痛15分，檢查時(shí)疼痛或自發(fā)疼痛0分。功能（滿分為30分，為加分）：足趾行走3分，足跟行走3分，正常節(jié)律上下樓梯6分，單腿站立6分，無(wú)輔助性行走6分，不用骨科足支具6分?；顒?dòng)度（滿分為20分,為加分）：伸＞10°為5分，5～9°為3分，＜5°為1分；屈＞30°為5分，15°～29°為3分，＜15°為1分；旋后＞30°為3分，15°～29°為2分，＜15°為1分；旋前＞20°為3分，10°～19°為2分，＜10°為1分；負(fù)重時(shí)外翻＜5°為2分，5°～10°為1分，＞10°為0分；負(fù)重時(shí)內(nèi)翻＜3°為2分，4°～7°為1分，＞7°為0分。

結(jié)果評(píng)價(jià)：85～100分為優(yōu)；75～84分良；70～74分為及格；低于70分為差。

2 結(jié)果

術(shù)后10例患者中，主干血管吻合通常，肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)恢復(fù)，經(jīng)反復(fù)清創(chuàng)及皮瓣修復(fù)后，創(chuàng)面消滅，感染控制，10例患者中，1例患者骨不愈合，二期行搬運(yùn)后骨折愈合，3例骨缺損明顯患者，二期行骨搬運(yùn)后肢體短縮恢復(fù)，短縮1.5 cm以內(nèi)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 本組患者小腿節(jié)段性毀損傷分型和評(píng)分

采用Kofoed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，3例優(yōu)，5例良，2例差，其中小腿下段完全毀損的4例中，2例良，2例優(yōu)。采用Johner-wruhs評(píng)分，7例優(yōu)，1例良好，1例中，1例差（小腿上端不完全毀損）。

3 討論

3.1 節(jié)段性毀損傷的定義

臨床節(jié)段性毀損傷必須具備離斷與毀壞兩種損傷，診斷條件為：（1）必須符合斷肢的完全性或不完全性離斷損傷的標(biāo)準(zhǔn)；（2）受傷處肢體全部或部分毀壞，而且已毀壞的組織失去了生機(jī)，無(wú)法通過(guò)修復(fù)血管回植成活；另外，遠(yuǎn)端肢體完整可行再植。如果整個(gè)肢體毀壞，則不能稱毀壞性上肢離斷傷，而應(yīng)稱之為肢體毀損傷。

3.2 毀壞性肢體離斷傷再植技術(shù)

毀壞性上肢離斷傷因毀壞程度、范圍、部位不同，其手術(shù)模式不同。但必須遵循顯微外科斷肢再植技術(shù)的要求，秒必爭(zhēng)地?fù)寱r(shí)間、搶進(jìn)度，及時(shí)進(jìn)行徹底清創(chuàng)，迅速地作好骨折端固定，精確的血管、神經(jīng)吻合技術(shù)是肢體再植成活和功能康復(fù)的關(guān)鍵。吻合神經(jīng)、血管可在肉眼下進(jìn)行，伴行靜脈必須修復(fù)，以免術(shù)后肢體腫脹而發(fā)生再灌注損傷出現(xiàn)肌攣縮，影響肢體再植后的功能康復(fù)。逐一修復(fù)損傷的肌肉（肌腱）。毀壞性上肢離斷傷的動(dòng)靜脈損傷范圍、程度往往比神經(jīng)、骨骼、肌肉（肌腱）損傷范圍大，常常需要取健肢大隱靜脈移植來(lái)修復(fù)缺損的動(dòng)靜脈或者人造血管移植來(lái)修復(fù)。離斷端神經(jīng)肌肉的完整，以及可通過(guò)神經(jīng)修復(fù)和移植恢復(fù)神經(jīng)支配的患肢，其肢體功能恢復(fù)良好[16]。外固定架技術(shù)可以穩(wěn)定骨折，并為骨缺損延長(zhǎng)提供了基礎(chǔ)，又有效避免了在感染創(chuàng)面內(nèi)植入內(nèi)固定物[17]，為控制創(chuàng)面感染及骨折愈合創(chuàng)造了條件[18]。治療脛腓骨開(kāi)放性骨折，獲得良好效果[19]，對(duì)難以骨搬移治療的軟組織缺損節(jié)段，可通過(guò)近端肌瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋，或吻合血管的游離皮瓣、肌皮瓣移植、游離植皮等消滅創(chuàng)面。

3.3 保肢效果概括

通過(guò)組合技術(shù)，將顯微外科技術(shù)改進(jìn)并提高了手術(shù)的安全性及成功率，擴(kuò)大了斷肢再植適應(yīng)證，在MESS評(píng)分＞7情況下保存的肢體存在不同預(yù)后，＞10分功能障礙明顯，＞12分基本為贅肢，＞14分為易發(fā)生潰瘍感染的負(fù)擔(dān)肢體，遠(yuǎn)期仍然具備截肢可能性。本組最嚴(yán)重1病例，54歲男性，雙下肢節(jié)段性毀損Gustilo和 Anderson 分類ⅢC型，伴有失血性休克，雙下肢MESS評(píng)分均為14分。術(shù)前包扎止血抗休克搶救，擬雙側(cè)截肢手術(shù)，醫(yī)患溝通患方拒絕，堅(jiān)持保留一側(cè)下肢。根據(jù)術(shù)中探查：右側(cè)膝關(guān)節(jié)骨骼與軟組織毀損無(wú)法重建，予截肢。左側(cè)小腿近端干骺端骨質(zhì)軟組織毀損，采用人工血管重建腘動(dòng)靜脈再植，VSD覆蓋引流，保肢成功，搶救及手術(shù)過(guò)程輸血共計(jì)5 900 mL。其后4次清創(chuàng)VSD引流控制感染，ILizarov架固定短縮加壓脛腓骨近端骨缺損區(qū)，縮小軟組織缺損區(qū)，大腿下段內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)缺損，其余皮膚缺損區(qū)植皮修復(fù)。小腿肌肉張力松弛，脛骨遠(yuǎn)段截骨延長(zhǎng)恢復(fù)小腿部分長(zhǎng)度，維持肌肉張力。住院時(shí)間2月。術(shù)后6月，戴架扶雙拐平地行走，術(shù)后1年截肢側(cè)配義肢平地簡(jiǎn)單行走，骨愈合不全，超聲沖擊波治療。術(shù)后2年脛腓骨近端外院切開(kāi)植骨，未見(jiàn)明確愈合，切口反復(fù)破潰4次換藥清創(chuàng)好轉(zhuǎn)。術(shù)后3年骨愈合，完整拆除ILizarov架，可簡(jiǎn)單步行，左小腿、足深淺感覺(jué)明顯恢復(fù)，肌力2級(jí)，左踝中度僵硬，行走伴有疼痛，脛腓骨骨折Johnerwruhs評(píng)分為差，踝關(guān)節(jié)Kofoed評(píng)分50分為差。保肢抗休克大出血，治療風(fēng)險(xiǎn)高，前后共計(jì)手術(shù)9次，骨愈合治療骨搬移、斷端加壓、植骨、超聲沖擊波手段均使用，恢復(fù)緩慢，軟組織和神經(jīng)恢復(fù)困難，肌肉功能恢復(fù)差，長(zhǎng)期預(yù)后不佳。治療過(guò)程漫長(zhǎng)，患方負(fù)擔(dān)經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、并發(fā)癥附加值高。果斷截肢可以挽救患者生命，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但在并發(fā)癥未嚴(yán)重發(fā)生時(shí)，沒(méi)有目前公認(rèn)的截肢指征，往往成為患者無(wú)法去除的病痛。

4 總結(jié)

近年的肢體重建外科研究報(bào)道中，對(duì)達(dá)到MESS截肢評(píng)分的肢體進(jìn)行重建，可取得不錯(cuò)的臨床效果[20]，尤其是上肢毀損傷保肢重建[21]。本次通過(guò)我們實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，目前顯微外科技術(shù)下，小腿節(jié)段性毀損傷，通過(guò)血管重建技術(shù)進(jìn)行斷肢再植，保肢獲得滿意效果，再進(jìn)行皮瓣軟組織修復(fù)和骨搬移骨骼重建，完成肢體有效功能重建。在超過(guò)MESS截肢評(píng)分的患者，特別是8～9分者，可根據(jù)其全身情況及肢體毀損可修復(fù)性，選擇保肢治療。保留肢體功能重建的困難點(diǎn)，在于小腿上段肌肉毀損嚴(yán)重者功能重建困難，遠(yuǎn)期研究展望，具備功能性的肌肉移植重建技術(shù)。正確的決策、迅速重建血運(yùn)、有效清創(chuàng)、全面細(xì)致的術(shù)后管理，優(yōu)化前述技術(shù)的綜合應(yīng)用是成功的關(guān)鍵。