王佩琦 呂育純

臨床路徑（Clinical pathway）是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，其針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，內(nèi)容簡潔、易讀，適用于多學(xué)科多部門具體操作，注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性，注重治療的結(jié)果、注重時(shí)間性，可以最終獲得規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量的作用。子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，常見于30～50歲婦女。該病發(fā)病率較高，且發(fā)病時(shí)患者多處于家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力年齡，手術(shù)治療往往給患者的家庭增加了負(fù)擔(dān)。如何能夠降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者家庭負(fù)擔(dān)，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果，我院婦產(chǎn)科經(jīng)過多方學(xué)習(xí)了解，自2014年1月—2016年12月嘗試對接受全麻下經(jīng)腹子宮切除手術(shù)的子宮肌瘤患者78例實(shí)行臨床路徑管理。我們所做的上述嘗試取得成效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者入院的首要診斷符合ICD10：子宮平滑肌瘤疾病編碼，如果患者同時(shí)合并住院期間無需處理的其它疾病時(shí)，可以納入臨床路徑進(jìn)行管理，臨床路徑的納入管理通過泉州市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核，患者及家屬均充分告知并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者入院的首要診斷不符合ICD10：子宮肌瘤疾病編碼；或者患者同時(shí)合并住院期間需要處理的其它疾病，如：重度貧血需大量輸血的；手術(shù)采用全身麻醉以外的其它麻醉方式的等。

退出路徑：在路徑實(shí)施過程中，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥如出現(xiàn)肺部感染等需加強(qiáng)抗感染治療予以退出路徑；出現(xiàn)大出血需大量輸血者予以退出路徑組；患者或家屬住院后因各種原因拒絕繼續(xù)住院或者拒絕手術(shù)者予以退出路徑組。

病例資料：分析2014年1月—2016年12月于我院婦科接受經(jīng)腹全子宮切除手術(shù)治療的子宮肌瘤患者，剔除中途退出的4例患者，實(shí)施路徑組74例，對照組73例。兩組患者在年齡、體質(zhì)量、肌瘤大小、血液中血紅蛋白數(shù)值等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（student's t檢驗(yàn)，P＞0.05），具有可比性（見表1）。

1.2 研究方法

臨床路徑實(shí)施方法：（1）通過開展多種形式的學(xué)習(xí)，使醫(yī)生和護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床路徑相關(guān)理論知識(shí)，并且通過反復(fù)模擬實(shí)驗(yàn)使得醫(yī)護(hù)人員熟練掌握臨床路徑治療模式和程序，確保臨床路徑工作的順利開展。（2）根據(jù)衛(wèi)生部子宮肌瘤的臨床路徑表單，結(jié)合我院子宮肌瘤患者的特點(diǎn)，制訂出適合我院患者的子宮肌瘤臨床路徑表單，其內(nèi)容涵蓋在院時(shí)間、相關(guān)的各項(xiàng)檢查項(xiàng)目、手術(shù)時(shí)間以及藥物使用規(guī)范，制定了患者的出院標(biāo)準(zhǔn)，臨床路徑表單規(guī)定了子宮肌瘤的標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天，并且對患者每日醫(yī)護(hù)工作內(nèi)容作了詳細(xì)的計(jì)劃。

對照組：遵循科室既往常規(guī)的子宮肌瘤診治流程，根據(jù)主治醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及觀點(diǎn)決定患者的在院時(shí)間、檢查項(xiàng)目、用藥種類及時(shí)限、手術(shù)日期。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

觀察兩組所有住院患者的在院時(shí)間、住院所花費(fèi)的總費(fèi)用、患者對醫(yī)護(hù)人員的滿意度、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等，對以上數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)后的并發(fā)癥主要包括術(shù)后陰道殘端感染及手術(shù)切口愈合不良，采用我院傳統(tǒng)的《患者對醫(yī)護(hù)人員滿意度調(diào)查表》進(jìn)行滿意度調(diào)查，該調(diào)查表滿分為100分，內(nèi)容涵蓋住院中的方方面面，包括：醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水準(zhǔn)，診療服務(wù)的及時(shí)性，以及科室醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷、暖心服務(wù)等方面，在患者出院前一天以問卷的形式進(jìn)行收集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析軟件選用SPSS 18.0，采用秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗(yàn)之Mann-Whitney U檢驗(yàn)對兩組患者在住院時(shí)間、住院總費(fèi)用和滿意度等指標(biāo)上的差異進(jìn)行比較，采用χ2檢驗(yàn)對兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面的差異進(jìn)行比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 對照組與路徑組患者一般資料對比（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較

兩組患者均痊愈出院，路徑組患者在院時(shí)間為（9.3±0.7）天，比對照組的（12.0±1.4）天少了2.7天。住院費(fèi)用方面，路徑組住院總費(fèi)用為（8 276.9±395.1）元，較對照組的（10 648.5±728.7）元亦有降低，見表2。

表2 對照組與路徑組患者住院天數(shù)和住院費(fèi)用的比較（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）

2.2 患者滿意度方面

路徑組滿意度為（94.3±4.5）分，對照組滿意度為（87.2±4.8）分，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=742.5，P＜0.001）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

路徑組術(shù)后并發(fā)癥7例（其中陰道殘端感染5例，手術(shù)切口愈合不良2例），發(fā)生率為9.5%，對照組術(shù)后并發(fā)癥6例（其中陰道殘端感染5例，手術(shù)切口愈合不良1例），發(fā)生率為8.2%，兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.07，P=0.791）。

2.4 兩組患者預(yù)后

本研究中納入研究的患者均痊愈，出院后7天醫(yī)護(hù)人員常規(guī)電話回訪，手術(shù)后3個(gè)月患者門診隨訪，所有患者預(yù)后良好。

3 討論

子宮肌瘤是婦產(chǎn)科的常見病、多發(fā)病，如何夠降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者家庭負(fù)擔(dān)，而又不影響醫(yī)療質(zhì)量，成為醫(yī)院管理者亟待解決的問題。本研究顯示，對子宮肌瘤接受手術(shù)患者實(shí)施臨床路徑管理是解決這一問題的良好方法，而且可以大大提高患者的滿意度。

臨床路徑最早稱“關(guān)鍵路徑法”，是醫(yī)師、護(hù)士以及其他專業(yè)人員組成多專業(yè)小組，對特定疾病診斷或手術(shù)制定的有順序和時(shí)間性的最適當(dāng)?shù)呐R床服務(wù)計(jì)劃，以減少延遲康復(fù)和浪費(fèi)資源，使患者獲得最佳服務(wù)品質(zhì)[1]。臨床上諸多實(shí)踐證明臨床路徑管理方式不僅可以縮短在院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用支出，同樣可以達(dá)到預(yù)期的治療效果[2-3]。評判臨床路徑實(shí)施的成效時(shí)，常用的指標(biāo)為在院時(shí)間、住院所花費(fèi)的費(fèi)用、治療療效指標(biāo)和患者對醫(yī)護(hù)人員的滿意度等。我國自2010年起針對部分病種下發(fā)了臨床路徑表單，首先在全國各大醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，并根據(jù)疾病指南及循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中不斷調(diào)整，以期達(dá)到最優(yōu)化的治療方案。我院依據(jù)臨床路徑表單實(shí)施后，子宮肌瘤患者的住院天數(shù)、住院總費(fèi)用減少[4]，患者滿意度上升，這與王瑩等[5]的研究結(jié)果相符合，而在治療效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見，在子宮肌瘤患者中推廣臨床路徑是確實(shí)可行的。

我國現(xiàn)有的醫(yī)療資源尚無法完全滿足社會(huì)需求。為了更好地利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，提高醫(yī)院效率，我們應(yīng)該在不影響醫(yī)療質(zhì)量情況下，盡可能地減少在院時(shí)間，增加病床使用率。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施臨床路徑管理的患者的在院時(shí)間縮短，由對照組的（12.0±1.4）天縮短至（9.3±0.7）天，這與蘭青，樂新等[6-7]研究結(jié)果相吻合。其原因有以下幾點(diǎn)：（1）實(shí)施臨床路徑管理后，相關(guān)科室高度配合，避免了輔助檢查預(yù)約時(shí)間過長的現(xiàn)象，使患者的輔助檢查項(xiàng)目得以盡快完善，為盡早手術(shù)提供了基礎(chǔ)[8]。（2）臨床路徑表單嚴(yán)格設(shè)置了住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，避免了多余的診療行為。（3）臨床路徑實(shí)施方案規(guī)定醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格按照制定的表單執(zhí)行，減少了人為因素的影響。

原衛(wèi)生部在2007年的衛(wèi)生工作要點(diǎn)中明確提出，要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，合理檢查、合理用藥、合理治療，醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療費(fèi)用將是政府監(jiān)管的重點(diǎn)。本研究表明，對子宮肌瘤接受手術(shù)患者實(shí)施臨床路徑管理后，患者住院費(fèi)用有減少，由對照組的（10 648.5±728.7）元減少至（8 276.9±395.1）元，黃俊杰等[9]研究與本研究結(jié)果符合，其原因包括：（1）檢查費(fèi)支出在住院費(fèi)用中所占的比例較大，臨床路徑表單制訂了合理的檢查，減少了醫(yī)務(wù)人員主觀隨意性[10]，去除了不必要的檢查[11]，故能減少住院花費(fèi)。（2）藥品費(fèi)用也是住院費(fèi)用主要的組成部分，臨床路徑表單制訂了明確的給藥方案，避免了不合理用藥，降低了住院費(fèi)用。（3）臨床路徑表單規(guī)定了患者的標(biāo)準(zhǔn)住院日，標(biāo)準(zhǔn)的診療流程，使患者獲得了及時(shí)的診治，平均在院時(shí)間減少，住院所花費(fèi)的費(fèi)用也隨之降低[12]。

如今，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張、傷醫(yī)案頻發(fā)，如何才能有效的緩解醫(yī)患矛盾、改善醫(yī)患關(guān)系成為醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問題。本研究顯示，臨床路徑的實(shí)施使患者滿意度由對照組的（87.2%±4.8）%提升至（94.3%±4.5）%，提升了患者對醫(yī)護(hù)人員的滿意度，是緩解醫(yī)患矛盾、減少醫(yī)療糾紛的好辦法，這與范冬冬等[13]的研究結(jié)果相符合，其原因如下：（1）常規(guī)的診療模式醫(yī)患關(guān)系中患者處于被動(dòng)接受的位置，對相關(guān)的診療不熟悉，只能接受，而臨床路徑通過認(rèn)真詳細(xì)的介紹使患者化被動(dòng)為主動(dòng)，經(jīng)治醫(yī)師入院時(shí)向患者或家屬告知了子宮肌瘤的診治流程及需要配合的內(nèi)容，使患者或家屬對治療過程有了充分的了解，減少了患者的顧慮，充分配合診療，而醫(yī)生在診療過程中也會(huì)根據(jù)路徑表單規(guī)范醫(yī)療行為，有效地緩解了醫(yī)患矛盾。（2）通過最優(yōu)化和規(guī)范的診療過程，最大程度上避免了過度檢查、不合理用藥，患者的在院時(shí)間及住院所發(fā)生的費(fèi)用均有下降，從而提升了患者的滿意度，減少了醫(yī)患糾紛。（3）研究顯示，臨床路徑組與對照組相比，治療效果相同，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無增加，而在院時(shí)間和住院所發(fā)生的費(fèi)用均有下降，增加了患者的滿意度。

綜上所述，我院在子宮肌瘤手術(shù)患者中臨床路徑實(shí)施結(jié)果顯示其可以縮短在院天數(shù)，減少醫(yī)療花費(fèi)，規(guī)范診療，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高患者對醫(yī)護(hù)人員的滿意度，緩解醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)療糾紛，證明其具有良好的可行性，不止局限于子宮肌瘤的患者中，應(yīng)將其推廣到其它病種的患者中，并不斷完善，當(dāng)然，在實(shí)施臨床路徑過程中仍存在不少問題，作為臨床路徑執(zhí)行的主體，各醫(yī)療單位應(yīng)定期開展臨床路徑知識(shí)的培訓(xùn)，讓醫(yī)護(hù)人員真切體會(huì)到其所帶來的好處，消除醫(yī)護(hù)人員的消極態(tài)度，將臨床路徑推廣到更多的患者當(dāng)中去。