葉定明 蔡英祥

支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，嗜酸性粒細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等在炎性反應(yīng)發(fā)生及發(fā)展中均有重要的參與作用[1-2]。哮喘嚴重影響兒童的身心健康，合理防止支氣管哮喘發(fā)作具有重要的臨床價值?，F(xiàn)階段，我國主要是根據(jù)《兒童支氣管哮喘診斷和防治指南》（簡稱“指南”，2016年修訂版）對兒童哮喘進行防治和管理，以患兒哮喘病情分級制定針對性的治療方案，但病情分級是根據(jù)患兒氣道高反應(yīng)性的嚴重程度進行劃分的，并非患兒慢性氣道炎癥的嚴重程度，所以在哮喘患兒治療中缺乏氣道炎癥判定標準。近幾年，呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide）作為一種“炎癥尺度”已經(jīng)成為了世界關(guān)注焦點，不僅能夠準確反映患者炎癥程度，同時還具備操作簡易、無創(chuàng)、可重復(fù)操作等多項優(yōu)勢[3-4]?，F(xiàn)主要分析了FeNO在哮喘患兒治療中的作用，分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：（1）年齡均在3～14歲；（2）患兒均可見咳嗽癥狀，家屬陪同來院就診，無喘息癥狀，病程＞4周；（3）接受X線片檢查，結(jié)果無異?，F(xiàn)象；（4）近2周內(nèi)未接受可能影響FeNO值的藥物治療，常見的如糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、抗組胺藥等；（5）患兒及其家屬依從性良好，能夠配合完成本次研究。

排除標準：（1）近2周內(nèi)接受過全身或局部糖皮質(zhì)激素治療，或使用過上述影響FeNO檢查值的相關(guān)藥物；（2）近1個月內(nèi)有急性上、下呼吸道感染現(xiàn)象，可見卡他癥狀、血象高、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)；（3）不能配合完成肺功能檢測及FeNO測定者；（4）有支氣管肺發(fā)育不良史者及合并有肺結(jié)核、肺部腫瘤者；（5）不愿參與本次研究或不能配合完成此次研究者。

按照中華醫(yī)學(xué)會于2016年制定的《兒童支氣管哮喘診斷和防治指南》中的相關(guān)標準，選取2015年1月—2017年1月在我院兒科門診及病房確診的哮喘患兒64例為研究對象，將其隨機分成FeNO檢測組、對照組各32例。FeNO檢測組男17例，女15例，年齡4～11歲，平均（7.86±2.91）歲；對照組男16例，女16例，年齡5～12歲，平均（7.87±2.48）歲。并選取同時期來我院就診的肺呼吸道患兒30例作為非哮喘組，男14例，女16例，年齡5～12歲，平均（7.85±3.74）歲；非哮喘組患兒中需要將合并有蕁麻疹、過敏性鼻炎、家族過敏史、近1個月內(nèi)有急性呼吸道感染病史及其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病者排除；本次研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患兒及其家屬均自愿簽署知情同意書。三組研究對象一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

1.2.1 FeNO測定 選擇尚沃醫(yī)療電子SV－02型分析儀對NO含量進行測定，檢查前2 h患兒禁食香腸、菠菜、萵苣等富含氮的食物，用時也不能飲用含有咖啡因的飲品。并且在測定前要求患兒保持安靜，告知患兒及其家屬氣體標本收集的方法，即當呼出氣阻力達到1.18～1.47 kPa時關(guān)閉軟腭，獲取50 mL/s的恒定流速呼出氣體，至NO水平穩(wěn)定后停止，呼氣時要求至少持續(xù)2 s，重復(fù)進行3次，每次測定間隔時間需要在30 s以上，允許數(shù)值變化＜5%，3次結(jié)果的平均值為本次測定的結(jié)果。

1.2.2 研究方案設(shè)計 FeNO測定組和非哮喘組均依臨床癥狀給予相應(yīng)治療。FeNO檢測組以ATS指南中FeNO檢測值（兒童呼出氣一氧化氮檢測值低于20 ppb預(yù)示著無嗜酸性炎癥或激素應(yīng)答）為指導(dǎo)，入院時檢測FeNO，經(jīng)治療癥狀改善后復(fù)查，如檢測值下降達標準即予停藥；如仍高于20 ppb，則繼續(xù)采用霧化吸入用布地奈德混懸液（1 mg/（次·天），生產(chǎn)廠家：AstraZeneca Pty Ltd，批準文號：H20140475，規(guī)格：2 mL∶1 mg）治療1周后復(fù)查，下降達標準后停藥。治療前后所測定FeNO含量均與非哮喘組對比。對照組按《指南》給予個體化治療。記錄患兒家屬聯(lián)系方式，定期隨訪3個月，比較兩組患兒哮喘發(fā)作的情況。

1.3 觀察指標及評定方法

觀察 FeNO測定和非哮喘組患兒治療前后FeNO值和控制率。

控制率的評價標準分為：良好控制：臨床癥狀全部消失，肺功能恢復(fù)正常，半年內(nèi)無復(fù)發(fā)；部分控制：臨床癥狀和肺功能改善，半年內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)降低；未控制：臨床癥狀和肺功能沒有改善或加重，復(fù)發(fā)現(xiàn)象明顯。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 FeNO測定組和非哮喘組患兒治療前后FeNO值比較

治療前FeNO檢測組患兒FeNO值高于非哮喘組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后FeNO值低于治療前，但仍高于非哮喘組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 FeNO檢測組與非哮喘組患兒FeNO水平分析（ppb， ±s）

表1 FeNO檢測組與非哮喘組患兒FeNO水平分析（ppb， ±s）

FeNO 檢測組 32 48．9±8．1 23．4±5．9 14．395 0．000非哮喘組 30 9．5±4．3 9．5±4．3 - -t值 + 23．688 10．542 - -P值 + 0．000 0．000 - -

2.2 兩組臨床效果對比

隨訪期間，F(xiàn)eNO檢測組32名患兒中哮喘發(fā)作良好控制22例，占68.75%，部分控制7例，占21.88%，未控制3例，占9.38%，對照組32名患兒中哮喘發(fā)作良好控制24例，占75.00%，部分控制6例，占18.75%，未控制2例，占6.25%，兩組患兒療效相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

3 討論

支氣管哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，臨床主要表現(xiàn)為喘息、氣促、胸悶和咳嗽，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，伴有廣泛多變的可逆性呼氣氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。具有容易反復(fù)發(fā)作是其臨床特點，需要長時間用藥和隨訪，給患兒的生活質(zhì)量帶來重大影響，也給患兒家屬帶來嚴重的經(jīng)濟負擔[5]?！吨改稀芬?guī)范了以吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）為優(yōu)選方案的控制治療劑量調(diào)整、療程，以及停藥原則。但也反復(fù)指出，應(yīng)該關(guān)注ICS的使用對于兒童身高的影響。因此，如何能夠盡早停藥或者采用短期治療，對哮喘患兒來說尤為重要。

表2 FeNO檢測組與對照組患兒哮喘發(fā)作情況分析

一氧化氮合酶（NOS）與底物L-精氨酸相互作用可形成一氧化氮，其中NOS有3種或以上不同的同工酶，如神經(jīng)性NOS（nNOS）、內(nèi)皮細胞NOS（eNOS）、誘導(dǎo)型NOS（iNOS）。iNOS主要分布于氣管上皮、肺內(nèi)皮及肺泡巨噬細胞中[6]，在正常生理狀態(tài)下不表達，若氣道內(nèi)的炎性細胞或炎性因子刺激時，iNOS表達可出現(xiàn)增多現(xiàn)象[7]；另外，嗜酸性粒細胞在哮喘慢性氣道炎癥發(fā)生及發(fā)展中的參與作用十分重要，且多項研究結(jié)果表明，F(xiàn)eNO水平與支氣管誘導(dǎo)痰和支氣管肺泡灌洗液中的嗜酸性粒細胞計數(shù)和支氣管黏膜嗜酸細胞活性相關(guān)[8-9]?？梢?，F(xiàn)eNO濃度可以間接反應(yīng)哮喘患兒氣道炎癥水平。本研究發(fā)現(xiàn)FENO濃度在哮喘發(fā)作期患兒中較高，在緩解期相對較低，且在健康兒童中最低，這與目前國內(nèi)相關(guān)報道[10-11]的結(jié)果相似。

與肺功能指標不同，肺功能指標具有可逆性氣流受限特征，患者不論處于急性發(fā)作期、持續(xù)性還是緩解期，哮喘患兒的氣道炎癥一直存在，只是水平高低不同，所以肺功能指標缺乏特異性。本研究利用FeNO“炎癥尺度”的功能，在哮喘患兒FeNO降至標準范圍后即予停藥，結(jié)果表明其療效與按《指南》進行中長期治療的療效相當，提示利用FeNO指導(dǎo)哮喘治療，有利于盡早停藥，避免長期使用ICS，減少了不良反應(yīng)和對患兒生活質(zhì)量的影響，也減輕了家屬的經(jīng)濟負擔[12]。本研究表明FeNO水平在兒童哮喘的治療方面具有重要作用，但鑒于本研究的樣本量比較小，病程觀察時間亦比較短，而哮喘作為一種異質(zhì)性疾病，有眾多的因素參與其中，病理生理復(fù)雜，因此在臨床上僅依靠FeNO這一指標去評價哮喘的控制或指導(dǎo)治療是遠遠不夠的，這有待于進一步大樣本多中心研究。

綜上所述，利用FeNO指導(dǎo)哮喘治療，有利于盡早停藥，避免長期使用吸入性糖皮質(zhì)激素，減少藥物不良反應(yīng)和對患兒生活質(zhì)量的影響，也減輕家屬的經(jīng)濟負擔。