單記春，邵銀初*，岳冰，李浩，雙峰，鄒鴻星

(1.解放軍第94醫(yī)院骨科，江西 南昌 330000；2.上海交通大學(xué)附屬仁濟醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，上海 200001)

隨著髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的廣泛開展，假體周圍骨折作為常見的并發(fā)癥也呈上升趨勢，成為關(guān)節(jié)外科臨床研究熱點，其中以術(shù)后股骨假體周圍骨折多見[1]，而術(shù)中假體周圍骨折尤其是髖臼假體周圍骨折則較少見諸報道，術(shù)中假體周圍骨折具有較大的隱蔽性及不可預(yù)見性，與術(shù)者的臨床經(jīng)驗、手術(shù)技術(shù)以及患者骨骼質(zhì)量有一定的相關(guān)性，易對手術(shù)構(gòu)成極大的困擾，嚴重影響假體遠期穩(wěn)定性及髖關(guān)節(jié)功能。本文對本院自2010年9月至2016年10月發(fā)生術(shù)中假體周圍骨折的46例初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例髖關(guān)節(jié)置換中，全髖置換38例，半髖置換8例；男29例，女17例；平均74.6歲；左側(cè)30例，右側(cè)16例。股骨頭壞死34例，股骨頸骨折9例，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良3例。術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)骨折43例，其中一期行假體置入同時固定骨折41例，另外2例因準備不足二期手術(shù)，3例術(shù)后攝片發(fā)現(xiàn)。本組病例9例髖臼假體周圍骨折，37例股骨假體周圍骨折，其中股骨假體周圍骨折Mallory I型17例，Mallory Ⅱ型20例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)分兩組，9例采用仰臥位前方直接入路(direct anterior approach，DAA)，37例則采用側(cè)臥位，取后外側(cè)入路。DAA組取髂前上棘遠后各兩橫指向腓骨小頭方向做切口，于闊筋膜張肌前緣鈍性分離，縫匠肌拉向前側(cè)，闊筋膜張肌拉向后側(cè)，注意仔細分離旋股外側(cè)動脈升支并結(jié)扎，3例髖臼內(nèi)陷，術(shù)中脫位致髖臼邊緣出現(xiàn)骨折，不影響假體穩(wěn)定性，未行特殊處理，6例因經(jīng)驗不足及病例選擇欠合適，股骨近端抬起不足，置入股骨假體柄過程中出現(xiàn)假體周圍骨折，2例Mallory I型采用鋼絲兩道捆扎，4例Mallory Ⅱ型依據(jù)假體穩(wěn)定性，穩(wěn)定性良好采用單純線纜環(huán)扎3例，1例因假體穩(wěn)定性欠佳，二期選用長柄假體+鈦纜捆扎。后外側(cè)組，取側(cè)臥位，于大轉(zhuǎn)子中后三分之一處以大轉(zhuǎn)子為中心，作弧形切口，依次切開皮膚皮下及闊筋膜，半髖置換可保留梨狀肌，部分股骨頸骨折可保留關(guān)節(jié)囊并予以縫合，可以減少術(shù)后脫位率，其中6例髖臼骨折，髖臼后壁骨折4例，臼底內(nèi)陷2例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)5例，術(shù)后攝片發(fā)現(xiàn)1例臼杯移位、后壁骨折，二期骨水泥杯翻修+打壓植骨。股骨假體周圍骨折31例，Mallory I型15例，14例術(shù)中發(fā)現(xiàn)均一期行線纜捆扎固定，1例術(shù)后攝片發(fā)現(xiàn)，僅延遲負重，未行二次手術(shù)；Mallory Ⅱ型16例，14例穩(wěn)定性良好者一期行鋼纜捆扎固定，1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)，二期行長柄假體+線纜鈦板固定，1例術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)股骨假體周圍骨折，未備長柄假體，二期予以翻修。

1.3 圍手術(shù)期處理及隨訪評估 術(shù)后予以常規(guī)廣譜抗生素預(yù)防感染、抗凝、抗骨質(zhì)疏松等治療，6周內(nèi)禁止下地負重行走，6周后依據(jù)X線結(jié)果及骨骼質(zhì)量酌情考慮扶拐部分負重行走，3個月后骨折愈合棄拐行走。隨訪統(tǒng)一采用電話預(yù)約骨科門診隨診形式，采用Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能、X線片觀察骨折愈合情況，并根據(jù)Engh等的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后評分標準[2]，評價假體穩(wěn)定情況。

2 結(jié) 果

所有病例均獲得隨訪，隨訪時間平均2.9年(10個月～5年)，隨訪時進行Harris評分，平均90.94分(65～94分)，優(yōu)35例，良9例，差2例，優(yōu)良率95.65%。X線片檢查示假體骨折均愈合，愈合時間3～12個月，平均愈合時間7.3個月，其中1例術(shù)中臼底骨折，術(shù)后2年隨訪時臼杯松動，向內(nèi)側(cè)移位突破Kohler線，1例術(shù)中股骨假體周圍骨折6個月隨訪時骨折愈合，隨后4個月在家不慎摔倒，股骨假體周圍再次出現(xiàn)Vancouver C型骨折，末次隨訪時，均未發(fā)現(xiàn)鋼纜松動、斷裂、移位，末次隨訪X線片評分平均17.56分，除1例髖臼假體松動，余假體穩(wěn)定性良好。

典型病例一為76歲女性患者，摔傷左髖疼痛畸形活動受限，予以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中髖臼后壁骨折，予以兩塊重建鋼板固定后壁，然后采用骨水泥聚乙烯杯置入，術(shù)后半年復(fù)查，骨折愈合，假體位置良好(見圖1～3)。

典型病例二為86歲女性患者，摔傷致左髖疼痛活動受限，患者既往有糖尿病、冠心病，基礎(chǔ)條件較差，予以神經(jīng)阻滯麻醉下半髖置換，術(shù)中股骨距保留約1.5 cm，在打入股骨柄過程中，股骨距劈裂，予以取出假體，鋼絲環(huán)扎股骨距，擰緊后再打入股骨假體，術(shù)后3個月復(fù)查，骨折愈合良好，假體無移位、內(nèi)翻(見圖4～6)。

圖1 術(shù)前X線片示左股骨頸骨折 圖2 行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖臼后壁骨折予以鋼板內(nèi)固定 圖3 術(shù)后半年骨折愈合，假體位置良好

圖4 術(shù)前X線片示左股骨頸骨折 圖5 行半髖置換術(shù)，鋼絲環(huán)扎股骨矩 圖6 術(shù)后3個月骨折愈合良好，假體無移位

3 討 論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的假體周圍骨折具有較大的隱蔽性及不可預(yù)見性，能否提早預(yù)知其風(fēng)險性、及時術(shù)中發(fā)現(xiàn)并作出合理的處理，直接關(guān)系到假體近遠期的穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)功能，術(shù)中假體周圍骨折有別于術(shù)后假體周圍骨折，目前文獻報道較多的是術(shù)后假體周圍骨折，其主要與外傷和假體松動有關(guān)，而術(shù)中假體周圍骨折則主要與患者骨骼質(zhì)量、假體選擇及醫(yī)師手術(shù)操作技巧有關(guān)，其中術(shù)中股骨假體周圍骨折又比術(shù)中髖臼骨折的文獻報道多，可能和術(shù)中髖臼骨折的發(fā)現(xiàn)存在困難有關(guān)[3]。Moroni等[4]調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者性別為女性、高齡、肥胖、骨質(zhì)疏松、非骨水泥固定型假體柄等均是危險因素，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的受眾主要集中在高齡人群，術(shù)前評估患者骨密度，依據(jù)股骨髓腔類型選擇合適假體，可以大大減少骨折風(fēng)險，股骨假體柄的直徑過大，股骨皮質(zhì)厚度與股骨髓腔直徑比例過低是目前導(dǎo)致術(shù)中股骨假體周圍骨折的兩個最高風(fēng)險因素[5]。高齡患者往往會因為股骨骨皮質(zhì)吸收變薄，選擇生物柄時為了追求良好的壓配以達到初始穩(wěn)定，會選擇較大的假體，在置入股骨假體過程中易出現(xiàn)骨折，且難以達到良好的初始穩(wěn)定效果，此時可考慮選擇骨水泥柄。老年人髖臼選擇生物臼，壓配尺寸不宜過大，一般選用比髖臼骨床開口直徑大2 mm的髖臼假體進行壓配以達到良好的初始穩(wěn)定，超過2 mm將增加髖臼骨折的風(fēng)險，Callaghan等[6]發(fā)現(xiàn)髖臼假體直徑超過最后一把髖臼銼直徑4 mm時，髖臼骨折發(fā)生率50%，而壓配2 mm以內(nèi)時骨折概率則降至12%。此外顯露髖臼時髖臼拉鉤用力過猛、磨銼髖臼時施壓過大也常常導(dǎo)致髖臼骨折。Della Valle等[7]認為對于穩(wěn)定的骨折，可以保留原假體，采用螺釘內(nèi)固定加強，若髖臼不穩(wěn)定，甚至出現(xiàn)骨缺損，此時可考慮自體股骨頭植骨，大號髖臼杯置入，多枚螺釘加強。另外一些學(xué)者建議對于髖臼前后柱出現(xiàn)骨折，骨盆出現(xiàn)不連續(xù)時，應(yīng)該采用重建鋼板重建髖臼穩(wěn)定性[8]。本文1例術(shù)中髖臼后壁骨折，予以重建鋼板固定后置入骨水泥杯，另外磨銼髖臼時未控制好髖臼銼的方向，過度靠前或靠后磨銼會導(dǎo)致前后柱變薄或斷裂，而且磨銼時加壓力度過大又選擇小號銼，髖臼內(nèi)壁極易穿孔，打壓臼杯后將很容易內(nèi)陷，本組1例臼底內(nèi)陷骨折，將截下的股骨頭制備成顆粒骨填入臼底，壓結(jié)實，然后選擇同號假體采用線對線壓配，擰入2枚螺釘輔助固定增強初始穩(wěn)定性，延遲下地負重行走。本文3例髖臼內(nèi)陷的病例由于股骨頭脫位困難，脫位過程中造成髖臼緣骨折，預(yù)防這種情況的辦法有兩個，其一就是通過大粗隆截骨，擴大顯露，清理周圍骨贅，無張力下脫位后再截股骨頸，大粗隆予以張力帶固定，其二就是先鋸斷股骨頸，然后取出股骨頭，股骨頭取出困難可以直接打磨變薄后再取出。

術(shù)前的風(fēng)險評估也很重要，對于骨折風(fēng)險高的患者，制定詳細周備的手術(shù)策略及預(yù)案是很有必要的，髖臼側(cè)要準備髖臼骨折固定鋼板、骨水泥杯、鈦網(wǎng)甚至加強杯，這種加強杯采用骨水泥固定于聚乙烯杯外，被稱為臼杯-加強杯重建技術(shù)，股骨側(cè)要準備骨水泥柄、加長柄、鈦纜或鋼絲、線纜鈦板等，對于股骨髓腔畸形、狹窄的尚需準備短柄或細柄，選擇DAA入路的患者體型宜偏瘦，否則股骨近端抬起困難，股骨假體難以順著股骨髓腔打入，極易造成股骨假體尖端穿出股骨，對于這種情況選擇短柄假體也是個不錯的選擇，在脫位髖關(guān)節(jié)之前做好足夠的軟組織松解，脫位或復(fù)位髖關(guān)節(jié)過程中，忌用暴力，減少扭轉(zhuǎn)力，動作輕柔，復(fù)位困難切勿強行復(fù)位，仔細尋找原因，調(diào)整周圍軟組織松緊、股骨偏心距及股骨打入深度等，必要時大粗隆截骨，在通髓腔時要順著股骨軸線插入髓腔銼或假體，臨床上部分病例股骨髓腔遠端細窄、近端寬，在打入假體過程中，若僅以近端可視部分作為參考，可能會過度加大假體型號，遠端髓腔擴大不夠，強行打入會導(dǎo)致股骨骨折，這種情況需術(shù)前仔細閱片研究，一方面選擇合適的假體，同時遠端可適當(dāng)加大擴髓，在壓配生物柄的過程中，往往股骨距部位會出現(xiàn)開裂，可以預(yù)先捆扎鋼絲預(yù)防。術(shù)中假體周圍骨折有些很容易漏診，從而導(dǎo)致處理不及時，給臨床治療帶來極大地被動性，當(dāng)感覺阻力突然改變、術(shù)中異常滲血、股骨出現(xiàn)異常活動時要仔細尋找原因，臨床評估結(jié)合影像學(xué)檢查顯得尤為必要。

術(shù)后假體周圍骨折常用Vancouver分型，主要根據(jù)骨折部位、假體穩(wěn)定性及有無骨缺損等進行分類，由于術(shù)后股骨假體周圍骨折75%是源于假體松動、周圍骨質(zhì)吸收而出現(xiàn)的類似病理性骨折的特征[9]，與術(shù)中股骨假體周圍骨折迥然有別。術(shù)中假體周圍骨折一般不涉及骨量的丟失，常用Mallory分型，其是主要根據(jù)骨折在股骨干的部位進行的股骨骨折的分類系統(tǒng)，對術(shù)中假體周圍骨折的治療指導(dǎo)意義較大，Ⅰ型骨折容易發(fā)現(xiàn)并采取有效固定。本組Mallory I型一律采用鋼絲或鈦纜環(huán)扎。Mallory Ⅱ型骨折多由Ⅰ型發(fā)展而來，有時難以及時發(fā)現(xiàn)，對于打入假體時聲音的變化及阻力的突然改變要提高警惕，往往提示發(fā)生了骨折，對于部分Mallory Ⅱ型不累及假體穩(wěn)定性主要采用鈦纜捆扎，假體穩(wěn)定性較差的，更換股骨加長柄行遠端固定，并附加帶線纜弧度鋼板固定骨折，股骨假體周圍骨折涉及骨折愈合和假體穩(wěn)定性兩個問題，兩者相輔相成，骨折愈合不良必然影響假體遠期穩(wěn)定性，而假體固定不牢，也會給骨折端帶來不良應(yīng)力，所以其治療需要達到骨折端及假體的雙重穩(wěn)定。同時加長柄股骨假體能夠為骨折提供一定的髓內(nèi)穩(wěn)定性，若選擇加長柄，柄遠端需超過骨折端2倍股骨髓腔直徑，一些老年人的前弓弧比較明顯，直形的長柄有穿出股骨皮質(zhì)的風(fēng)險[10]，選擇軟鉆擴髓及解剖柄可有效降低此類骨折風(fēng)險。假體周圍骨折的固定方式主要有鋼板螺釘、記憶合金、鈦捆綁帶等[11]，其中環(huán)抱器與股骨近端的解剖匹配度不佳，而且其對股骨骨折端骨膜血運破壞較大，不利于骨折愈合，現(xiàn)已較少使用；Mallory Ⅰ型等僅為小轉(zhuǎn)子及股骨矩部位的劈裂，單純采用鋼絲或鈦纜捆扎，能滿足骨折愈合及假體初始穩(wěn)定局部生物力學(xué)要求；Mallory Ⅱ型有些會影響假體穩(wěn)定性，需更換長柄，此時單純鈦纜捆扎無法抵抗局部剪切力，選擇弧形線纜鋼板能夠很好匹配股骨近端解剖形態(tài)，而且過多的環(huán)扎會影響股骨的血供，聯(lián)合鋼板應(yīng)用，可以增加股骨受力面積[12]。同時對于髓腔內(nèi)假體占位無法擰入雙皮質(zhì)螺釘，鋼板近端線孔允許通過鈦纜捆扎，鋼板的鎖定孔可以擰入單皮質(zhì)螺釘，而且鋼板成角穩(wěn)定，對骨折端局部骨膜血運干擾小，對于骨折區(qū)域較長的，還可實現(xiàn)LISS固定，起到內(nèi)固定支架作用，鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜捆綁在諸多內(nèi)固定方式中牢固性最強[13]。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中假體周圍骨折預(yù)防很重要，詳細周密的術(shù)前計劃，對于高齡、絕經(jīng)、骨質(zhì)疏松、肥胖、髖臼內(nèi)陷、股骨髓腔狹窄等風(fēng)險因素要有充分認識，做好骨折風(fēng)險預(yù)案，選擇合適的假體、準備骨折固定裝置、恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路、充分的軟組織松解等，術(shù)中直視下或借助C型臂透視徹底排查骨折，可減少遺漏的風(fēng)險，其治療需結(jié)合骨折部位及假體穩(wěn)定性來選擇合適的方案，作到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。