韋財(cái)，廖海浪，楊文彬，韋慶

(來賓市人民醫(yī)院創(chuàng)傷手足外科，廣西 來賓 546100)

肱骨近端骨折以老年患者較為常見，多由低能量損傷所致。臨床上治療方法較多，但因并發(fā)癥發(fā)生率高、手術(shù)固定成功率低等原因，探討肱骨近端骨折最有效的治療方案成為骨科醫(yī)師關(guān)注熱點(diǎn)。本研究中通過2014年8月至2017年3月期間我院接收的132例肱骨近端骨折患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討在肱骨近端骨折治療中應(yīng)用定時(shí)定角度外固定療法的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2017年3月我院接收的132例肱骨近端骨折患者，Neer分型為亞型，患者致傷原因包括跌傷、交通事故傷、墜落傷或其他。排除嚴(yán)重心、肝、肺、腎等疾病；長期使用肝素、利尿劑、糖皮質(zhì)激素等影響骨代謝藥物；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；伴有顱腦疾病或顱腦損傷等；存在精神障礙或因癌變?cè)斐晒钦鄣幕颊摺；颊呔橥猓⒔?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按雙盲試驗(yàn)原則分為對(duì)照組(n=66，予以切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患肢處于自動(dòng)體位)與觀察組(n=66，予以切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后行定時(shí)定角度外固定療法)。觀察組中，男36例，女30例；年齡60～82歲，平均(72.5±3.2)歲，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(23.46±3.52)kg/m2，受傷時(shí)間(5.66±1.02)h；對(duì)照組中，男37例，女29例；年齡61～83歲，平均(72.6±2.9)歲，BMI(23.48±2.58)kg/m2，受傷時(shí)間(5.62±1.05)h。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均予以切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)：行全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，肩關(guān)節(jié)前方三角肌胸大肌肌間隙為切口位置，長約8cm，將三角肌纖維沿頭靜脈外側(cè)0.5 cm處縱形分開，顯露肱骨上段前外側(cè)及肩關(guān)節(jié)，對(duì)肩袖及關(guān)節(jié)囊的血液循環(huán)進(jìn)行保護(hù)。對(duì)骨折塊進(jìn)行撬撥復(fù)位，并用克氏針臨時(shí)固定后，將合適的鋼板置于距結(jié)節(jié)間溝后方1 cm、肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5 cm處(鋼板上端不超過大結(jié)節(jié))，先用1枚皮質(zhì)骨螺釘對(duì)肱骨干進(jìn)行固定，肱骨頭用鎖定螺釘固定，之后將肱骨上端以鎖定螺釘固定。C型臂投射下觀察螺釘固定及骨折復(fù)位情況，確保螺釘未穿過肱骨頭。存在肩袖撕裂者，通過鋼板近端縫合孔用可吸收縫線將損傷的肩袖進(jìn)行縫合修補(bǔ)。放置負(fù)壓引流管，將切口關(guān)閉。術(shù)后觀察組用肩關(guān)節(jié)功能支架外固定患肩，每日上午10時(shí)左右對(duì)功能支架進(jìn)行調(diào)節(jié)，將患肢固定于前屈30°位，外展90°位，于當(dāng)日晚10時(shí)左右將功能支架去除，使患肢處于自動(dòng)體位，讓患肢在自動(dòng)體位及外展90°，前屈30°位交替固定3周。對(duì)照組在術(shù)后將患肢處于自動(dòng)體位。

1.3 觀察指標(biāo) 于術(shù)后3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，行肩關(guān)節(jié)X線檢查，對(duì)骨折愈合情況進(jìn)行觀察，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[1-2]：優(yōu)：骨折對(duì)線、對(duì)位良好，大小結(jié)節(jié)未移位，肱骨頭無旋轉(zhuǎn)與傾斜；良：成角及肱骨頭旋轉(zhuǎn)傾斜<5°，骨折及大小結(jié)節(jié)移位<5 mm；可：成角及肱骨頭旋轉(zhuǎn)傾斜<10°，骨折及大小結(jié)節(jié)移位不大于10 mm；差：成角及肱骨頭旋轉(zhuǎn)傾斜>15°，骨折及大小結(jié)節(jié)移位>10 mm。應(yīng)用美國肩與肘協(xié)會(huì)評(píng)分(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分[3]，采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[4]對(duì)關(guān)節(jié)疼痛情況進(jìn)行評(píng)分。觀察術(shù)后6個(gè)月時(shí)的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括后伸、外展及前屈時(shí)的活動(dòng)范圍。觀察兩組骨折愈合時(shí)間及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 療效對(duì)比 相比于對(duì)照組，觀察組治療優(yōu)良率明顯要高(P<0.05，見表1)。

表1 兩組療效對(duì)比

2.2 VAS及ASES評(píng)分對(duì)比 治療前，兩組VAS及ASES評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，觀察組VAS及ASES評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組VAS及ASES評(píng)分對(duì)比分)

2.3 關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比 治療前，兩組患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，觀察組患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著改善，且明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，見表3)。

表3 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

2.4 相關(guān)時(shí)間指標(biāo)對(duì)比 觀察組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組均明顯要短(P<0.05，見表4)。

表4 兩組相關(guān)時(shí)間指標(biāo)對(duì)比(周)

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 相比于對(duì)照組，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯要低(P<0.05，見表5)。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

典型病例為67歲女性患者，因“跌傷致右肩腫痛、功能障礙1 d”入院，入院診斷：右肱骨近端骨折(Neer Ⅲ型)，行切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后應(yīng)用肩關(guān)節(jié)功能支架定時(shí)定角度外固定，術(shù)后13周肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)(見圖1～4)。

3 討 論

肱骨近端骨折在臨床上較為常見，多為穩(wěn)定及無移位的骨折，臨床采取保守治療的療效尚可，但保守治療的治療時(shí)間長，且最終肩和肘關(guān)節(jié)存在僵硬的可能，對(duì)于皮膚狀況差及肥胖患者，采取保守治療失敗率高，而對(duì)于移位、不穩(wěn)定的骨折，臨床以手術(shù)治療為主[4-5]。目前，手術(shù)治療的方法包括肱骨近端解剖鋼板固定、人工肩關(guān)節(jié)假體置換等。本研究采用的肱骨近端解剖鋼板，其形狀設(shè)計(jì)與肱骨近端解剖形狀相符，能更好地貼服肱骨近端，且具有良好的把持力，能提高內(nèi)固定成功率，此外，鎖定鋼板起支架作用，可避免緊貼骨質(zhì)，使軟組織與骨膜的剝離減少，有利于保護(hù)血運(yùn)，且內(nèi)固定較穩(wěn)定，為后期功能鍛煉提供基礎(chǔ)，減少關(guān)節(jié)僵硬。老年患者肩關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉韌帶松弛，骨折后局部出血充盈關(guān)節(jié)腔，使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差，導(dǎo)致肱骨頭向下移位。術(shù)后早期患肢局部制動(dòng)，對(duì)炎性滲出的減少及血腫的吸收均有利，有利于骨折端愈合，對(duì)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能有重要意義[6]。

圖1 術(shù)前X線片示右肱骨外科頸骨折 圖2 術(shù)后X線片示骨折對(duì)位對(duì)線好、鋼板螺釘位置良好

圖3 術(shù)后用肩關(guān)節(jié)功能支架外固定患肩 圖4 去除外固定支架自由體位照

肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后，將患肩處于外展位，關(guān)節(jié)囊下壁處于展開狀態(tài)，產(chǎn)生的張力能對(duì)抗關(guān)節(jié)囊下壁攣縮，使關(guān)節(jié)囊下壁瘢痕組織發(fā)生彈性形變，一定時(shí)間內(nèi)可發(fā)生塑性形變，并且在關(guān)節(jié)囊下壁形成“修復(fù)模板”，使其上增生的瘢痕組織處于最長狀態(tài)，在肩關(guān)節(jié)外展、上舉時(shí)產(chǎn)生最小的阻力。肩關(guān)節(jié)外展時(shí)關(guān)節(jié)囊上壁處于褶皺狀態(tài)，在一定的時(shí)間內(nèi)可使關(guān)節(jié)囊上壁及瘢痕組織發(fā)生攣縮[7-9]。若將肩關(guān)節(jié)長時(shí)間處于外展?fàn)顟B(tài)，攣縮的關(guān)節(jié)囊上壁和瘢痕組織為穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，產(chǎn)生較大張力阻礙關(guān)節(jié)內(nèi)收。肩關(guān)節(jié)外展時(shí)三角肌松弛，胸大肌緊張，緩解三角肌對(duì)遠(yuǎn)端的牽拉，同時(shí)抵抗胸大肌對(duì)肱骨的牽拉，減輕骨折端移位，防止復(fù)位丟失，并容易糾正旋轉(zhuǎn)或成角畸形，保證骨折愈合。本研究中介紹的方法是上午10時(shí)將患肢處于肩關(guān)節(jié)外展90位，屈曲30°位，晚上10時(shí)左右將功能支架去除，使患肢處于自動(dòng)體位，方便患者夜間睡眠，12 h持續(xù)應(yīng)力，可促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍軟組織塑性形變修復(fù)。研究顯示[10-11]，術(shù)后定時(shí)定角度外固定3周，能使肩關(guān)節(jié)術(shù)后獲得較好的活動(dòng)度，有利于后期的關(guān)節(jié)功能康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于對(duì)照組，觀察組患者的治療優(yōu)良率明顯要高(P<0.05)，且觀察組患者的ASES評(píng)分、VAS評(píng)分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著改善，明顯要優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，此外，并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組明顯要低(P<0.05)，觀察組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組均明顯要短(P<0.05)，可見肱骨近端骨折采取定時(shí)定角度外固定治療，能有效促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短骨折愈合時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床效果確切。

綜上所述，肱骨近端骨折采取定時(shí)定角度外固定治療，能有效促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有臨床推廣價(jià)值。