謝云，羅典清，顏雪，袁怡婷，王麗梅

(1.德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618000；2.西寧市第一人民醫(yī)院，青海 西寧 810000)

衰弱是指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)[1]。既往研究表明，衰弱與肌肉質(zhì)量和骨量下降相關(guān)[2-3]。因此，衰弱與運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病如肌少癥、骨質(zhì)疏松癥等關(guān)系密切[4]。脆性髖部骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是骨科常見(jiàn)病之一。最近國(guó)外一項(xiàng)研究證實(shí)，衰弱是髖部骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。由于特殊的發(fā)病部位、發(fā)病群體和病理生理，髖部骨折的治療、功能恢復(fù)和預(yù)后一直是骨科領(lǐng)域中的難題。近期Le Manach等[6]的研究表明，既使調(diào)整了年齡、性別和術(shù)前醫(yī)療狀況，髖部骨折術(shù)后的院內(nèi)死亡率和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)仍顯著高于行擇期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。衰弱可以更確切、客觀地反映老年人慢性健康問(wèn)題和醫(yī)療需求，解釋疾病預(yù)后[7]。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)衰弱與脆性髖部骨折的研究極少，本文以自2014年1月1日至2017年6月30日間入住我院的178例患者為研究對(duì)象，探討衰弱對(duì)術(shù)后并發(fā)癥和關(guān)節(jié)功能的影響，為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)衰弱意義和制定相應(yīng)護(hù)理策略提供一定的研究支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡≥65歲；b)單側(cè)脆性髖部骨折，即無(wú)明顯外傷或者僅為輕微傷，如跌倒后導(dǎo)致的髖部骨折；c)行內(nèi)固定術(shù)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)腫瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等引起的病理性骨折者；b)合并其他部位骨折需手術(shù)處理者、合并惡性腫瘤者；c)既往曾行對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)者；d)骨折前生活不能自理或有認(rèn)知功能障礙者。研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象或其家屬均知情同意。

選入的患者共178例，其中男64例，女114例；年齡65～96歲，平均年齡(76.9±6.8)歲。于出院前記錄性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、合并癥、骨折類型、美國(guó)麻醉學(xué)醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)、麻醉方法、手術(shù)時(shí)機(jī)(早期手術(shù)、延期手術(shù))、手術(shù)方式。其中受傷48 h內(nèi)手術(shù)為早期手術(shù)，受傷48 h后手術(shù)為延遲手術(shù)。

1.2 衰弱評(píng)估和分組 手術(shù)前應(yīng)用衰弱量表(the fatigue、resistance、ambulation、illnesses and loss of weight scale，F(xiàn)RAIL)完成衰弱評(píng)估。FRAIL量表由國(guó)際老年?duì)I養(yǎng)學(xué)會(huì)提出，包括5項(xiàng)：a)疲勞感；b)阻力感：上一層樓梯即感困難；c)自由活動(dòng)下降：不能行走1個(gè)街區(qū)；d)多種疾病共存：≥5個(gè)；e)體重減輕：1年內(nèi)體重下降>5.0%[1]。具備5條中3條及以上診為衰弱。本研究82例為衰弱組，96例為無(wú)衰弱組(見(jiàn)表1)。

表1 無(wú)衰弱組和衰弱組的一般臨床資料比較

1.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 出院前記錄參與者的主要術(shù)后并發(fā)癥，包括心血管疾病(急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性心力衰竭、需藥物治療的心律失常)、新出現(xiàn)的肺部感染、急性呼吸衰竭、新發(fā)的腦卒中、深靜脈血栓形成、肺栓塞、泌尿系感染、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂、壓力性潰瘍等。

1.4 術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)估 應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表進(jìn)行關(guān)節(jié)功能評(píng)估，包括關(guān)節(jié)疼痛、功能、下肢畸形和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度4項(xiàng)，總分100，分為4級(jí)：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，小于70分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0做統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量用絕對(duì)數(shù)(%)表示。兩獨(dú)立樣本之間的比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用單因素和多因素logistic回歸分析術(shù)后并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)功能與衰弱的關(guān)系。所有的檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

衰弱組有3例術(shù)后死亡，1例失訪，1例拒絕參與評(píng)估；無(wú)衰弱組有1例術(shù)后死亡，2例失訪。因此，術(shù)后3個(gè)月時(shí)衰弱組77例，無(wú)衰弱組93例。

2.1 衰弱對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響 有45例患者發(fā)生至少1個(gè)術(shù)后并發(fā)癥。排在前三位的并發(fā)癥分別為肺部感染(15例)、泌尿系感染(10例)、心血管并發(fā)癥(6例)。衰弱組有28例(34.1%)出現(xiàn)并發(fā)癥，無(wú)衰弱組有17例(17.7%)出現(xiàn)并發(fā)癥，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.326，P=0.012)。單因素logistic回歸分析顯示，年齡、BMI、合并癥、ASA分級(jí)和衰弱是影響術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素；多因素logistic回歸分析顯示，合并癥和衰弱是影響術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立因素(見(jiàn)表2)。

2.2 衰弱對(duì)髖關(guān)節(jié)功能的影響 衰弱組有20例(26.0%)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)為中差(<80分)，無(wú)衰弱組有10例(10.8%)評(píng)為中差，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.716，P=0.010)。單因素logistic回歸分析顯示，年齡、BMI、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式和衰弱是影響髖關(guān)節(jié)功能的危險(xiǎn)因素；多因素logistic回歸分析顯示，手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式和衰弱是影響髖關(guān)節(jié)功能的獨(dú)立因素(見(jiàn)表3)。

表2 影響術(shù)后并發(fā)癥的單因素和多因素logistic回歸分析

表3 影響關(guān)節(jié)功能的單因素和多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 脆性髖部骨折患者是否衰弱基線特點(diǎn)差異 本研究發(fā)現(xiàn)，脆性髖部骨折患者衰弱組與無(wú)衰弱組年齡、BMI、合并癥和ASA分級(jí)存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。流行病學(xué)調(diào)查顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)衰弱的患病率升高，65～70歲老年群體的衰弱患病率為13%～24%，而80歲以上者的患病率50%以上[7]。進(jìn)一步證實(shí)了本文衰弱與年齡相關(guān)的結(jié)論。衰弱本身的評(píng)估要點(diǎn)是體重下降[1]，可能與肌量減少有關(guān)[8]，因此本研究顯示衰弱組BMI顯著低于無(wú)衰弱組。另外，衰弱和多種共存病相互影響、相互促進(jìn)[9]，本研究中衰弱組也表現(xiàn)為有更多的合并癥，這也是其ASA分級(jí)更高的原因之一。

3.2 脆性髖部骨折衰弱患者對(duì)并發(fā)癥的影響 術(shù)后并發(fā)癥和髖關(guān)節(jié)功能受多種因素的影響。因此，為了探討衰弱是否對(duì)參與者預(yù)后具有獨(dú)立影響，本研究納入了基礎(chǔ)狀態(tài)、麻醉方法和手術(shù)相關(guān)因素等多個(gè)變量。結(jié)果證實(shí)，在矯正了影響術(shù)后并發(fā)癥的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素之后，衰弱仍是影響術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)李斌等[10]報(bào)道，衰弱的髖部骨折患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組明顯升高，與本研究結(jié)果一致。國(guó)外Choi等[11]應(yīng)用髖部多維衰弱評(píng)分作為評(píng)估工具分析衰弱對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響，也與本研究有相似的結(jié)果。

3.3 脆性髖部骨折衰弱患者對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響 本研究同時(shí)證實(shí)，衰弱也是影響髖關(guān)節(jié)功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這是國(guó)內(nèi)較早探討衰弱與關(guān)節(jié)功能關(guān)系的研究，尚未見(jiàn)其他研究有報(bào)道。衰弱是一個(gè)老年綜合征，涉及多系統(tǒng)病理、生理變化，包括神經(jīng)肌肉、代謝及免疫系統(tǒng)等[2]，能夠綜合反映機(jī)體的健康狀態(tài)。而實(shí)際年齡不足以預(yù)測(cè)疾病預(yù)后或死亡，衰弱可以較單一因素更準(zhǔn)確地判斷和解釋疾病預(yù)后、康復(fù)效果和生活質(zhì)量的差異[7]。這可能是衰弱影響并發(fā)癥和關(guān)節(jié)功能的重要原因。另外，衰弱、失能和多病共存三者關(guān)系密切、相互影響并伴有一定的重疊，表現(xiàn)為衰弱和多病共存可預(yù)測(cè)失能，失能可作為衰弱和多病共存的危險(xiǎn)因素，而多病共存又可促使衰弱和失能進(jìn)展[9]。三者錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系可能會(huì)嚴(yán)重影響患者的諸多功能如早期活動(dòng)，從而影響了髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，增加了與臥床相關(guān)的并發(fā)癥。

3.4 脆性髖部骨折患者衰弱的早期預(yù)判價(jià)值 脆性髖部骨折給患者、家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，改善預(yù)后的措施已不能僅僅從手術(shù)因素的角度來(lái)進(jìn)行，需要一個(gè)綜合的干預(yù)方案。重視術(shù)前評(píng)估對(duì)于早期識(shí)別預(yù)后不良患者、并采取針對(duì)性的干預(yù)措施具有重要意義。本研究已經(jīng)證實(shí)，衰弱是影響術(shù)后并發(fā)癥和關(guān)節(jié)功能的獨(dú)立因素，因此，我們可以在術(shù)前預(yù)判有短期不良結(jié)局的高風(fēng)險(xiǎn)患者，并強(qiáng)調(diào)對(duì)這些患者進(jìn)行更嚴(yán)格的圍手術(shù)期護(hù)理。此外，老年綜合評(píng)估是老年醫(yī)學(xué)的核心，是衰弱老年人目標(biāo)導(dǎo)向醫(yī)療的基礎(chǔ)，具有相當(dāng)強(qiáng)的臨床優(yōu)勢(shì)[12]。老年綜合評(píng)估對(duì)衰弱老人非常重要并可使其得到最大獲益[1]。衰弱護(hù)理應(yīng)以患者為中心，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，對(duì)衰弱老人行老年綜合評(píng)估并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行管理，可能會(huì)有助于改善老年髖部骨折的預(yù)后，這需要隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)，也是我們下一步臨床護(hù)理工作和科研工作要完成的內(nèi)容。

總之，本研究表明，衰弱對(duì)脆性髖部骨折的恢復(fù)有不良影響，術(shù)前衰弱評(píng)估對(duì)于識(shí)別高?；颊?、制定護(hù)理策略具有一定的指導(dǎo)意義。