李培芳，黃鶯，劉圣，周小娟

(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，合肥 230001)

醫(yī)囑審核是靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)各環(huán)節(jié)中重要的環(huán)節(jié)，是促進(jìn)合理用藥的關(guān)鍵。醫(yī)院信息系統(tǒng)大多嵌入合理用藥監(jiān)測(cè)軟件，對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行預(yù)判斷，藥師結(jié)合預(yù)判斷結(jié)果，進(jìn)一步查詢病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，最終確認(rèn)不合理用藥醫(yī)囑，并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)不合理用藥醫(yī)囑的方式不盡相同，并且存在主觀因素，所以不合理用藥干預(yù)成功率相差甚遠(yuǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)成功率27.0%～100.0%[1-2]，不合理用藥干預(yù)成功才是合理用藥的關(guān)鍵。我院醫(yī)囑審核在醫(yī)院信息系統(tǒng) (hospital information system，HIS)進(jìn)行，審核通過(guò)的醫(yī)囑進(jìn)入PIVAS，不合理用藥醫(yī)囑通過(guò)系統(tǒng)平臺(tái)反饋給臨床醫(yī)師。醫(yī)師接受藥師建議，點(diǎn)擊接受，修改醫(yī)囑。如不同意藥師建議，填寫(xiě)申述理由，反饋即可。通過(guò)系統(tǒng)反饋、電話溝通、微信交流、書(shū)面通知等多種干預(yù)措施，2017年1—12月不合理用藥干預(yù)取得一定效果，筆者對(duì)其分析總結(jié)，為審核醫(yī)囑與干預(yù)不合理用藥醫(yī)囑提供參考。

1 資料與方法

1.1研究資料 資料來(lái)源于我院HIS，包括2017年1—12月PIVAS藥師審核的靜脈用藥醫(yī)囑130 688組，其中干預(yù)不合理用藥醫(yī)囑982組。

1.2研究方法

1.2.1不合理用藥醫(yī)囑的判斷依據(jù)與干預(yù)措施 我院HIS嵌入美康合理用藥監(jiān)測(cè)軟件，該軟件根據(jù)審方需求，整合各種信息，包括患者病歷、檢查及檢驗(yàn)結(jié)果。對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行預(yù)判斷，藥師依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、《處方管理辦法》《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》[3]、MCDEX合理用藥信息支持系統(tǒng)、《靜脈用藥調(diào)配技術(shù)》[4]、IntravenousMedications[5]等文獻(xiàn)，并結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)用藥醫(yī)囑做出最終判斷。不合理用藥通過(guò)信息平臺(tái)反饋給臨床醫(yī)師，并通過(guò)電話或微信進(jìn)一步告知。每月對(duì)不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行分析、總結(jié)，對(duì)不合理用藥較集中的病區(qū)給予書(shū)面通知。

1.2.2不合理用藥醫(yī)囑的統(tǒng)計(jì) 我院信息中心為滿足審方需求，完善了HIS不合理用藥統(tǒng)計(jì)模塊，完善后可隨時(shí)查詢不合理用藥醫(yī)囑及其干預(yù)狀態(tài)。筆者查詢2017年1—12月審核通過(guò)的用藥醫(yī)囑與拒絕的不合理用藥醫(yī)囑，利用Excel 2007版軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.12017年1—12月用藥醫(yī)囑審核情況與不合理用藥干預(yù)效果 醫(yī)囑審核初期，由于審核通過(guò)的長(zhǎng)期醫(yī)囑與新開(kāi)具的醫(yī)囑無(wú)法區(qū)分，藥師審核工作量較大。為此藥師與信息工程師溝通，對(duì)醫(yī)囑審核相關(guān)功能進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)與完善。完善后，藥師只審核新醫(yī)囑，審方效率與質(zhì)量明顯提高。2017年1—12月，共審核靜脈用藥醫(yī)囑130 688組，干預(yù)不合理用藥982組，不合理用藥占0.75%。干預(yù)成功525組，干預(yù)成功率53.46%。2017年1—12月不合理用藥及其干預(yù)成功結(jié)果見(jiàn)表1。

表12017年不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)成功情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果

Tab.1Statisticsonsuccessrateofinterventionsforirrationaldrugusein2017

月份不合理醫(yī)囑/組干預(yù)成功的醫(yī)囑/組干預(yù)成功率/%1月1543724.02月1213327.33月834959.04月605083.35月584272.46月694159.47月886573.98月604168.39月1265039.710月432762.811月442863.612月766281.6

2.2不合理用藥原因及其干預(yù)效果分析 依據(jù)《處方點(diǎn)評(píng)管理辦法》，將不合理用藥原因進(jìn)行分類，其中給藥劑量不適宜、藥物配伍不適宜、溶媒選擇不適宜分別排前3位。溶媒選擇不適宜干預(yù)成功率最高，給藥劑量不適宜干預(yù)成功率最低。結(jié)果見(jiàn)表2。

2.2.1給藥劑量不適宜干預(yù)效果分析 給藥劑量不適宜構(gòu)成比最高，干預(yù)成功率最低，給藥劑量不適宜常涉及的藥物見(jiàn)表3。鹽酸氨溴索給藥劑量不適宜最普遍，范倩倩等[6]報(bào)道，267.49萬(wàn)張注射途徑給藥的鹽酸氨溴索處方中，接近半數(shù)超量使用。2009年版《慢性阻塞性肺疾病臨床診斷與治療專家共識(shí)》指出，鹽酸氨溴索用法用量為75 mg，bid。陳淵等[7]報(bào)道鹽酸氨溴索圍手術(shù)期對(duì)肺有保護(hù)作用，從觀察指標(biāo)看，大劑量用藥并未顯示出更好效果。氨溴索注射劑1 g，qd，用于有高危因素的患者外科手術(shù)前清潔呼吸道的治療[8]。鹽酸氨溴索的臨床合理使用尚缺乏明確統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，是導(dǎo)致臨床不合理應(yīng)用的主要原因。經(jīng)過(guò)藥師審方干預(yù)，除慢性阻塞性肺疾病患者，我院成人患者鹽酸氨溴索常規(guī)給藥劑量為30 mg，bid。酚磺乙胺注射液給藥劑量不適宜(3.0 g，qd)。文獻(xiàn)報(bào)道酚磺乙胺注射液用法用量有3.0～4.0 g，qd[9]，可見(jiàn)酚磺乙胺注射液臨床不合理用藥較常見(jiàn)，經(jīng)過(guò)醫(yī)囑審核與不合理用藥干預(yù)，我院酚磺乙胺注射液成人常規(guī)用量0.5～1.0 g，bid。

表22017年1—12月不合理用藥原因分析及其干預(yù)效果

Tab2CausalanalysisonirrationalmedicationandinterventioneffectfromJanuarytoDecemberin2017

不合理用藥原因不合理用藥/組不合理用藥構(gòu)成比/%干預(yù)成功的不合理用藥/組干預(yù)成功率/%溶媒選擇不適宜959.678892.63溶媒用量不適宜707.135680.00錄入錯(cuò)誤333.362472.73遴選藥物不適宜272.751762.96重復(fù)用藥不適宜292.951862.07用藥頻次不適宜737.434358.90藥物配伍不適宜21521.8911854.88皮試規(guī)定不適宜565.703053.57給藥途徑不適宜212.141152.38給藥劑量不適宜36336.9612033.06合計(jì)982100.0052553.46

2.2.2溶媒選擇與溶媒用量不適宜干預(yù)效果分析 臨床醫(yī)師對(duì)藥物溶媒的選擇較隨意。溶媒是藥物靜脈輸液的載體，直接影響藥物穩(wěn)定性和療效。溶媒選擇和溶媒用量不適宜分別占不合理用藥的第3位和第4位，干預(yù)成功率較高。為規(guī)范使用靜脈藥物溶媒，筆者整理出常見(jiàn)靜脈藥物的特殊溶媒，結(jié)果見(jiàn)表4。

2.2.3藥物配伍或聯(lián)合用藥不適宜干預(yù)效果分析 藥物配伍或聯(lián)合用藥不適宜構(gòu)成比21.89%，居第二位。主要是胰島素與其他藥物配伍。糖尿病患者必須使用葡萄糖注射液作溶媒，臨床一般采用加胰島素兌沖葡萄糖的方法。2000—2009年我國(guó)診斷為糖尿病的患者從1005.07萬(wàn)例增加到2456.84萬(wàn)例[11]，糖尿病患者的快速增加，導(dǎo)致胰島素與其他藥物配伍現(xiàn)象較普遍。如胰島素與注射用阿糖胞苷、銀杏葉提取物注射液和痰熱清注射液配伍等。除藥品說(shuō)明書(shū)明確可以與胰島素配伍的藥物外，其他藥物如抗菌藥物、危害藥品、中藥注射液、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等均不可與胰島素配伍使用[12]。

表3常用靜脈用藥給藥劑量不適宜統(tǒng)計(jì)結(jié)果

Tab.3Analysisoninappropriatedoseofintravenousmedications

藥物不合理用藥成人常規(guī)用法用量酚磺乙胺注射液3.0 g,qd一次0.25～0.75 g,一日2或3次鹽酸氨溴索90 mg,bid一次15 mg,一日2或3次,嚴(yán)重病例 可增加每次30 mg前列地爾注射液20 μg,bid每次5～10 μg,加入0.9%氯化鈉溶液 或5%葡萄糖注射液10 mL緩慢靜 脈注射,或直接入小壺緩慢靜脈滴 注多索茶堿注射液0.3 g,bid0.3 g加入0.9%氯化鈉溶液或5%葡 萄糖注射液100 mL緩慢靜脈滴注, 每日1次鹽酸溴己新注射液16 mg,qd一次4 mg,一日8～12 mg西咪替丁注射液0.8 g,qd每次0.2～0.6 g,0.9%氯化鈉溶液、5% 葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉 注射液250～500 mL稀釋后靜脈滴 注艾司奧美拉唑40 mg,q6h每次20～40 mg,一日1次依托泊苷注射液0.5 g,qd35～100 mg·(m2)-1,連續(xù)3～5 d,3～ 4周重復(fù)一次長(zhǎng)春西汀40 mg,qd開(kāi)始20 mg,根據(jù)病情可增加至 30 mg·d-1注射用阿奇霉素0.5 g,q8h一次0.5 g,qd,2 d后改為口服,每次 0.25 g,7 d為一個(gè)療程蔗糖鐵注射液5～10 mL,qd每次5～10 mL,每周不超過(guò)3次

2.2.4給藥頻次與給藥途徑不適宜干預(yù)效果分析 給藥頻次不適宜主要是需要一日4次給藥的時(shí)間依賴性抗菌藥物，如注射用氟氯西林，臨床為輸液方便，每日1次或2次給藥。其次是蔗糖鐵注射液一天一次，一次5～10 mL。藥品說(shuō)明書(shū)中成人常規(guī)用量5～10 mL，每周2或3次。蔗糖鐵注射液不適宜用藥干預(yù)成功率較高。注射用氟氯西林干預(yù)效果有所好轉(zhuǎn)。給藥途徑不適宜主要有注射用洛鉑50 mg溶于葡萄糖注射液100～500 mL靜脈滴注。注射用洛鉑靜脈注射：①注射前用5 mL注射用水溶解，4 h內(nèi)使用(存放溫度2～8 ℃)，②本藥應(yīng)行彈丸式注射，注射時(shí)間不宜超過(guò)1 min[3]。依據(jù)注射用洛鉑與0.9%氯化鈉注射液配伍25，37，42 ℃，在4 h內(nèi)穩(wěn)定，與5%葡萄糖注射液2 h內(nèi)穩(wěn)定，注射用洛鉑的濃度越低降解越快[13]和藥品說(shuō)明書(shū)。目前我科與臨床科室達(dá)成一致，注射用洛鉑用5%葡萄糖注射液100 mL稀釋，快速靜脈滴注。并在成品輸液標(biāo)簽給予提示：注射用洛鉑用5%葡萄糖注射液稀釋，2 h內(nèi)使用。

表4 常見(jiàn)靜脈用藥推薦使用的特殊溶媒

2.3不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)成功率與病區(qū)的相關(guān)性 選取不合理用藥較多的6個(gè)病區(qū)，分析干預(yù)成功率與病區(qū)不合理用藥的相關(guān)性[10]，結(jié)果見(jiàn)表5。不合理用藥干預(yù)成功率，外科病區(qū)較內(nèi)科病區(qū)高。其中呼吸中醫(yī)科不合理用藥占靜脈用藥不合理用藥的1.55%，干預(yù)成功率僅35.59%。

表5不合理用藥干預(yù)成功率與病區(qū)相關(guān)性

Tab.5Correlationofsuccessrateofirrationalmedicationinterventionandwards

病區(qū)審核醫(yī)囑/組不合理用藥/組干預(yù)成功/組干預(yù)成功率/%普外三病區(qū)94971117264.86普外四病區(qū)9804734865.75普外五病區(qū)9530654569.23放療一病區(qū)6784382052.63放療二病區(qū)6015291758.62呼吸中醫(yī)科14 3592227935.59

3 討論

3.12017年1—12月不合理用藥干預(yù)成功率分析 2017年1—12月不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)成功率53.46%。我院2017年1，2月份陸續(xù)新增6個(gè)病區(qū)靜脈用藥集中配置，不合理用藥較多，干預(yù)成功率較低。2017年3月初，我科對(duì)2017年1，2月不合理用藥匯總、分析，以書(shū)面形式通知相應(yīng)病區(qū)。2017年3，4月不合理用藥干預(yù)成功率明顯上升。2017年6月我院注射用洛鉑執(zhí)行靜脈注射[3]，臨床經(jīng)驗(yàn)用藥是靜脈滴注，不合理用藥尤其不合理臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，干預(yù)效果非一日之功。2017年9月PIVAS新增血液科3個(gè)病區(qū)靜脈藥物配置，因其患者的特殊性，超說(shuō)明書(shū)或特殊用藥較多，如地塞米松注射液40 mg，qd，套細(xì)胞淋巴瘤診斷與治療專家共識(shí)(2016版)：化療的第2～5天，地塞米松注射液40 mg，qd。該用法與地塞米松注射液藥品說(shuō)明書(shū)用法(20 mg，qd)不符，所以9月份不合理用藥干預(yù)成功率下降，隨著不合理用藥的不斷糾正，10—12月不合理用藥明顯減少。

3.2醫(yī)囑審核中拒審理由太寬泛 起初在醫(yī)囑審核拒絕理由項(xiàng)下維護(hù)了“溶媒選擇不適宜、給藥劑量不適宜、遴選藥物不適宜”等，如此寬泛的拒絕理由，臨床醫(yī)師知其然不知其所以然，不合理醫(yī)囑干預(yù)成功率較低。為滿足醫(yī)囑審核需要，依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)，在HIS中固化出具體統(tǒng)一的拒審理由，如注射用泮托拉唑鈉不合理用藥時(shí)，給出的拒絕理由是“注射用泮托拉唑鈉，一次40～80 mg，每日1或2次，臨用前用0.9%氯化鈉注射液100～250 mL稀釋后靜脈滴注”，明確了給藥劑量、溶媒選擇及溶媒用量，便于醫(yī)師修改醫(yī)囑。保持拒絕理由同質(zhì)化，不同藥師審方給出同樣的拒審理由，提高醫(yī)師對(duì)藥師醫(yī)囑審核結(jié)果的信任。

3.3統(tǒng)一審方標(biāo)準(zhǔn) 藥師衡量不合理用藥醫(yī)囑的標(biāo)準(zhǔn)不完全相同，患者病情及個(gè)體差異，用藥相差甚遠(yuǎn)，如頭孢哌酮舒巴坦常規(guī)用量2.0～4.0 g，q12h，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染，給藥劑量可達(dá)到3.0 g，q6h[14]。注射用順鉑藥品說(shuō)明書(shū)：0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液溶解后靜脈滴注，根據(jù)說(shuō)明書(shū)審核醫(yī)囑，注射用順鉑溶于5%葡萄糖注射液靜脈滴注是合理用藥。研究證明：注射用順鉑在0.9%或0.45%氯化鈉溶液中，25 ℃ 24 h分解2%～4%，在沒(méi)有氯離子(Cl-)的水溶液中4 h分解30%～35%，24 h分解70%～80%，注射用順鉑穩(wěn)定性與Cl-濃度相關(guān)[5]。所以注射用順鉑溶于5%葡萄糖注射液靜脈滴注不合理。定期對(duì)用藥醫(yī)囑審核結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)。新出現(xiàn)的、值得商榷的用藥醫(yī)囑，查找依據(jù)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不合理醫(yī)囑干預(yù)成功率至關(guān)重要。

3.4藥師臨床知識(shí)欠缺導(dǎo)致對(duì)用藥醫(yī)囑過(guò)度干預(yù) 藥師審核醫(yī)囑多從藥學(xué)角度考慮，如治療非霍奇金淋巴瘤的EPOCH方案：依托泊苷注射液、注射用表柔比星和注射用長(zhǎng)春新堿加入0.9%氯化鈉注射液500 mL持續(xù)24 h泵入。依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)，注射用表柔比星與長(zhǎng)春新堿存在配伍禁忌。為求證此治療方案的合理性，藥師查閱大量文獻(xiàn)，證明EPOCH混合配置方案在室溫未避光條件下24 h穩(wěn)定[15-16]。氯化鉀注射液藥品說(shuō)明書(shū)：氯化鉀注射液10～15 mL溶于5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液后靜脈滴注，但嚴(yán)重低鉀血癥，氯化鉀注射液不推薦葡萄糖注射液稀釋，因葡萄糖可降低血清鉀離子(K+)水平[17]。

3.5干預(yù)不合理用藥可有重點(diǎn)地逐個(gè)突破 藥師每個(gè)月對(duì)拒絕的不合理用藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和總結(jié)，針對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，加強(qiáng)與病區(qū)的書(shū)面溝通，如藥物與溶媒的相容性是PIVAS重點(diǎn)審核內(nèi)容，臨床醫(yī)師對(duì)藥物溶媒的選擇較隨意，經(jīng)常有溶媒選擇不適宜，為此筆者整理出常見(jiàn)靜脈用藥推薦使用的稀釋液，發(fā)給病區(qū)，溶媒選擇不適宜明顯好轉(zhuǎn)。

3.6共同提高合理用藥水平 審方藥師進(jìn)行用藥醫(yī)囑審核，對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)效果顯著[18]。審方藥師應(yīng)承擔(dān)《處方管理辦法》《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》等法律法規(guī)賦予的責(zé)任，對(duì)不合理用藥嚴(yán)格把關(guān)，有理有據(jù)的不合理用藥堅(jiān)決拒絕。與藥品說(shuō)明書(shū)不符、有爭(zhēng)議的、無(wú)法達(dá)成共識(shí)的用藥，多與臨床醫(yī)師溝通，聽(tīng)取對(duì)方意見(jiàn)，查閱文獻(xiàn)，提出自己的觀點(diǎn)，共同提高合理用藥水平。