王依明 李斌（通訊作者）

1蘇州科技大學建筑與城市規(guī)劃學院

2同濟大學建筑與城市規(guī)劃學院

隨著經(jīng)濟發(fā)展以及醫(yī)療水平的進步，我國居民的人均預期壽命顯著提高，加之由于生育觀念變革所引發(fā)的少子化，使得我國老齡化局勢日益嚴峻。根據(jù)國家統(tǒng)計局2019年1月底的數(shù)據(jù)，我國60周歲及以上人口有2.5億，高達總人口的17.9%。隨著老年人口的增加，因身心機能退化或患慢性病需要他人照料的老年人數(shù)量也隨之增加。但是由于家庭規(guī)模小型化、代際間分戶居住、兩性分工結構改變等原因，老年人的家庭支持系統(tǒng)日益薄弱，家庭照料功能持續(xù)弱化，大量家庭已經(jīng)無法獨立且有效地承擔照料老年人的全部責任，需要政府、社會進行分擔。因此國家“十三五”規(guī)劃綱要指出，未來要建立“以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充”的多層次養(yǎng)老服務體系。不過，出于種種原因，老年人對機構養(yǎng)老的接受度普遍較低。如何強化社區(qū)的“依托”作用，從而達到有效支持家庭照料的目的，成為各級政府和社會各界必須重視的民生議題。

1 研究背景與目的

1.1 原居安老與社區(qū)照料理念的提出與發(fā)展

原居安老（Aging in Place）和社區(qū)照料（Community Care）的理念強調社區(qū)在老年人日常生活環(huán)境建構以及照料服務供給中的作用。原居安老的理念在20世紀60年代由瑞典等北歐國家提出，并在此后得到快速發(fā)展，成為很多發(fā)達國家養(yǎng)老政策的重要思想基礎。原居安老的基本觀點是：老年人不必為了獲得支持性服務而搬離目前熟悉的居住生活環(huán)境[1]，這就要求環(huán)境本身應該能適應老年人的老化進程，滿足其不同階段的生活需求。

原居安老的進步性主要體現(xiàn)在兩個方面。首先，在傳統(tǒng)的養(yǎng)老機構中，老年人受到設施管理制度的束縛，缺乏私密性和尊嚴，而去機構化的照料措施鼓勵不必接受全護照料的老年人盡量留在家中，保持生活的控制感和主動性。其次，老年人對外界環(huán)境變化的接受能力和適應能力比年輕人差，如果被迫改變生活環(huán)境并需要重新適應環(huán)境，老年人會面臨很大的環(huán)境轉換壓力，而留在自己熟悉的環(huán)境中繼續(xù)生活、延續(xù)原有的生活方式，能夠讓老年人獲得穩(wěn)定感和安全感。這兩點都符合不僅關注生理、更關注心理的整體性照料理念。

關于原居安老的英文原文“Aging in Place”中“Place”的理解，Iecovich認為應該包括四個層面的意義[2]：1）在物理層面，是現(xiàn)實有形、可被觸知的家庭或鄰里環(huán)境；2）在社會層面，讓老年人可以維持與他人的聯(lián)系；3）在情感與心理層面，意味著歸屬感和依戀感；4）在文化層面，則與老年人的價值觀、信仰、族群特征以及象征意義有關。換言之，不應將“Place”局限于老年人的住宅空間，而應擴大為鄰里或者整個社區(qū)范圍，即“Community”，這種多層次、全方位的關懷也是社區(qū)照料所強調并且持續(xù)追求的。

社區(qū)照料旨在為老年人和社會急需援助的人提供適當?shù)恼樟虾椭г瑥亩蛊淠軌蛟谧约菏煜さ沫h(huán)境中過獨立和正常的生活[3]。該理念起源于英國，最早可追溯至19世紀的濟貧法（The Poor Law），經(jīng)過以1963年英國衛(wèi)生部發(fā)表的《健康與福利：社區(qū)照料的發(fā)展》（The Health &Welfare:the Development of Community Care）以及出版于1989年的社區(qū)照料白皮書《為人民提供照料》（Caring for People）為代表的持續(xù)討論[4]，1990年英國《國家健康服務與社區(qū)照料法案》（National Health Service and Community Care Act 1990）從法律層面對社區(qū)照料服務的資源配置機制進行了規(guī)定，成為該思想從理論探討到服務實踐的重要標志[5]。

1.2 我國社區(qū)養(yǎng)老服務設施的類型劃分

完善的社區(qū)照料支持體系是實現(xiàn)老年人原居安老的基礎，其中社區(qū)養(yǎng)老服務設施是支持體系中正式支持部分的重要組成內容，是保障社區(qū)養(yǎng)老服務資源輸送專業(yè)性、公平性的有效空間抓手。由于老年人生活方式不同帶來的需求差異和社會發(fā)展水平的不同，不同國家的社區(qū)養(yǎng)老服務設施類型也有區(qū)別。英國的社區(qū)養(yǎng)老服務設施主要有托老所和老年社區(qū)活動中心等[3]；美國則有老年中心（包括老年食堂、老人日托中心等）、家庭健康照料機構等為不同健康水平的老年人服務[6]；日本的社區(qū)養(yǎng)老服務設施劃分相對細致，包括日托中心、短期入住設施、小規(guī)模多功能服務站、在宅介護支援中心、咨詢中心等多種類型[7]。

在我國目前執(zhí)行的2018年局部修訂的《城鎮(zhèn)老年人設施規(guī)劃規(guī)范》（GB 50437—2007）中，雖然沒有對社區(qū)養(yǎng)老服務設施的類型劃分進行專門規(guī)定，但在術語定義部分對老年學校（大學）、老年活動中心、老年人日間照料中心等屬于社區(qū)養(yǎng)老服務設施的設施特征進行了說明。在實踐中，我國的社區(qū)養(yǎng)老服務類設施主要包括老年人日間照料中心、長者照護之家、社區(qū)助餐點、老年活動室、老年學校（大學）等，以及社區(qū)藥店、康復理療點、戶外或室內健身點等服務對象不完全局限于老年人的社區(qū)服務設施。

1.3 研究目的

自2012年養(yǎng)老服務納入新修訂的《中華人民共和國老年人權益保障法》以來，我國關于社區(qū)養(yǎng)老服務的政策逐步完善，社區(qū)養(yǎng)老服務設施建設的力度明顯加強。截至2019年1月底，我國社區(qū)養(yǎng)老服務設施已有4.66萬個[8]，相關學術研究也日趨活躍，目前的主要研究熱點包括：設施類型及體系規(guī)劃[9-11]、設施規(guī)劃布局[12-16]、建設現(xiàn)狀與發(fā)展策略[17-21]、基于使用者環(huán)境行為特征的建筑設計研究[22-25]等，這些研究為我國的居家和社區(qū)養(yǎng)老服務改革提供了有益借鑒。

在看到成績的同時，也要看到我國的社區(qū)養(yǎng)老服務設施發(fā)展仍有不少問題亟待解決，存在整體發(fā)展水平低、地區(qū)發(fā)展不均衡、設施供需關系失衡等現(xiàn)象，不能充分滿足老年人多樣化、差異化的社區(qū)養(yǎng)老服務需求。因此，本文基于我國不同城市的一手調研數(shù)據(jù)，分析不同社區(qū)養(yǎng)老服務設施的數(shù)量短缺以及需求情況，比較老年人群對不同類型設施的需求差異。這對提升社區(qū)養(yǎng)老服務的供需匹配程度，提高政府有限財政投入的使用效率，促進社區(qū)養(yǎng)老服務的公平性和有效供給具有積極的現(xiàn)實意義。

2 數(shù)據(jù)來源

本文使用的數(shù)據(jù)來自國家社科基金重大項目“未來十年我國城市老年人口居家養(yǎng)老保障體系研究”課題組?？紤]到我國區(qū)域劃分以及社會經(jīng)濟發(fā)展水平的差異，課題組選擇上海、廣州、成都、呼和浩特、大連5個城市作為調查地區(qū)，采取四階段隨機抽樣設計，選擇調查的行政區(qū)域、街道、居委會，獲取被調查老年人樣本?？紤]到各個城市社區(qū)養(yǎng)老服務設施的實際建設情況，課題組調查了社區(qū)助餐點、社區(qū)藥店、康復理療點、老年人日間照料中心、老年活動室、老年學校、戶外或室內健身點等設施的建設與需求狀況。調查問卷分為“短表”和“長表”，在初選問卷中，認知能力在6分及以上的老年人回答“長表”（總分為10分）。本文分析的數(shù)據(jù)為5個城市共2 801位獨居老年人的長表調查數(shù)據(jù)，獨居老年人能獲得的家庭養(yǎng)老資源較少，對社區(qū)養(yǎng)老服務設施的需求較大。因此，該數(shù)據(jù)能夠較為集中地反映老年人對社區(qū)養(yǎng)老服務設施的需求，適合本研究的目的。

3 數(shù)據(jù)分析

3.1 社區(qū)養(yǎng)老服務設施的配置情況及地區(qū)差異

從表1可知，在5個城市中，社區(qū)藥店、康復理療點、老年活動室、戶外或室內健身點的配置比例相對較高，其中老年活動室的比例最高，達到了62.4%，是7類服務設施中情況最好的。社區(qū)助餐點、老年人日間照料中心、老年學校的缺失率較高，配置比例均不到三成。

表1 5個城市之間社區(qū)養(yǎng)老服務設施的配置情況比較

具體到每個城市，成都市的社區(qū)助餐點、老年人日間照料中心缺失情況相當嚴重，配置比例分別只有4.5%和6.9%；在呼和浩特市，研究涉及的各類設施的配置比例均小于均值，但是康復理療點卻高于均值，戶外或者室內健身點比其他4個城市都少，可能與呼和浩特市所處的氣候區(qū)有關；廣州市各項與均值較為接近，其中老年人日間照料中心（42.3%）高于均值；大連市社區(qū)藥店的比例較高（63.9%），社區(qū)助餐點的比例較低（12.1%）；除了老年人日間照料中心，上海市各類設施的配置比例都比較高，均超過五成，其中老年活動室、戶外或室內健身點的比例接近八成。

3.2 社區(qū)養(yǎng)老服務設施的需求狀況

（1）不同類型社區(qū)養(yǎng)老服務設施的需求及地區(qū)差異

針對所在社區(qū)沒有各類社區(qū)養(yǎng)老服務設施的老年人，調查其對不同設施的需求（表2）。總體而言，在5個城市中，需求比例超過半數(shù)的有社區(qū)藥店（56.9%）和康復理療點（61.7%），老年活動室也接近半數(shù)（49.9%），老年學校（36.4%）、社區(qū)助餐點（4 2.2%）、戶外或室內健身點（43.2%）的需求相對較小。

具體到每個城市，成都市需求最大的是康復理療點（49.8%）；呼和浩特市需求最大的是康復理療點（78.3%），其次是社區(qū)藥店（70.4%）；廣州市需求最大的是社區(qū)藥店（62.3%）；大連市需求最大的是康復理療點（55.8%），其次是社區(qū)藥店（54.9%）；上海市需求最大的是康復理療點（66.0%）。

（2）不同類型社區(qū)養(yǎng)老服務設施的需求未滿足狀況及地區(qū)差異

利用公式（1），計算5個城市中各類社區(qū)養(yǎng)老服務設施的需求未滿足指數(shù)：

式中，U表示需求未滿足指數(shù)，D為設施的配置比例，N為需求比例。U的取值范圍為0～1，越接近1，表示該類設施的需求越?jīng)]有得到滿足。

在5個城市中，需求未滿足指數(shù)相對較大的是社區(qū)助餐點（0.31）和老年人日間照料中心（0.30），這兩類設施應該是未來社區(qū)養(yǎng)老服務設施發(fā)展的重點；其次是社區(qū)藥店（0.27）、康復理療點（0.27）和老年學校（0.26）；相對較小的是老年活動室（0.19）和戶外或室內健身點（0.18）（表3）。需要特別指出的是，在呼和浩特市，社區(qū)助餐點、社區(qū)藥店和老年人日間照料中心的需求未滿足指數(shù)均大于0.4，遠超其他城市的同類設施，應該得到當?shù)叵嚓P部門的重視。

（3）不同類型社區(qū)養(yǎng)老服務設施的需求聚類分析

以7類設施的需求為特征變量進行系統(tǒng)聚類分析，從而把握老年人對社區(qū)養(yǎng)老服務設施需求的內在結構。聚類方法采用組間連接法，由于設施的需求為二分類變量，距離測度采用平方歐式距離（圖1）。

分析發(fā)現(xiàn)，將所研究的7類服務設施分為3大類時，各大類的數(shù)量較為均衡。因此將社區(qū)養(yǎng)老服務設施分為3大類，分別命名為：1）生活服務類設施，包括社區(qū)助餐點和老年人日間照料中心；2）醫(yī)療康復類設施，包括社區(qū)藥店和康復理療點；3）文化休閑類設施，包括老年活動室、老年學校和戶外或室內健身點。在3大類中，生活服務類設施與文化休閑類設施的關系較近，醫(yī)療康復類設施則相對獨立，說明老年人對不同設施的需求同其服務專業(yè)化程度和重要程度密切相關。

結合表3可發(fā)現(xiàn)，總體而言，生活服務類設施的需求未滿足指數(shù)都比較大，其次是醫(yī)療康復類設施，文化休閑類設施的需求未滿足指數(shù)則相對較小。

3.3 重點社區(qū)養(yǎng)老服務設施需求的影響因素

（1）模型構建與檢驗

社區(qū)助餐點和老年人日間照料中心的需求未滿足指數(shù)較大，是今后發(fā)展的重點。限于篇幅，本文以這兩類設施的需求為因變量，以老年人的個體特征為自變量，運用二元logistic回歸模型，重點分析這兩類社區(qū)養(yǎng)老服務設施需求的影響因素（表4）。

對兩個模型進行顯著性檢驗和擬合優(yōu)度檢驗，通過模型系數(shù)綜合檢驗（Omnibus Test of Model Coefficients）分析兩個回歸模型是否適用，發(fā)現(xiàn)其顯著性p值為0.000，模型的顯著性水平低于0.05；兩個模型的擬合優(yōu)度檢驗（Hosmer-Lemeshow Test）的p值大于0.05，不能拒絕模型擬合較好的原假設。綜合上述分析，logistic回歸模型能較好地解釋社區(qū)助餐點和老年人日間照料中心這兩類設施的需求影響因素及其作用機制。

表2 5個城市之間社區(qū)養(yǎng)老服務設施需求比較

表3 5個城市之間社區(qū)養(yǎng)老服務設施的需求未滿足指數(shù)比較

1 不同社區(qū)養(yǎng)老服務設施的聚類分析

（2）模型結果及解釋

從表5可知，老年人的年齡、自評健康、自理能力對其社區(qū)助餐點和老年人日間照料中心選擇意愿有顯著影響。

模型1表明，與年齡為70～74歲的老年人相比，75～79歲的老年人選擇助餐點的意愿沒有顯著差異，但是80歲以上各個年齡階段的老年人選擇意愿顯著降低，這可能是由于80歲以上的老年人往往行動能力有較大程度的下降，因此不太愿意前往社區(qū)助餐點就餐。與自評健康狀態(tài)很好的老年人相比，自評健康狀態(tài)較好、一般、不太好、不好的老年人選擇助餐點的意愿均顯著上升，對此的解釋是，健康狀況較差的老年人可能需要更加科學的膳食搭配，助餐點能夠提供比在家用餐更合理的飲食，有助于改善其健康狀況，因此得到了他們的認可。與完全能自理的老年人相比，部分能自理的老年人選擇助餐點的意愿顯著上升，這是因為在家用餐涉及食材采購、加工制作以及餐后清潔等工作，這對部分能自理的老年人而言是較大的家務勞動負擔，因此他們選擇助餐點的意愿較高。

模型2表明，與年齡為70～74歲的老年人相比，75～79歲的老年人選擇老年人日間照料中心的意愿差異在統(tǒng)計上不顯著，但是80歲以上各個年齡階段的老年人，其選擇意愿顯著降低，這一點和模型1非常類似，說明80歲以下的低齡老年人是老年人日間照料中心的主要需求對象，這也從側面反映出目前的日間照料中心尚不能很好地滿足高齡老年人的養(yǎng)老服務需求。與自評健康狀態(tài)很好的老年人相比，自評健康狀態(tài)一般的老年人選擇日間照料中心的意愿顯著上升，其他自評健康狀態(tài)的老年人選擇概率雖然亦有上升，但其回歸系數(shù)不具有統(tǒng)計學意義，這可能是由于以下三個原因所致：1）老年人的健康自評較為主觀，自評較好和自評很好的老年人可能在日間照料中心的選擇上具有一定的相似性，導致二者在統(tǒng)計學上沒有差異；2）健康狀況較差的老年人不認為日間照料中心可以提供有效的健康管理服務；3）與社區(qū)助餐點沒有健康或自理程度的門檻不同，目前的日間照料中心通常只服務健康老年人，因此即便是此類設施配置不足，這些老年人出于無奈，只能壓抑自己的真實需求。

表4 社區(qū)養(yǎng)老服務設施配置需求模型的變量定義

表5 社區(qū)助餐點和老年人日間照料中心的需求影響因素模型

4 結論與建議

4.1 分析結論

調研發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過多年的建設積累，各個城市的老年活動室、戶外或室內健身點的建設比例已經(jīng)有了大幅提高。在社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設的支持下，康復理療點和社區(qū)藥店的發(fā)展狀況也比較良好。各城市之間不同設施配置情況差異較大，一線城市中各類設施的配置情況總體上要優(yōu)于二、三線城市。一方面與不同城市的發(fā)展水平和發(fā)展階段有關，經(jīng)濟實力不同影響了對社區(qū)養(yǎng)老環(huán)境建設的重視程度；另一方面，地方政府的施政關注點對此也有很大影響。盡管一線城市總體優(yōu)于二、三線城市，但不代表各方面都已完善。以廣州市為例，該市在老年人日間照料中心方面與上海市的發(fā)展水平?jīng)]有太大差異，但是在社區(qū)助餐點、老年學校等方面，兩個城市的差距較大，說明這兩類設施可能沒有被列入發(fā)展的重點。

根據(jù)服務內容的差異，社區(qū)養(yǎng)老服務設施可分為生活服務類設施、醫(yī)療康復類設施、文化休閑類設施3大類。以社區(qū)助餐點、老年人日間照料中心為代表的生活服務類設施配置嚴重不足，老年學校等文化休閑類設施配置情況也不樂觀。醫(yī)療康復類設施的缺失情況相對較少，這可能與衛(wèi)生部門的資源較多有一定關系。

此外，也可得出社區(qū)養(yǎng)老服務設施需求的影響因素。年齡在80歲以下，健康狀況不是特別理想，生活部分能自理的老年人對社區(qū)助餐點有較大需求；年齡在80歲以下的老年人對老年人日間照料中心有較大需求。目前的生活服務類設施更多面向低齡、健康狀況或自理能力較好的老年人，其服務無法延伸至中高齡、健康狀況或自理能力較差的老年人，這可能對他們的服務需求產生抑制效果。

4.2 策略建議

（1）把握需求動態(tài)，化解社區(qū)養(yǎng)老服務供需矛盾。

社區(qū)養(yǎng)老服務本質上是針對家庭照料能力的補缺式援助，具有較高的末端需求依賴特征，老年人需求的波動會對社區(qū)養(yǎng)老服務供需平衡造成沖擊。作為不同地區(qū)的養(yǎng)老服務管理部門，有必要與研究機構合作，基于養(yǎng)老服務過往調查數(shù)據(jù)建立需求影響因素模型，并持續(xù)監(jiān)測老年人群各項特征的變化，從而科學預測各種社區(qū)養(yǎng)老服務需求的變動，以此指導下一步的服務與設施規(guī)劃。

（2）突出發(fā)展重點，強化社區(qū)日常生活自立支援。

由于醫(yī)療康復類設施對老年人的生命健康有重要影響，而且有衛(wèi)生部門統(tǒng)一組織管理，所以此類設施的發(fā)展相對較好。與之形成對比的是，生活服務類設施雖然也很重要，但由于該類設施的缺失不太可能引發(fā)具有較大社會影響的民生危機，而且此類設施的建設與運營維護成本比文化休閑類設施要高，所以容易成為社區(qū)養(yǎng)老服務設施發(fā)展的盲區(qū)，有待今后有針對性地重點加強。

以本文調研的生活服務類設施為例，關于社區(qū)助餐點，除了目前常規(guī)的中央廚房供餐方式之外，還可以探索飯店合作供餐方式，或者開放養(yǎng)老設施或單位食堂為周邊社區(qū)老年人提供餐食服務。關于老年人日間照料中心，則可以統(tǒng)籌安排社區(qū)各類空間資源，實現(xiàn)社區(qū)服務中心、老年人日間照料中心或者社區(qū)養(yǎng)老機構的資源共享，最大限度地提高公共資源的配置效率。

（3）堅持因地制宜，補足社區(qū)養(yǎng)老服務設施短板。

不同城市和地區(qū)應該以國家的法律法規(guī)為依據(jù)，梳理已有的社區(qū)養(yǎng)老服務設施發(fā)展政策，切實落實各項指標要求，對規(guī)劃執(zhí)行不到位的部分進行補足。在對既有設施進行維護更新的基礎上，有必要的也可進行擴建或重建，同時要注重挖掘潛力，新增社區(qū)養(yǎng)老服務設施?？赡艿耐緩桨ǎ?）在新城區(qū)結合地塊開發(fā)，結合社區(qū)公共服務設施、社區(qū)集體經(jīng)營性建筑等設置社區(qū)養(yǎng)老服務設施；2）依托現(xiàn)有醫(yī)療、養(yǎng)老設施資源，整合其閑置空間并實現(xiàn)合理再利用，促進其與社區(qū)的融合發(fā)展；3）對經(jīng)營情況較差的賓館、辦公樓、工業(yè)廠房、文體休閑設施等進行產權置換與功能改造，實現(xiàn)城市土地的優(yōu)化利用。

（4）推進科技創(chuàng)新，擴大社區(qū)養(yǎng)老服務輻射范圍。

目前的社區(qū)養(yǎng)老服務設施更多服務于年齡較低、健康狀況或自理能力尚允許前往設施接受服務的老年人，對高齡、不便出門老年人的到宅支援服務相對欠缺。建議參考居委會網(wǎng)格化管理經(jīng)驗，依托社區(qū)養(yǎng)老服務設施設置上門服務工作站，基于大數(shù)據(jù)智能處理技術，利用算法自動匹配和用戶主動篩選，確定服務人員和老年人服務需求的匹配規(guī)則，為老年人定制提供包括購物買菜、打掃衛(wèi)生、輕度護理在內的到宅支援服務助理，提高養(yǎng)老服務資源的分發(fā)精準度與使用效率。