馬靜維，宮振華

（1．寶雞市中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，寶雞 712000；2．寶雞市金臺醫(yī)院呼吸內(nèi)科，寶雞 721001）

支氣管哮喘是由多種細胞和細胞組分參與的氣道過敏反應炎癥性疾病[1－2]。臨床多見發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性咳嗽、胸悶、呼吸急促，嚴重者引發(fā)慢性阻塞性肺疾病[3]。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)支氣管哮喘全世界發(fā)病人數(shù)超過1．6億，部分發(fā)達國家發(fā)病率高達20%～30%，且呈逐年遞增趨勢，目前已成為一個嚴重的公共衛(wèi)生問題[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學采用糖皮質(zhì)激素、β受體激動劑以抑制氣道炎癥、解除氣流受限、改善低氧血癥、緩解臨床癥狀治療為主，但大多數(shù)治療方法僅能緩解哮喘急性發(fā)作期的癥狀，無法從根本上降低哮喘的發(fā)作頻率[5]。本病歸屬于中醫(yī)學哮病范疇，風痰內(nèi)伏、痰瘀阻絡為本病發(fā)病的根本原因。研究證實[6]，中藥通過抗氣道慢性炎癥、重塑氣道、提高機體的免疫功能可明顯減輕糖皮質(zhì)激素的不良反應，減少、減輕哮喘的發(fā)作。麻杏石甘湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治法》，為辛涼宣肺、清熱平喘之劑，筆者采用麻杏石甘湯結合常規(guī)療法治療邪熱壅肺證支氣管哮喘，并對其有效性及安全性進行評價，探討臨床療效及作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為單盲、隨機、對照臨床試驗，選取2015年1月—2017年1月寶雞市中醫(yī)醫(yī)院就診的支氣管哮喘患者188例，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組各94例，研究中脫落10例，脫落率為5．32%，最終完成178例患者，試驗組90例，男54例，女36例，平均年齡（48．64±4．52）歲，平均病程（5．13±2．04）a，合并高血壓23例、糖尿病15例、冠心病4例；對照組88例，男52例，女36例，平均年齡（49．27±1．66）歲，平均病程（5．31±2．11）a，合并高血壓13例、糖尿病15例、冠心病5例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。本研究經(jīng)寶雞市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準，批號：201501022。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照2016年版支氣管哮喘防治指南[7]。中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中支氣管哮喘“邪熱壅肺”的診斷標準，患者主癥表現(xiàn)為喘而氣促息涌，呼吸急促，咽喉部哮鳴音，胸膈滿悶如塞，胸高脅脹，咳嗆陣作，兼癥表現(xiàn)為咳痰色黃或白，排吐不利，口苦，口渴喜飲，汗出面赤，或有身熱，舌苔黃膩，質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑。

1.3 納入標準 1）符合中西診斷標準，且為急性發(fā)作期。2）年齡20～65歲，依從性高。3）入院經(jīng)肺功能檢查證實有不完全可逆的氣流受限，給予支氣管舒張劑后，1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12%，且FEV1增加絕對值≥200 mL，最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率≥20%，可確診為不完全可逆性氣流受限。4）不伴有其他肺部疾病，所有患者近1個月未使用免疫抑制劑治療，且無明顯過敏現(xiàn)象。5）自愿加入本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）支氣管哮喘發(fā)作期屬重度、危重患者。2）合并嚴重心腦血管疾病且肝腎功能損害嚴重者。3）肺部影像學檢查見大量氣胸、胸腔積液、肺栓塞者。4）精神病患者。5）肺部結核、支氣管擴張、肺間質(zhì)纖維化、肺部惡性腫瘤患者。

1.5 治療方法 對照組給予西醫(yī)常規(guī)療法，試驗組給予麻杏石甘湯加減配合西醫(yī)常規(guī)療法。兩組均給予吸氧、解痙平喘、化痰止咳等常規(guī)對癥治療進行干預，西醫(yī)常規(guī)療法參照2016年版中國《支氣管哮喘防治指南》[8]中哮喘患者長期治療方案，給予布地奈德福莫特羅干粉吸入劑（瑞典AstraZeneca AB，規(guī)格：每吸含80μg/4．5μg，批號：HL179）1吸，12 h 1次，每次吸藥后均反復漱口5次，每日不超過6吸；孟魯司特片（10 mg/片，默沙東制藥生產(chǎn)，批號：140321）10 mg，口服，每晚1次；多索茶堿（0．2 g/片，福和華星制藥生產(chǎn)，批號：19991048）每日2次，每次0．2 g，兩組均1周為1個療程，共治療2個療程。麻杏石甘湯加減：麻黃15 g，石膏30 g，杏仁15 g，薏苡仁30 g，川貝母10 g，桔梗15 g，清半夏15 g，黃芩10 g，甘草6 g。痰多加膽南星15 g，高熱加梔子10 g，便秘者加大黃9 g。藥物均來源于本院中藥房，由醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一膏方煎藥，每日1劑，早中晚各150 mL分服，連續(xù)治療2周，若患者不能口服可以鼻飼喂藥。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)癥狀評分比較 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]制定，分別于治療前后對主要癥狀喘息、咳嗽、咳痰、胸悶、哮鳴進行評分，每一個嚴重程度分為4級：無（0分）、輕度（2分）、中度（4分）、重度（6分），分數(shù)越高，癥狀越嚴重。

1.6.2 哮喘癥狀評分 參考李善群等[9]制訂的哮喘癥狀評分標準，采用日記卡記錄平均日間、夜間哮喘癥狀評分的改變。白天癥狀評分為0～5分；夜間癥狀評分為0～4分。

1.6.3 兩組治療前后肺功能比較 采用肺功能測試儀測定兩組患者治療前后呼氣流量峰值（PEF）、肺活量（FVC）第1秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）變化。

1.6.4 血清白介素－4（IL－4）及干擾素－γ（IFN－γ）水平檢測 分別于治療前及治療后6個月抽取所有患者空腹靜脈血3 mL，常規(guī)方法分離外周血單核細胞，2 000 r/min離心10 min，收集上清，使用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測血清中IL－4及IFN－γ水平，檢測步驟嚴格依照ELISA試劑盒說明書進行操作（武漢默沙克生物科技有限公司生產(chǎn)）。

1.6.5 呼出氣一氧化氮（FeNO）參照2005年美國胸科學會/歐洲呼吸病學會（ATS/ERS）測定技術標準方法[10]分別于治療前后測定FeNO，嚴格按照使用說明書進行操作。FeNO水平以體積分數(shù)表示。

1.6.6 療效標準 參照中醫(yī)證候療效積分減少率進行臨床療效判斷：臨床控制：哮喘癥狀完全緩解，證候積分減少≥75%；顯效：哮喘癥狀完全緩解，75%＞證候積分減少≥50%；好轉(zhuǎn)：哮喘癥狀有所減輕，50%＞證候積分減少≥25%；無效：臨床癥狀未見緩解甚至加重。

1.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22．0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 與治療前比較，兩組患者治療后喘息、咳嗽、咳痰、胸悶、哮鳴癥狀評分均低于治療前（P＜0．05）；治療后試驗組中醫(yī)證候評分均低于對照組（P＜0．05），見表1。

2.2 兩組治療前后白天、夜晚癥狀評分比較 兩組治療后白天、夜晚癥狀評定均較治療前降低（P＜0．05）；與對照組比較，試驗組治療后更低于對照組（P＜0．05），見表2。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較Tab.1 Comparison of TCM syndrome scoresbefore and after treatment between two groups（分

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較Tab.1 Comparison of TCM syndrome scoresbefore and after treatment between two groups（分

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組相同時間比較，#P＜0．05。

組別試驗組對照組例數(shù)90 88時間 喘息 咳嗽 咳痰 胸悶 哮鳴治療前 4．57±1．32 3．82±1．03 3．01±0．52 4．75±1．84 3．32±0．71治療后 0．96±0．37*# 0．75±0．34*# 0．16±0．05*# 0．89±0．66*# 0．53±0．25*#治療前 4．83±1．44 3．99±1．12 3．16±0．83 4．61±1．79 3．48±0．92治療后 1．54±0．46* 1．48±0．57* 1．28±0．13* 1．47±0．93* 1．18±0．69*

表2 兩組治療前后癥狀評分比較（Tab.2 Comparison of symptom scores before and after treatment between two groups分

表2 兩組治療前后癥狀評分比較（Tab.2 Comparison of symptom scores before and after treatment between two groups分

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組相同時間比較，#P＜0．05。

組別試驗組例數(shù)90對照組88時間 白天癥狀評分 夜晚癥狀評分治療前 3．58±0．47 3．02±1．06治療后 1．25±0．73*# 1．02±0．63*#治療前 3．76±0．83 3．21±1．27治療后 2．01±1．12* 1．87±0．92*

2.3 兩組治療前后肺功能評分比較 與本組治療前比較，兩組患者治療后肺功能均較治療前改善（P＜0．05）；治療后試驗組均優(yōu)于對照組（P＜0．05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后肺功能評分比較Tab.3 Comparison of lung function scores before and after treatment between two groupsof patients

表3 兩組患者治療前后肺功能評分比較Tab.3 Comparison of lung function scores before and after treatment between two groupsof patients

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組相同時間比較，#P＜0．05。

組別試驗組例數(shù)90對照組88時間 FEV1（L）治療前 50．36±3．87治療后 76．19±7．54*#治療前 52．43±3．97治療后 64．85±8．04*FEV1/FVC（%）43．75±6．03 66．83±6．47*#45．36±6．74 52．18±7．42*PEF（L/s）4．19±0．54 5．79±0．32*#4．14±0．66 5．14±0．63*

2.4 兩組治療前、治療后6個月血清IL－4及IFN－γ水表達水平比較 治療后兩組患者血清中IL－4表達水平顯著降低（P＜0．05），IFN－γ顯升高（P＜0．05），且試驗組患者IL－4降低水平及IFN－γ升高水平均優(yōu)于對照組（P＜0．05），見表4。

2.5 兩組治療前、后FeNO水平比較 治療后兩組患者FeNO水平均顯著降低（P＜0．05），且試驗組FeNO水平降低優(yōu)于對照組（P＜0．05），見表5。

2.6 兩組臨床療效比較 試驗組總有效率為96．7%（87/90），對照組為89．8%（79/88），兩組有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝3．363，P＞0．05），見表6。

表4 兩組治療前、治療后6個月血清IL-4及IFN-γ水平表達比較Tab.4 Comparison of mexpression of serum IL-4 and IFN-γlevels beforeand after 6 monthstreatment between two groups（

表4 兩組治療前、治療后6個月血清IL-4及IFN-γ水平表達比較Tab.4 Comparison of mexpression of serum IL-4 and IFN-γlevels beforeand after 6 monthstreatment between two groups（

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組相同時間比較，#P＜0．05。

組別試驗組例數(shù)90對照組88時間 IL－4（ng/mL） IFN－γ（pg/mL）治療前 7．86±2．15 21．18±6．34治療后6個月 2．43±1．02*# 32．05±5．62*#治療前 7．59±2．23 21．76±6．04治療后6個月 4．38±1．25* 27．89±6．31*

表5 2組治療前、治療后FeNO水平比較Tab.5 Comparison of FeNO levelsbefore and after treatment between two groups（）

表5 2組治療前、治療后FeNO水平比較Tab.5 Comparison of FeNO levelsbefore and after treatment between two groups（）

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組相同時間比較，#P＜0．05。

組別試驗組例數(shù)90對照組88時間 FeNO（×10－9ppb）治療前 132．57±39．68治療后 42．75±19．57*#治療前 133．65±40．17治療后 68．25±13．44*

表6 兩組臨床療效比較Tab.6 Comparison of clinical effectsbetween two groups 例（%）

3 討論

支氣管哮喘發(fā)病機制十分復雜，隨著工業(yè)化的發(fā)展，該病的發(fā)病率和病死率持續(xù)增加，長期對該病未控制或反復急性發(fā)作嚴重影響患者的生存質(zhì)量[11－12]。因此，優(yōu)化治療方案是改善支氣管哮喘控制率的重要環(huán)節(jié)。2006年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）方案推薦，將吸入型糖皮質(zhì)激素（CS）和長效β2受體激動劑聯(lián)合應用作為中重度哮喘長期治療的藥物[13]。研究證實[14]，CS是控制氣道炎癥最有效藥物，主要作用機制為干擾花生四烯酸、減少前列腺素和白三烯的合成與釋放，增強呼吸道平滑肌β受體反應性。但相關臨床報道[15]，對于部分中重度支氣管患者，短期吸入CS出現(xiàn)藥物不良反應，如咽部疼痛、聲音嘶啞、應激性口腔潰瘍。因此，臨床治療尋找新的靶點、較少激素不敏感型哮喘癥狀患者急性發(fā)作、改善臨床癥狀成為目前治療的新策略。選擇性長效β2腎上腺素受體激動劑能夠有效緩解支氣管平滑肌，還能增強激素抗感染作用，與CS聯(lián)合應用能夠抑制多種炎性反應細胞釋放炎性反應介質(zhì)，抑制平滑肌的痙攣和增生肥大，減輕黏膜水腫，具有療效確切、不良反應少等優(yōu)點[16]。本研究將布地奈德配合孟魯司特作為對照組，在對照組基礎上給予麻杏石甘湯加減治療，更能體現(xiàn)中醫(yī)藥全方位、多靶點治療優(yōu)勢。

本病歸屬于中醫(yī)學哮病喘證范疇，基本發(fā)病機制在于痰瘀伏肺、外感誘因，以致痰隨氣升、氣因痰阻、痰氣相搏，并明確伏痰為本病之夙根。麻杏石甘湯出自《傷寒論》，為辛涼宣肺、清熱平喘之劑，原方為治療太陽病，身熱喘急，風寒入里化熱“汗出而喘者”，被現(xiàn)代廣泛應用于肺熱喘咳治療。方中麻黃性溫味苦入肺經(jīng)，“火郁發(fā)之”而開瀉肺熱；石膏性甘大寒，具有清熱瀉火、除煩止渴的功效。和麻黃配伍使用，清解肺熱而不涼遏，又是相制為用。兩藥相輔相成，既能宣肺，又能清熱，共為君藥；杏仁味苦，降利肺氣而平喘咳，與麻黃相配則宣降相因，合石膏相伍則清肅協(xié)同，為臣藥；清半夏通過溫間散寒、燥濕降逆止嘔的作用，有效改善患者呼吸不利，痰隨氣升，有效避免了肺氣宣降失常、痰阻造成呼氣不暢、痰氣相搏、氣道壅塞的情況；桔梗宣肺利咽排膿；川貝母宣散結瀉熱，潤肺清火；黃芩瀉火解毒；魚腥草清熱解毒、排膿；薏苡仁健脾、除痹、排膿，共為佐助藥；炙甘草既能益氣和中，又與石膏相合而生津止渴，更能調(diào)和于寒溫宣降之間，是佐使藥；全方共奏清熱化痰、理氣平喘之功效?，F(xiàn)代研究證實[17]，麻杏石甘湯能夠抑制促炎因子的表達，提高抗炎因子水平，起到調(diào)節(jié)免疫功能的作用，以控制氣道炎癥反應，減輕氣道反應。

研究證明[18]，無論體內(nèi)外，IFN－γ均能刺激淋巴B細胞合成分泌免疫球蛋白E，且IFN－γ對IL－4介導的IgE的合成具有明顯抑制作用，本研究也表明兩組患者血清中IL－4表達水平顯著降低（P＜0．05），IFN－γ顯著升高（P＜0．05），且試驗組患者IL－4降低水平及IFN－γ升高水平均優(yōu)于對照組（P＜0．05），說明在西藥常規(guī)治療基礎上給予麻杏石甘湯能有效控制患者的炎癥反應，減輕由變態(tài)炎癥反應所導致的臨床癥狀。本研究結果顯示，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上給予麻杏石甘湯加減治療，患者在臨床癥狀、肺功能、FeNO方面均優(yōu)于對照組（P＜0．05），這提示在中醫(yī)辨證基礎上給予麻杏石甘湯臨床療效優(yōu)于單純西藥治療。

綜上所述，麻杏石甘湯加減結合西醫(yī)常規(guī)療法治療邪熱壅肺證支氣管哮喘急性發(fā)作期，能夠有效控制患者哮喘發(fā)作，提高其臨床療效，改善肺功能，患者依從性、安全性高，其作用機制可能與降低IL－4、FeNO，提高IFN－γ相關。