—— 路 杰 姚進(jìn)文* 閆宣辰 陶生鑫 白煥莉 王 偉 李建苗 高 歆蒲旭虹 殷利霞 胡曉斌

當(dāng)前，我國的醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，老百姓“看病難，看病貴”的問題日益突出。這給老百姓帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然，我國政府一直努力控制藥品費(fèi)用的不合理上漲，如對藥品的生產(chǎn)成本進(jìn)行科學(xué)測算，規(guī)范藥品定價機(jī)制等，但收效甚微。分級診療政策為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用的控制提供了新的抓手。甘肅省分級診療以醫(yī)保調(diào)控為主導(dǎo)，以病種管理為突破。本研究闡述了甘肅省住院患者藥品費(fèi)用的基本情況和變化特點(diǎn)，為甘肅省全面推進(jìn)取消公立醫(yī)院藥品加成提供科學(xué)依據(jù)。

1 背景概述

“藥占比”是衡量醫(yī)院綜合管理水平的核心要素[1-2]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)控藥占比在合理區(qū)間，不僅能夠降低醫(yī)療成本，還可以促進(jìn)臨床醫(yī)生的合理用藥水平[3-4]。住院患者醫(yī)療費(fèi)用中的藥占比作為控制藥品費(fèi)用不合理增長的直觀指標(biāo)，是提高和促進(jìn)醫(yī)院合理用藥水平的重要措施[5-6]。甘肅省不斷推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)按病種、按人頭付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式。2016年4月21日，甘肅省人民政府發(fā)布《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》，標(biāo)志著以醫(yī)保調(diào)控為主導(dǎo)，病種管理為突破口的甘肅省分級診療模式正式確立[7]。在分級診療政策下，對病種和患者的精細(xì)化管理，勢必會對住院藥品費(fèi)用產(chǎn)生巨大影響。

表1 2017年甘肅省住院患者藥品費(fèi)用合規(guī)情況

性別不合規(guī)用藥人數(shù)(人)百分比(%))合規(guī)用藥人數(shù)(人)百分比(%))合計(jì)人數(shù)(人)百分比(%))男165 51928.4765 37111.25230 89039.72女230 84739.71119 21320.51350 06060.22未登記2420.041010.023430.06合計(jì)396 60868.23184 68531.77581 293100X22 117.23P0.000

2 研究方法

2.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于甘肅省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會區(qū)域信息平臺及健康扶貧大數(shù)據(jù)平臺，涵蓋了甘肅省12個市州(不含蘭州市和金昌市)、60多個縣區(qū)、近千家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(含部分民營醫(yī)院，不含療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所)。樣本入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者自體情況穩(wěn)定，無嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾??；(2)住院記錄完整，患者年齡、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用和個人性質(zhì)等指標(biāo)記錄科學(xué)合理；(3)自愿參加本研究。分組標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院總費(fèi)用高于樣本平均住院費(fèi)用的為高費(fèi)用組，低于樣本平均住院費(fèi)用的為低費(fèi)用組；(2)藥品總費(fèi)用在住院總費(fèi)用中的占比≥30%為不合規(guī)組，<30%為合規(guī)組。

抽取2017年1月1日-2017年8月26日(甘肅省實(shí)施公立醫(yī)院藥品零差率改革前)61萬條信息完整的住院記錄。這些信息是通過對幾個數(shù)據(jù)庫進(jìn)行關(guān)聯(lián)和比對，最終形成信息記錄。通過對患者個人信息、住院疾病信息、住院消費(fèi)信息和住院結(jié)算信息等數(shù)據(jù)的篩選，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化整理和清洗，最后保留了581 293條住院記錄。

2.2 研究方法

采取政策分析、文獻(xiàn)研究、比較研究、專家咨詢、數(shù)理統(tǒng)計(jì)等多種常規(guī)研究方法，以及聚類分析等手段，對獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行全方位挖掘。

3 結(jié)果

3.1 住院藥品費(fèi)用不合規(guī)組的人數(shù)明顯高于合規(guī)組

調(diào)查顯示，住院藥品總費(fèi)用合規(guī)的人數(shù)為184 685人，占總住院人數(shù)的31.77%；住院藥品總費(fèi)用不合規(guī)的人數(shù)為396 608人，占總住院人數(shù)的68.23%。在住院藥品費(fèi)用不合規(guī)組中，女性患者人數(shù)為230 847人，男性165 761人，分別占總住院人數(shù)的39.71%和28.51%。

數(shù)據(jù)顯示，甘肅省樣本地區(qū)的住院藥品費(fèi)用不合規(guī)組的人數(shù)明顯高于合規(guī)組的人數(shù)；不合規(guī)組中女性占比高于男性。PearsonX2值為2117.23，P=0.000，說明甘肅省住院患者在住院費(fèi)用的合規(guī)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2017年甘肅省住院患者藥品費(fèi)用合規(guī)情況見表1。

3.2 甘肅省住院患者藥占比分布有明顯年齡組差異

60歲-69歲住院患者人數(shù)最多，為116 063人，占總住院人數(shù)的19.97%；其中藥品費(fèi)用不合規(guī)不合規(guī)88 979人，占該年齡組住院人數(shù)的76.67%。這說明人口老齡化給給甘肅省的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。調(diào)查顯示，住院患者≥65歲有144 904人，占住院總?cè)藬?shù)的24.93%；其中住院藥費(fèi)不合規(guī)115058人，占該年齡組住院總?cè)藬?shù)的79.40%，占樣本地區(qū)住院總?cè)藬?shù)的19.80%。在各年齡組中，不合規(guī)住院藥費(fèi)都明顯高于合規(guī)組，說明住院藥占比的不合規(guī)情況比較普遍。僅僅在20歲-29歲年齡組人群中，合規(guī)藥費(fèi)的人數(shù)分布高于不合規(guī)組。住院藥費(fèi)合規(guī)性在各年齡組間分布有明顯差異。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)PearsonX2為39642.47，P=0.000。由于各年齡組間住院患者人數(shù)的差異較大，所以用對數(shù)折線圖來反應(yīng)各年齡組人群的藥費(fèi)合理性情況(見圖1)。

3.3 藥占比不合規(guī)現(xiàn)象隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別的上升呈下降趨勢

調(diào)查顯示，住院患者藥品總費(fèi)用表現(xiàn)出明顯的機(jī)構(gòu)間差異，機(jī)構(gòu)內(nèi)藥品總費(fèi)用是否超限也有明顯差異。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人數(shù)為209 479人，其中藥品總費(fèi)用超限184 428人，占住院總?cè)藬?shù)的88.04%；縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人數(shù)362 536人，其中藥品總費(fèi)用超限207 649人，占住院總?cè)藬?shù)的57.28%；地市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人數(shù)9 283人，其中藥品總費(fèi)用超限4 531人，占住院總?cè)藬?shù)的48.81%。住院藥品總費(fèi)用超限情況隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別上升呈下降趨勢。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)PearsonX2為59 615.10，P=0.000，說明甘肅省住院患者藥品總費(fèi)用在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，藥占比與其他費(fèi)用占比存在跳跳板效應(yīng)。如大醫(yī)院可以通過提高檢查檢驗(yàn)、耗材比例降低藥占比；小醫(yī)院因缺乏大型檢查檢驗(yàn)設(shè)備，難以開展高耗材依賴性技術(shù)等，顯得藥占比較高。在實(shí)際研判中需要綜合分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比情況。2017年甘肅省住院患者可比藥占比情況見表2。

圖1 2017年住院藥費(fèi)合理性年齡組分布情況

表2 2017年甘肅省住院患者可比藥占比情況

就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品總費(fèi)用是否超限(人)住院藥占比超限住院藥占比未超限合計(jì)(人)地市醫(yī)療機(jī)構(gòu)4 5314 7529 283縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)207 649154 887362 536鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院184 42825 046209 474合計(jì)396 608184 685581 293X259 615.10P0.000

圖2 住院藥占比不合規(guī)人數(shù)與住院總費(fèi)用的變化趨勢圖

3.4 住院可比藥占比不合規(guī)現(xiàn)象隨著住院總費(fèi)用的上升呈現(xiàn)下降趨勢

本研究中，甘肅省新農(nóng)合住院患者人數(shù)分布在不同住院費(fèi)用組中的頻數(shù)分布不同，住院藥品費(fèi)用是否超限也表現(xiàn)出組間差異。住院藥品費(fèi)用超限的人數(shù)隨著住院費(fèi)用的上升呈下降趨勢。不合規(guī)住院費(fèi)用頻數(shù)最高的是小于1 000元的住院費(fèi)用組，該組中不合規(guī)住院藥費(fèi)住院人數(shù)為126 393人，占該組住院總?cè)藬?shù)的87.74%。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)PearsonX2為37 929.57，P=0.000，說明甘肅省住院患者藥品總費(fèi)用在不同住院費(fèi)用分組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。住院藥占比不合規(guī)人數(shù)與住院總費(fèi)用的變化趨勢見圖2。

4 討論

4.1 制定控制可比藥占比的具體措施

甘肅省實(shí)施分級診療政策取得了較為明顯的效果，政策覆蓋了多數(shù)分級診療病種的住院患者，老百姓獲得醫(yī)療服務(wù)的可及性明顯提高。有數(shù)據(jù)顯示，分級診療入院患者的住院費(fèi)用明顯低于普通住院患者，其中住院藥品費(fèi)用及其他費(fèi)用的構(gòu)成比均較低。但是，從分級診療政策覆蓋的患者來看，其住院可比藥占比依然有較明顯的不合理性。這種不合理性提示我們，必須對分級診療政策進(jìn)行不斷完善，制定針對性措施，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥的三醫(yī)聯(lián)動。同時完善分級診療的考核指標(biāo)體系，增加與藥品相關(guān)的考核指標(biāo)。

4.2 關(guān)注老年人的住院可比藥占比，重視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可比藥占比考核

人口老齡化給醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，這種挑戰(zhàn)表現(xiàn)在多個方面。老年人住院可比藥占比明顯高于其他年齡組住院患者，說明老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求高于其他年齡組，也反映出針對老年患者存在潛在的需求誘導(dǎo)。如何合理區(qū)分這兩種需求對于制定合理的藥占比控制措施有重要意義，重要的是可比藥占比可作為地區(qū)間和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間用藥評價的標(biāo)準(zhǔn)。

甘肅省住院患者的可比藥占比隨著機(jī)構(gòu)級別的上升，費(fèi)用超限情況呈現(xiàn)下降趨勢，反映出藥品收入在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入中依然占比較高。可見，加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可比藥占比的考核，可以進(jìn)一步規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為，促使其不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

4.3 以DRGs為基礎(chǔ)，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核體系

疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)是以患者的主要疾病診斷、治療方式等因素對病種進(jìn)行分類的患者分組方案，在國內(nèi)通常也被譯為“診斷相關(guān)患者組”“診斷相關(guān)組”或“疾病診斷分組”[8-13]。目前，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長都是從改革醫(yī)療費(fèi)用支付制度和補(bǔ)償機(jī)制入手。國際上通用的做法是，對病種進(jìn)行病例組合，使得每個組合內(nèi)的費(fèi)用具有同質(zhì)性和可比性，實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確、科學(xué)和高效地對醫(yī)療產(chǎn)出進(jìn)行測量。近年來，我國的一些學(xué)者也在研究DRGs的本土化問題，試圖解決我國醫(yī)療費(fèi)用過快增長和有效控制的難題。實(shí)踐證明，DRGs在控制費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療行為和減輕患者負(fù)擔(dān)有明顯效果。

2016年10月，國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價。《辦法》將疾病診斷相關(guān)分組績效評價列為重要的醫(yī)療質(zhì)量管理工具。因此，以DRGs為基礎(chǔ)，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核體系，可以真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療管理的精細(xì)化，也有利于更加科學(xué)地評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)可比藥占比[14]。

4.4 正確處理好與多種醫(yī)改政策之間的關(guān)系

從2017年9月起，甘肅省公立醫(yī)院全部實(shí)行藥品零差率，同步執(zhí)行新的醫(yī)療服務(wù)價格，標(biāo)志著甘肅省公立醫(yī)院綜合改革已全面推開。藥品零差率的實(shí)施，對于合理控制藥品費(fèi)用具有明顯作用，藥品零差率的實(shí)施與合理控制可比藥占比是一個問題的兩個方面。藥品零差率銷售是從量的角度來控制藥品費(fèi)用，可比藥占比是從構(gòu)成的角度來控制藥品費(fèi)用。只有將兩者緊密結(jié)合，科學(xué)統(tǒng)一，才可以真正建立起從公益性為主導(dǎo)的醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度；構(gòu)建起布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系；真正實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，引導(dǎo)形成合理有序的分級診療和就醫(yī)格局。

面對我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的嚴(yán)峻形勢，甘肅省大膽創(chuàng)新，逐步形成了“三病突破，三醫(yī)聯(lián)動”的分級診療模式。這種模式的確立需要在實(shí)踐中不斷完善和發(fā)展，需要更加重視可比藥占比。以DRGs為基礎(chǔ)的評價模式可以從效率、效果以及醫(yī)療質(zhì)量等多個角度展示改革成效，也是合理評價可比藥占比的重要方法。

本研究也存在一定的局限性。在政策評價方面，由于難以找到嚴(yán)格意義上的對照組，反事實(shí)和間斷時間序列模型等理論正在越來越多地應(yīng)用到衛(wèi)生政策的評價領(lǐng)域中。反事實(shí)(counterfactual)的構(gòu)建在政策評估及其他類型研究設(shè)計(jì)中占有極其重要的地位，決定了干預(yù)效果的可信度和解讀方式[15-17]；間斷時間序列模型能對存在斷點(diǎn)的時序數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸，常用于構(gòu)造政策評價中的反事實(shí)[18-19]。在以后的研究中，我們可以結(jié)合甘肅省的實(shí)際情況，進(jìn)行類似的探索和研究。