——谷世娟 胡水英 吳 玲 周 林 饒 群

臨床輸血是一把雙刃劍，在挽救患者生命的同時，也存在一定安全風(fēng)險?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》[1]和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[2]等明確要求，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理委員會(工作組)，加強(qiáng)臨床用血管理工作。隨著醫(yī)改的深入，無論常規(guī)診療還是急診救治，一級醫(yī)院開展臨床輸血業(yè)務(wù)已必不可少，衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管卻存在缺位，導(dǎo)致一級醫(yī)院輸血工作存在安全隱患。本研究對麻城市20家一級醫(yī)院輸血管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2013年-2017年麻城市轄區(qū)內(nèi)20家一級醫(yī)院(含兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)。

1.2 方法

1.2.1 輸血量統(tǒng)計 從麻城市人民醫(yī)院輸血管理信息系統(tǒng)(唐山啟奧TMIS 9.5)中統(tǒng)計20家醫(yī)院5年來的血液使用量(僅統(tǒng)計紅細(xì)胞類)。

1.2.2 調(diào)查表設(shè)計 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血科室建設(shè)與管理規(guī)范》等要求，設(shè)計調(diào)查表，內(nèi)容包括：(1)輸血資質(zhì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證是否有輸血診療項目；(2)輸血管理基本情況。醫(yī)院是否成立用血管理組，科室是否有專(兼)職輸血人員，是否配備專用離心機(jī)、儲血冰箱、水浴箱，是否開展傳染因子檢測、ABO血型鑒定、RhD血型鑒定、抗體篩查、交叉配血，是否設(shè)立獨立儲血室等。

1.2.3 調(diào)查方法 由該院輸血科以信函方式向20家醫(yī)院發(fā)放調(diào)查表，要求：(1)由檢驗科主任填寫；(2)5年內(nèi)沒有開展輸血業(yè)務(wù)的只需填寫有無輸血資質(zhì)；(3)以信函方式反饋調(diào)查表。共發(fā)放調(diào)查表20份，收回有效調(diào)查表20份，回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 輸血資質(zhì)

20家醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及附件上均沒有輸血診療科目或相關(guān)項目。

2.2 輸血管理基本情況

20家醫(yī)院中，有12家開展了輸血業(yè)務(wù)。其中，成立臨床用血管理工作組的有兩家，有輸血專(兼)職技術(shù)人員從事輸血工作的有3家，儲血室、血庫專用離心機(jī)、儲血冰箱均未配置，ABO反定型、RhD血型鑒定、抗體篩查、非鹽水介質(zhì)法交叉配血試驗均未開展。見表1。

2.3 用血情況

2013年-2017年共有12家醫(yī)院使用過血液，年平均每家醫(yī)院使用血液8.317U，其中，年平均用血量最小的僅1.2U，用血量最大的也僅22.2U。近5年來，有兩家醫(yī)院兩年使用過血液，3家醫(yī)院3年使用過血液，兩家醫(yī)院4年使用過血液，僅5家醫(yī)院每年都使用過血液。見表2。

3 討論

近年來，國家衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血安全愈加重視，每年均開展有國家級安全技術(shù)核查(督導(dǎo)檢查)，各省市也相繼開展了質(zhì)量督查，但督查對象均為三級和二級醫(yī)院。一級醫(yī)院是直接向社區(qū)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)院。醫(yī)改的不斷深入和全面二孩政策的實施，一級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力得以拓展，工作量得以提升，臨床輸血業(yè)務(wù)開展已必不可少。

本研究顯示，麻城市20家一級醫(yī)院中近5年有60%開展了輸血業(yè)務(wù)，其中，41.67%每年均開展輸血業(yè)務(wù)，58.33%為間歇性開展輸血業(yè)務(wù)；年平均用血量最小為1.2U，最大為22.2U。開展輸血頻率越低，輸血相容性檢測試劑質(zhì)量就越得不到保證，輸血安全隱患也就越大。相應(yīng)的，開展輸血次數(shù)、輸血量越少，醫(yī)務(wù)人員越缺少鍛煉，發(fā)生差錯的可能性越大，出現(xiàn)異常情況的處理能力也就越差。

本研究提示，一級醫(yī)院臨床輸血與輸血法規(guī)、規(guī)范要求差距較大，輸血安全存在隱患。這與郝建珍的調(diào)查結(jié)果一致[3]。具體表現(xiàn)在：(1)輸血管理不規(guī)范。一是衛(wèi)生行政部門沒有對開展輸血業(yè)務(wù)的醫(yī)院進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)定，不符合《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血科室建設(shè)與管理規(guī)范》[4]要求；二是監(jiān)管部門沒有定期開展輸血督查，僅16.67%的醫(yī)院成立了臨床用血管理工作組，但也僅有文件，無具體開展工作內(nèi)容。(2)輸血相關(guān)技術(shù)人員配備不足，輸血知識和經(jīng)驗匱乏。僅25%的醫(yī)院指定了輸血專(兼)職技術(shù)人員具體負(fù)責(zé)輸血日常工作(包括1家中心衛(wèi)生院和兩家偏遠(yuǎn)醫(yī)院)，只有5家醫(yī)院每年都使用過血液，技術(shù)人員嚴(yán)重缺乏操作經(jīng)驗。(3)專業(yè)設(shè)備配備不足[5]。12家醫(yī)院均未配備專用儲血冰箱和血型血清學(xué)離心機(jī)，也無獨立儲血室。(4)檢測試劑和方法存在安全隱患。輸血前傳染病感染因子檢測能夠有效避免不必要醫(yī)療糾紛的發(fā)生[6]。 但僅1家醫(yī)院委托有資質(zhì)的二級醫(yī)院進(jìn)行輸血前傳染病因子檢測，50%的醫(yī)院用快速試紙法作輸血前傳染病因子檢測，41.67%的醫(yī)院沒有開展輸血前傳染病因子檢測。12家醫(yī)院均只開展ABO血型正定型，沒有開展ABO反定型、RhD血型鑒定和抗體篩查。12家醫(yī)院均采用鹽水法交叉配血，未聯(lián)合采用非鹽水介質(zhì)法。

麻城市位于大別山南麓，是一個農(nóng)業(yè)縣級市。一級醫(yī)院為農(nóng)村人口的健康提供保障，輸血基本建設(shè)完善、基礎(chǔ)設(shè)施完備、基本檢測項目開展是輸血安全的有力保障[7]。根據(jù)本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)問題，為確保一級醫(yī)院輸血安全，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)及監(jiān)督執(zhí)法力度，具體做法如下：(1)對不具備輸血條件的醫(yī)院取締其輸血業(yè)務(wù)，不再供應(yīng)血液。(2)對一些中心衛(wèi)生院和偏遠(yuǎn)山區(qū)衛(wèi)生院以及具備一定能力的醫(yī)院給予扶持，促其達(dá)到開展輸血業(yè)務(wù)的條件。①醫(yī)院成立輸血管理小組，指定專人負(fù)責(zé)輸血管理工作；②至少指定1名專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)日常輸血工作；③配備必備設(shè)備和試劑，開展ABO正反定型、 RhD定型、抗體篩查、交叉配血(鹽水+非鹽水介質(zhì)法)等必檢項目，輸血前傳染病因子檢測項目可以委托有資質(zhì)的醫(yī)院或檢驗中心開展。(3)由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門組織有關(guān)人員進(jìn)行輸血業(yè)務(wù)資質(zhì)驗收，取得輸血業(yè)務(wù)資質(zhì)后，當(dāng)?shù)匮疚袃ρc與該院簽訂供血協(xié)議，從源頭上控制血液去向。(4)提高輸血業(yè)務(wù)技術(shù)及質(zhì)量管理水平方面：一是依托儲血點成立該縣市臨床用血質(zhì)量管理和控制中心，對轄區(qū)內(nèi)開展輸血業(yè)務(wù)的一級醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)與監(jiān)控；二是借助“對口支援”“醫(yī)聯(lián)體”等，定期選派二級及以上醫(yī)院輸血科人員到開展輸血業(yè)務(wù)的對口一級醫(yī)院，充分發(fā)揮“傳、幫、帶”作用?？h市臨床用血質(zhì)量管理和控制中心每年對所有開展輸血業(yè)務(wù)的醫(yī)院進(jìn)行1次技術(shù)核查。(5)在依法執(zhí)業(yè)上，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生執(zhí)法部門每年應(yīng)至少開展1次輸血資質(zhì)、人員資質(zhì)、依法執(zhí)業(yè)等檢查，以保障輸血安全。需要說明的是，本次調(diào)查數(shù)據(jù)來源有限，需進(jìn)一步擴(kuò)大調(diào)查范圍，以便更好地為各級衛(wèi)生行政部門制定政策提供參考[8]。

表1 12家醫(yī)院輸血管理基本情況(單位：家)

醫(yī)院序號 用血管理組 專(兼)職人員 專用離心機(jī) 儲血冰箱 水浴箱傳染病因子檢測ELISA 試紙 未檢測 ABO血型鑒定正定 反定 RhD血型鑒定抗體篩查 交叉配血鹽水法非鹽水介質(zhì)法儲血室1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 02 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0 3 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 04 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 05 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0 6 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 07 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 08 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 09 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0 10 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 011 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 012 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0合計 2 3 0 0 12 1 6 5 12 0 0 0 12 0 0

注：1代表有，0代表無。

表2 12家醫(yī)院5年來用血情況統(tǒng)計(單位：U)

醫(yī)院序號 2013年 2014年 2015年 2016年 2017年 年平均用血量1 0 5.5 2 0 0 1.52 28.5 31 12.5 8 31 22.2 3 12 12 5.5 5.5 18 10.6 4 0 4 2 0 0 1.2 5 2 8 2 0 0 2.4 6 4 0 0 2 9 3.0 7 24 14 13.5 6 19 15.3 8 8 2 2 2 0 2.89 31.5 31 9 4 21 19.310 15.5 4 2 0 0 4.311 12 17.5 3 4 18 10.912 13 0 6 3.5 11 6.7

注：1和2為兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，3、4、8為3家中心醫(yī)院，7、9、11為3家偏遠(yuǎn)醫(yī)院。