潘婕 史宗杰 施天明 王美萍 郭舜源 耿昱

隨著人口老齡化的迅速發(fā)展，高齡患者急性缺血性腦卒中救治問(wèn)題越來(lái)越引起人們的關(guān)注。目前，血管內(nèi)治療已成為大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者的最佳急救方式，由于高齡患者急性缺血性腦卒中的并發(fā)癥發(fā)生率、院內(nèi)病死率以及不良預(yù)后所占比例均明顯高于低齡患者，而國(guó)內(nèi)多個(gè)血管內(nèi)治療指南對(duì)于適用年齡范圍又不甚一致，因此高齡患者是否適宜進(jìn)行血管內(nèi)治療，臨床上仍有不同的看法。本院近年來(lái)對(duì)收治的前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的急性缺血性腦卒中高齡（≥80歲）患者進(jìn)行了血管內(nèi)支架取栓治療，并對(duì)治療的療效及安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 2015年3月至2016年12月在本院神經(jīng)內(nèi)科就診行急診前循環(huán)血管內(nèi)治療的急性缺血性腦卒中患者共121例，其中缺少術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)非增強(qiáng)CT（noncontrast CT，NCCT）圖像患者20例，非支架血管內(nèi)治療5例（動(dòng)脈阿替普酶溶栓3例，單純抽吸治療1例，動(dòng)脈內(nèi)鹽酸替羅非班氯化鈉注射液治療1例），失訪5例。剩余91例患者中，排除最終改良腦梗死溶栓標(biāo)準(zhǔn)（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）血流分級(jí)為0級(jí)患者22例，納入研究患者69例，其中男41 例，女 28 例，平均年齡 70（60，79）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CTA、MRA、DSA檢查證實(shí)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞[頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）/大腦中動(dòng)脈（MCA）M1 段]；（2） 年齡≥18 周歲；（3）發(fā)病至穿刺時(shí)間＜6h；（4）患者或家屬簽署知情同意書(shū)接受機(jī)械取栓血管內(nèi)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT或MRI檢查證實(shí)顱內(nèi)出血；（2）發(fā)病前改良Rankin量表（modified rankin score，mRS）評(píng)分≥3分；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）對(duì)比劑或鎳鈦合金過(guò)敏；（5）收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg且降壓藥物無(wú)法控制；（6）遺傳學(xué)或獲得性出血體質(zhì)，抗凝因子缺乏；或已口服抗凝藥且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）＞1.7；（7）血糖＜2.8mmol/L 或＞22.2mmol/L，血小板＜100×109/L，或者紅細(xì)胞壓積＜25%；（8）動(dòng)脈迂曲至取栓裝置無(wú)法到達(dá)目標(biāo)血管；（9）近6個(gè)月有出血史；（10）影像學(xué)檢查提示大腦半球明顯占位效應(yīng)、腦積水或大腦半球彌漫性缺血表現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 分組及臨床資料比較 根據(jù)患者年齡，分為高齡組（≥80歲）17例，對(duì)照組（＜80歲）52例，記錄兩組患者的臨床基本資料，包括性別、高血壓、房顫、糖尿病、高脂血癥、冠心病及吸煙史等；術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血紅蛋白，血糖，術(shù)前INR值，血小板；術(shù)前血壓，治療前、治療后1d及出院前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS） 評(píng)分；發(fā)病到穿刺時(shí)間，入院至血管再通時(shí)間，發(fā)病至血管再通時(shí)間；入院時(shí)Alberta卒中早期CT評(píng)分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）；治療后血流再通情況及24h出血轉(zhuǎn)化情況。

1.2.2 治療方法 所有患者均進(jìn)行支架取栓血管內(nèi)治療，血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證符合中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南標(biāo)準(zhǔn)?；静僮鞣绞饺缦拢涸谌X血管造影操作完成后，以導(dǎo)絲盡可能將6-8F指引導(dǎo)管置于離病變位置較近的目標(biāo)血管以增強(qiáng)支撐，如路徑較差則考慮加用中間導(dǎo)管。指引導(dǎo)管到位后撤出導(dǎo)絲，以微導(dǎo)絲及取栓微導(dǎo)管在路圖下通過(guò)閉塞段血管，造影確認(rèn)微導(dǎo)管位于閉塞病變以遠(yuǎn)的真腔內(nèi)。排氣后于透視下將取栓支架送抵微導(dǎo)管頭端。再次造影明確閉塞近端的具體位置后，緩慢回撤微導(dǎo)管至取栓支架完全打開(kāi)，再次造影觀察評(píng)估閉塞再通及遠(yuǎn)端再灌注情況。無(wú)論再灌注是否達(dá)到改良mTICI 2b及以上，均保留支架于目標(biāo)血管內(nèi)至少5min，然后將取栓支架連同輸送裝置一并自指引導(dǎo)管撤出體外。上述操作過(guò)程，同一支架一般不超過(guò)3次，且每次重復(fù)操作前應(yīng)仔細(xì)檢查支架情況，避免因支架變形、斷裂等造成醫(yī)源性損傷。再通手術(shù)完成后，暫緩撤除指引導(dǎo)管、微導(dǎo)絲等輔助器械，觀察10～15min經(jīng)指引導(dǎo)管復(fù)查血管造影，復(fù)評(píng)mTICI評(píng)分。如效果滿意，進(jìn)一步撤除器械，縫合血管或加壓包扎，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法 （1）ASPECTS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：正常10分，基底核水平的尾狀核、豆?fàn)詈?、?nèi)囊、島帶、額葉后部、顳葉前部、顳葉后部，側(cè)腦室體水平的額葉前部、后部、頂葉皮質(zhì)有低密度灶或灰白質(zhì)分界模糊（不包括腦腫脹）分別減去1分，最低為0分。（2）療效評(píng)估：治療前和出院時(shí)NIHSS評(píng)分；溶栓后90d評(píng)估m(xù)RS評(píng)分，mRS≤2分定義為預(yù)后良好，mRS≥3分定義為預(yù)后不良；血流再通采用mTICI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，共5個(gè)級(jí)別，其中2b級(jí)和3級(jí)提示再通成功。（3）安全性評(píng)估：溶栓后24h復(fù)查頭部CT，評(píng)估顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化情況。具體分為兩種方式：①根據(jù)CT片出現(xiàn)高密度改變的范圍分為：HI1型（梗死灶周邊部點(diǎn)狀出血）；HI2型（梗死灶內(nèi)融合性點(diǎn)狀出血，但沒(méi)有占位效應(yīng)）；PH1型（出血較少，占梗死面積不足30%，有輕度占位效應(yīng)）；PH2型（出血超過(guò)梗死面積30%，有明顯占位效應(yīng)）。②根據(jù)臨床癥狀的變化分為：無(wú)癥狀性出血（臨床癥狀沒(méi)有改變）；癥狀性出血（指梗死灶內(nèi)任何可見(jiàn)到的、在時(shí)間順序上與臨床表現(xiàn)惡化密切相關(guān)的出血，臨床上NIHSS評(píng)分增加≥4分）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。影響因素分析采用Spearman相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高齡組與對(duì)照組患者一般情況比較 見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，兩組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 高齡組與對(duì)照組患者術(shù)前輔助檢查結(jié)果及治療情況比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，高齡組患者術(shù)前溶栓治療比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組其它輔助檢查結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 高齡組與對(duì)照組患者一般情況比較

表2 高齡組與對(duì)照組患者術(shù)前輔助檢查結(jié)果及治療情況比較

2.3 高齡組與對(duì)照組患者手術(shù)相關(guān)資料比較 見(jiàn)表3。

表3 高齡組與對(duì)照組患者手術(shù)相關(guān)資料比較

由表3可見(jiàn)，高齡組90d mRS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患者入院至穿刺時(shí)間，發(fā)病至血管再通時(shí)間，入院至血管再通時(shí)間、出院NIHSS評(píng)分、總體顱內(nèi)出血、癥狀性顱內(nèi)出血、顱內(nèi)出血分型、血管再通情況以及90dmRS≤2分比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

高齡患者的急性缺血性腦卒中救治問(wèn)題日益引起關(guān)注。急性缺血性腦卒中的血管內(nèi)治療作為近年來(lái)臨床的突破性進(jìn)展，已成為臨床及科研究熱點(diǎn)，而支架取栓治療是血管內(nèi)治療的首選治療方式，也是目前所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究的主要治療方式。不少RCT研究中高齡患者比例少，其中對(duì)于MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、REVASCAT及EXTEND IA這5個(gè)血管內(nèi)支架治療的RCT研究的薈萃分析顯示，其納入人群的中位年齡只有68歲，其中高齡（年齡≥80歲）患者比例僅為15%。也正基于以上理由，目前國(guó)內(nèi)多個(gè)血管內(nèi)治療指南對(duì)于適用年齡范圍不甚一致。以IST-3為代表的亞組分析以及多個(gè)薈萃分析顯示，在一定條件下，高齡患者的血管內(nèi)治療仍具有較大的獲益[1-3]。本研究入院至穿刺中位時(shí)間91min，發(fā)病到再通中位時(shí)間365min，血管再通率88.4%，90d良好預(yù)后比例36.2%，符合國(guó)際及國(guó)內(nèi)指南對(duì)于急性血管內(nèi)治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)效果與國(guó)際水平基本一致[4]。對(duì)高齡患者的分析提示，雖然高齡組的術(shù)前溶栓治療比例低于對(duì)照組，但在90d良好預(yù)后比例（mRS≤2）上，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且不增加顱內(nèi)出血及癥狀性出血風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于高齡患者而言，術(shù)前NHISS評(píng)分與癥狀性出血及良好預(yù)后均有明顯相關(guān)性。

多項(xiàng)研究提示高齡患者急性血管內(nèi)治療預(yù)后差。IST-3的年齡亞組分析提示對(duì)于≥80歲患者，若術(shù)前NIHSS評(píng)分在4～14分，則血管內(nèi)治療后6個(gè)月死亡及不良預(yù)后比例為75%，若術(shù)前NIHSS評(píng)分＞15分，此比例達(dá)95%[5]。近期Kleine等[6]的研究更提示對(duì)≥80歲的高齡患者其血管內(nèi)治療良好預(yù)后的比例僅為12%。而近期發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析——HERMES研究提示，血管內(nèi)治療90d良好預(yù)后隨年齡增加而減少，對(duì)于≥80歲組，其比例為29.8%[7]。本研究高齡患者良好預(yù)后比例為17.6%，與國(guó)際水平基本相當(dāng)。

雖然高齡患者急性血管內(nèi)治療預(yù)后不良，但通過(guò)對(duì)與對(duì)照組相比，良好預(yù)后的OR值分析發(fā)現(xiàn)高齡患者獲益更明顯。在MR CLEAN研究中，≥80歲組良好預(yù)后的OR值為3.24，而＜80歲組為1.60[8]。相似的，ESCAPE研究中，≥80歲組血管內(nèi)治療后病死率明顯下降（手術(shù)組：20%，非手術(shù)組44%）[9]。HERMES研究對(duì)198例≥80歲患者的分析提示，與對(duì)照組相比，手術(shù)組良好預(yù)后的OR值為3.98，95%CI：1.95～6.92（手術(shù)組：29.8%，非手術(shù)組：13.9%）[7]。本研究提示高齡不增加90d不良預(yù)后比例。

與本研究結(jié)果相似，近期多項(xiàng)研究認(rèn)為術(shù)前NIHSS評(píng)分是血管內(nèi)治療安全性及有效性的有效預(yù)測(cè)因子[1]，特別是對(duì)于高齡患者[10]。術(shù)前NIHSS評(píng)分與最終梗死面積及側(cè)支循環(huán)儲(chǔ)備相關(guān)，直接關(guān)系著臨床預(yù)后。HERMES分析提示術(shù)前NIHSS評(píng)分無(wú)論在手術(shù)組還是非手術(shù)組，均與90d mRS相關(guān)，而這種相關(guān)性在高齡組更加顯著[7]。研究同樣顯示，血管內(nèi)治療對(duì)于任何程度NIHSS評(píng)分的患者均有相似的有效性，增高的NIHSS評(píng)分是手術(shù)治療的強(qiáng)烈指征，也是不良預(yù)后的標(biāo)示。

多項(xiàng)研究提示術(shù)前ASPECTS評(píng)分也是預(yù)后的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。Hwang等[11]通過(guò)對(duì)術(shù)前MRI-DWI上ASPECTS評(píng)分與梗死體積的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于高齡患者，良好預(yù)后的轉(zhuǎn)折點(diǎn)是DWI-ASPECTS≥9分，梗死體積≤5ml。Ribo等[12]對(duì)最終為梗死體積與良好預(yù)后的分析認(rèn)為，對(duì)于≥80歲組，梗死體積≤16ml對(duì)良好預(yù)后預(yù)測(cè)的靈敏度為75.0%，特異度為82.6%。

本研究的局限性在于其為單中心的回顧性分析，樣本量較小。同時(shí)由于不同醫(yī)師對(duì)于ASPECTS評(píng)分的掌握程度不同，回顧分析再次判讀術(shù)前NCCT時(shí)，ASPECTS評(píng)分差異較大，導(dǎo)致最終納入ASPECTS評(píng)分＜6分的患者較少。最終的結(jié)果中，90d良好預(yù)后雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但傾向于高齡患者預(yù)后不良，且不能排除與樣本量小以及納入的高齡組基線ASPECTS評(píng)分以及溶栓率低有關(guān)。

綜上所述，本研究認(rèn)為對(duì)于≥80歲的高齡急性缺血性腦卒中患者，雖然90d mRS評(píng)分較低，但與對(duì)照組相比，不降低血管再通比例，不增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)及90d不良預(yù)后比例。