吳光聲 朱亞非 李珊 楊琳 葛萍萍

Dravet綜合征是一種嚴(yán)重的癲癇性腦病，法國(guó)醫(yī)師Dravet 1978年首次報(bào)道，早期又稱嬰兒嚴(yán)重肌陣攣性癲癇，由于少數(shù)患兒病程中始終不出現(xiàn)肌陣攣，故1989年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟重新將本病命名為Dravet綜合征，其占3歲以內(nèi)嬰幼兒癲癇的7%。具有發(fā)病年齡早，發(fā)作類型多樣，發(fā)作頻率高，智能損害嚴(yán)重，藥物治療效果差等特點(diǎn)。因早期表現(xiàn)為單純或復(fù)雜性熱性驚厥（CFS），其腦電圖、頭顱MRI等常規(guī)檢查早期缺乏特異性，故容易引起漏診、誤診和早期不合理用藥，基因檢測(cè)二代測(cè)序的發(fā)展為Dravet綜合征早期診斷和早期合理用藥提供了有利的基因參考依據(jù)。本文旨在分析Dravet綜合征患兒臨床表現(xiàn)和治療情況并篩查其致病基因，以便早期診斷和合理用藥。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 2013年3月至2016年8月本院收住Dravet綜合征患兒2例，根據(jù)ILAE 2010年癲癇發(fā)作與癲癇綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)[1]和Dravet綜合征具體臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，對(duì)每個(gè)家系受累成員均建立臨床登記表，登記表的內(nèi)容包括姓名、性別、出生日期、民族、發(fā)病年齡、發(fā)作表現(xiàn)、圍生期情況、既往史、家族史、用藥史及輔助檢查結(jié)果。

1.2 致病基因篩查方法 從患兒血液中提取3～5μg DNA，并將其打斷，擴(kuò)增，從而構(gòu)建患兒的全基因組文庫(kù)，利用相關(guān)致病基因捕獲試劑盒進(jìn)行捕獲，然后利用新一代測(cè)序儀Illumina HiSeq 2000進(jìn)行高通量測(cè)序，進(jìn)而分析，找出這些疾病相關(guān)基因的所有突變信息，從而找到患兒的致病基因，并對(duì)家系成員進(jìn)行突變位點(diǎn)的一代測(cè)序驗(yàn)證。選擇的V2-panel基因捕獲試劑盒，包含PRRT2、SCN1A、SCN1B、GABRG2、GPR98 等 150 多個(gè)常見癲癇致病基因，以上基因篩查及測(cè)序工作委托北京邁基諾有限公司完成。

2 結(jié)果

2.1 家系1分析結(jié)果 家系圖見圖1，先證者，男，5歲2個(gè)月?；純?月齡發(fā)病，發(fā)病前生長(zhǎng)發(fā)育正常，發(fā)病后出現(xiàn)智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，高熱驚厥起病，2歲10個(gè)月時(shí)開始出現(xiàn)無(wú)熱抽搐，抽搐具有熱敏性，出現(xiàn)24h熱程內(nèi)抽搐2次或2次以上，抽搐最長(zhǎng)時(shí)間達(dá)1h，療程中使用多種抗癲癇藥物治療（奧卡西平、拉莫三嗪、丙戊酸鈉、硝西泮、左乙拉西坦），抽搐仍有發(fā)作，目前2～3個(gè)月抽搐1次，病初腦電圖正常，MRI正常，2歲10個(gè)月后腦電圖檢查為右枕區(qū)放電，家長(zhǎng)否認(rèn)家族其他成員有癲癇類疾病?；蛲蛔兒Y查顯示，SCN1A基因Exon26發(fā)現(xiàn)雜合突變c.5299G＞C，氨基酸改變p.V1767L，患兒（Ⅱ-1）有突變，而未受累父母未發(fā)現(xiàn)該位點(diǎn)突變。

2.2 家系2分析結(jié)果 家系圖見圖2。先證者，男，3歲1個(gè)月?；純?月齡發(fā)病，發(fā)病前生長(zhǎng)發(fā)育正常，高熱驚厥起病，2h內(nèi)抽搐2次，1歲時(shí)開始出現(xiàn)無(wú)熱抽搐，肌陣攣發(fā)作時(shí)間不確定，病程中抽搐具有熱敏特征，由洗熱水澡誘發(fā)，出現(xiàn)24h熱程內(nèi)抽搐2次或2次以上，未發(fā)生抽搐時(shí)間＞10min，療程中使用多種抗癲癇藥物治療（奧卡西平、丙戊酸鈉、左乙拉西坦），癲癇控制效果欠佳，1歲前視頻腦電圖正常，2歲后視頻腦電圖異常，MRI提示髓鞘化偏慢，后復(fù)查正常。患兒母親有熱性驚厥病史，否認(rèn)家族其他成員有癲癇類疾病。基因突變篩查顯示，SCN1A基因Exon15發(fā)現(xiàn)雜合突變c.2714C＞A，氨基酸改變p.A905D，患兒（Ⅱ-1）有突變，受累者母親和先證者有同一位點(diǎn)突變，而未受累父親未發(fā)現(xiàn)該位點(diǎn)突變。

圖1 家系1的家系圖及基因測(cè)序結(jié)果

圖2 家系2的家系圖及基因測(cè)序結(jié)果

3 討論

Dravet綜合征最常見的致病原因?yàn)镾CN1A基因突變，既往研究認(rèn)為在Dravet綜合征患兒中，80%有SCN1A突變，突變部位多位于鈉離子的關(guān)鍵區(qū)域（S4-S6），且其中絕大多數(shù)突變無(wú)家族遺傳傾向，95%為新生突變，5%來(lái)自父母，但父母往往臨床表型輕微[4]。但最新的研究發(fā)現(xiàn)在575個(gè)Dravet綜合征家系中，共發(fā)現(xiàn)30例（5.2%）父母一方為SCN1A突變嵌合體[5]，同時(shí)Dravet綜合征患兒中也存在SCN1A單核苷酸突變體的體細(xì)胞嵌合現(xiàn)象[6]。本研究發(fā)現(xiàn)家系2先證者和母親有同一位點(diǎn)SCN1A的基因突變，但母親臨床表型輕微，進(jìn)一步說(shuō)明SCN1基因突變具有表型異質(zhì)性的特點(diǎn)。家系1未發(fā)現(xiàn)父母有同一位點(diǎn)的基因突變，是否為嵌合體則需要進(jìn)一步研究。對(duì)于SCN1A基因檢測(cè)陰性的患兒，有報(bào)道少見的致病基因包括PCDH19、STXBP1、GABRA1、GABARG2、SCN1B、SCN2A STXBP1 等位點(diǎn)基因突變[7-12]。所以對(duì)于Dravet綜合征，不僅需要早期進(jìn)行SCN1A基因篩查，同時(shí)需要包含PCDH19、STXBP1、GABRA1、GABARG2、SCN1B、SCN2A 等可疑基因的二代測(cè)序，在臨床費(fèi)用和準(zhǔn)確率相當(dāng)?shù)耐瑫r(shí)，進(jìn)一步擴(kuò)大了篩查范圍，有利于早期明確病因和診斷。

Dravet綜合征患兒出生時(shí)往往正常，多在1歲內(nèi)起病，發(fā)病年齡在2～10個(gè)月，部分患兒有癲癇和（或）熱性驚厥家族史，最初可表現(xiàn)為由發(fā)熱誘發(fā)的長(zhǎng)時(shí)間全面性或一側(cè)性驚厥發(fā)作，腦電圖表現(xiàn)可正常，此時(shí)常被診斷為熱性驚厥。1～4歲后患兒逐漸出現(xiàn)無(wú)熱驚厥[13]，發(fā)作形式多樣，以肌陣攣為主，可有不典型失神發(fā)作和部分性發(fā)作。一半以上患兒出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，多出現(xiàn)在6～18個(gè)月。發(fā)病后出現(xiàn)進(jìn)行性精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后或倒退，尤其是語(yǔ)言發(fā)育遲緩。本研究家系1先證者臨床表型為Dravet綜合征，9月齡起病時(shí)表現(xiàn)為以部分性發(fā)作起始的CFS，1歲以后才表現(xiàn)為無(wú)熱驚厥，但10月齡時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)智力和語(yǔ)言發(fā)育進(jìn)行性減退，但MRI未見異常，腦電圖早期多次檢查正常，直到2歲以后才出現(xiàn)右枕區(qū)的尖慢波，棘慢波。家系2先證者也是9月齡出現(xiàn)熱性驚厥，1歲時(shí)出現(xiàn)無(wú)熱驚厥，MRI只有髓鞘化偏慢，無(wú)特異性，2歲后視頻腦電圖出現(xiàn)癲癇樣放電。故需早期認(rèn)識(shí)Dravet綜合征的臨床特點(diǎn)，早期進(jìn)行干預(yù)和合理治療，而不能完全或單純等待MRI、腦電圖等輔助檢查結(jié)果后才開始干預(yù)。研究表明反復(fù)的驚厥發(fā)作會(huì)加重患兒智力的減退，早期的合理治療有利于驚厥的控制，最終有利于減輕患兒智力損害，SCN1A基因檢測(cè)能幫助早期診斷，縮短觀察期，有利于患兒的治療和管理[14]。所以早期識(shí)別Dravet綜合征的臨床特點(diǎn)至關(guān)重要，有研究顯示Dravet綜合征患兒在1歲以前常具備多條CFS的特點(diǎn)[15]，具備2條及2條以上CFS特點(diǎn)者高達(dá)82.4%（154/187），故對(duì)于1歲前表現(xiàn)為熱性驚厥的患兒應(yīng)密切隨訪。同時(shí)Ragona和Hattoari等[16-17]研究顯示，Dravet綜合征患兒早期都有半側(cè)陣攣發(fā)作或局灶性發(fā)作的表現(xiàn)。所以對(duì)于以下具有危險(xiǎn)因素的熱性驚厥患兒需進(jìn)行致病基因篩查：（1）首次發(fā)作＜1歲，（2）直系親屬中有癲癇病史，（3）首次發(fā)作有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異?；虍惓ｓw征，（4）早期都有半側(cè)陣攣發(fā)作或局灶性發(fā)作的表現(xiàn)。

有研究認(rèn)為，熱性驚厥相關(guān)性癲癇發(fā)生機(jī)制[18-19]：（1）包括鈉通道、1-氨基丁酸受體和超極化激活的環(huán)核苷酸門控通道相關(guān)基因在內(nèi)的單基因突變?cè)斐傻耐ǖ拦δ墚惓?，尤其與SCNlA基因的關(guān)系最為密切；（2）多個(gè)易患基因共同作用的遺傳背景；（3）細(xì)胞因子和其他炎性介質(zhì)介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡等。復(fù)雜的遺傳和分子致病基礎(chǔ)以及多樣的臨床表型，決定了熱性驚厥相關(guān)癲癇藥物選擇的復(fù)雜性。近年的研究發(fā)現(xiàn)電壓依賴性鈉通道（SCNlA）基因突變與全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥（GEFS+）、部分性癲癇伴熱性驚厥附加癥（PEFS+）和Dravet綜合征的關(guān)系密切，突變?cè)斐傻拟c通道功能障礙是其可能的發(fā)病機(jī)制[20-21]。國(guó)內(nèi)外都做了相關(guān)的研究，有報(bào)道拉莫三嗪、卡馬西平、苯妥英鈉和奧卡西平加重?zé)嵝泽@厥相關(guān)性癲癇患者，尤其加重SCNlA基因突變患者的發(fā)作[22]。Sugawara等[23]發(fā)現(xiàn)將SCN1A錯(cuò)義突變的細(xì)胞Na+通道電流明顯減少，通道功能缺失，甚至通道功能完全失活。本研究2例先證者早期臨床表現(xiàn)為局灶性發(fā)作的特點(diǎn)，故都選用了對(duì)部分性發(fā)作有效的阻滯鈉通道的抗癲癇藥物。但2例先證者在用鈉通道阻滯藥物后出現(xiàn)了發(fā)作頻率加快和癥狀加重的情況，考慮與SCN1A突變有關(guān)。家系1先證者2歲10個(gè)月后開始口服奧卡西平和拉莫三嗪，發(fā)作頻率增多，從原來(lái)1個(gè)月1～2次，到每周1～2次，且發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，基因檢測(cè)后改丙戊酸鈉、左乙拉西坦及硝西泮治療后發(fā)作較前明顯控制，2～3個(gè)月發(fā)作一次。家系2先證者1歲6個(gè)月開始口服奧卡西平后發(fā)作次數(shù)無(wú)減少，癥狀無(wú)緩解，基因檢測(cè)診斷明確后改丙戊酸鈉和左乙拉西坦治療后發(fā)作基本控制，只有在高熱時(shí)偶有發(fā)作。所以對(duì)于臨床表型為部分性發(fā)作的GEFS+患兒及Dravet綜合征患兒避免選擇鈉通道阻滯藥物，如卡馬西平、拉莫三嗪、奧卡西平等，尤其明確SCNlA基因突變患兒需要應(yīng)用抗癲癇治療時(shí)，選用丙戊酸、左乙拉西坦、托吡酯、氯硝西泮或生酮飲食治療更為合適，而不是盲目地根據(jù)臨床發(fā)作類型選用鈉通道藥物。

綜上所述，對(duì)于1周歲以內(nèi)發(fā)病的CFS患兒和早期以部分性發(fā)作為表現(xiàn)且抗癲癇治療療效差的患兒，需高度警惕Dravet綜合征、PEFS+。早期進(jìn)行二代多基因篩查，有利于早期明確診斷和早期合理治療。