陳偉克 肖榮耀 蔡皎皓 鄭夢(mèng)夢(mèng) 陳傳志 吳林峰

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，手術(shù)是其重要的治療方法。胃癌根治術(shù)后吻合口瘺是較為常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，將會(huì)影響疾病的預(yù)后、增加醫(yī)療費(fèi)用及住院時(shí)間，而且是導(dǎo)致患者圍手術(shù)期死亡的重要因素。因此，發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的危險(xiǎn)因素，預(yù)防術(shù)后發(fā)生吻合口瘺非常重要。本研究回顧性分析在我院行胃癌根治術(shù)的369例患者的相關(guān)臨床資料，并對(duì)其進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）評(píng)分，探討胃癌根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集我院2014年6月至2018年6月收治的胃癌根治術(shù)患者369例，其中男266例，女103例，年齡 29～87（63.28±11.05）歲。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺22例（5.9%），男 15例，女 7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)前經(jīng)胃鏡證實(shí)為胃癌。（2）所有患者均行胃癌根治術(shù)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（3）術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前診斷一致。記錄患者的高血壓病史、糖尿病病史、術(shù)后血糖情況、吸煙史、飲酒史、消化道重建方式（畢Ⅰ、畢Ⅱ）、手術(shù)方法（開(kāi)腹、腹腔鏡）、吻合方法（手工縫合、吻合器縫合）、術(shù)后有無(wú)腹腔感染、術(shù)前有無(wú)消化道梗阻、腫瘤分期、術(shù)前NRS2002評(píng)分。

1.2 方法 所有的手術(shù)均由熟練經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師完成。吻合口瘺的診斷：術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜炎體征等；腹腔引流管量增多，可見(jiàn)腸液、胃液流出；口服美蘭后從腹腔引流管排出；CT提示吻合口周圍膿腫或積液；消化道造影發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑從吻合口外滲或從引流管流出。采用歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推薦的營(yíng)養(yǎng)篩查工具NRS2002評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，NRS2002評(píng)分≥3分則認(rèn)為其存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。將患者術(shù)后血糖高于11.1mmol/L定義為術(shù)后高血糖組，反之則是無(wú)高血糖組。根據(jù)手術(shù)記錄，把消化道重建方式分為畢Ⅰ式及畢Ⅱ式；將腫瘤分期分為Ⅰ～Ⅱ期組和Ⅲ～Ⅳ期組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并將單因素分析篩選出有差異的結(jié)果進(jìn)行多因素logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌根治術(shù)后吻合口瘺的單因素分析 見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，369例患者中NRS2002評(píng)分≥3分87例（23.5%）。單因素分析結(jié)果顯示，在本研究所收集的相關(guān)因素中，年齡、術(shù)后血糖情況、消化道重建方式、吻合方法、術(shù)后腹腔感染、術(shù)前NRS2002評(píng)分與胃癌根治術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生有關(guān)（均P＜0.05），而性別、高血壓病、糖尿病、吸煙、飲酒、手術(shù)方法、術(shù)前消化道梗阻、腫瘤分期與吻合口瘺的發(fā)生無(wú)關(guān)（均P＞0.05）。

2.2 胃癌根治術(shù)后吻合口瘺的多因素分析 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素：年齡、消化道重建方式、吻合方法、術(shù)后腹腔感染、術(shù)后血糖情況及術(shù)前NRS2002評(píng)分進(jìn)行多因素logistics回歸分析，結(jié)果顯示消化道重建方式、術(shù)后腹腔感染、術(shù)后血糖情況及術(shù)前NRS2002評(píng)分是胃癌根治術(shù)后吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。

表1 胃癌根治術(shù)后吻合口瘺的單因素分析（例）

表2 胃癌根治術(shù)后吻合口瘺的多因素分析

3 討論

在胃癌的治療過(guò)程中，胃癌根治術(shù)占據(jù)著重要的地位，是胃癌患者治愈的希望。即使手術(shù)過(guò)程非常順利，但術(shù)后總會(huì)出現(xiàn)難以避免的相關(guān)并發(fā)癥。吻合口瘺是其較為常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。吻合口瘺的發(fā)生，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，給患者的身體及心理都造成了很大的傷害，是圍手術(shù)期死亡的重要原因[1-2]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率為3%～15%不等[3-5]，與本研究5.9%相近，而病死率則高達(dá)30%[6-7]。胃癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的因素較多，但目前尚無(wú)明確的定論。據(jù)報(bào)道，吸煙史、高齡、術(shù)中出血量多、腫瘤TNM分期、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、聯(lián)合其他臟器切除、腫瘤位置、既往有糖尿病、低蛋白血癥、低血紅蛋白、手術(shù)方式等是術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)因素[8-14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后高血糖是胃癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而是否有糖尿病病史與吻合口瘺的發(fā)生無(wú)關(guān)。術(shù)后高血糖可能引起體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素的代謝紊亂，白細(xì)胞吞噬能力降低，從而導(dǎo)致局部抵抗力下降，愈合緩慢，且易發(fā)生感染，增加了吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此，控制好術(shù)后血糖是關(guān)鍵。消化道畢Ⅰ式吻合較畢Ⅱ式吻合發(fā)生瘺的風(fēng)險(xiǎn)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能與術(shù)中過(guò)度牽拉及吻合口張力過(guò)大有關(guān)[16]。術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染亦是發(fā)生吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吻合口周圍感染，使生物活性物質(zhì)聚集、各種炎癥因子刺激，引起吻合口充血、水腫等，影響了吻合口愈合易導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。術(shù)后高血糖的糖尿病患者，其營(yíng)養(yǎng)狀況往往相對(duì)較差，NRS2002評(píng)分表中的疾病嚴(yán)重程度評(píng)分就包含了糖尿病這項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，證實(shí)了這兩者存在著一定的聯(lián)系。消化道畢Ⅰ式吻合張力相對(duì)較大，加上營(yíng)養(yǎng)狀況較差，影響吻合口愈合，可能進(jìn)一步導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者，易導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加了腹腔感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

NRS2002評(píng)分是歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的建立在128個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究基礎(chǔ)上的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，比其他營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)能更全面地反映出患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，NRS2002評(píng)分≥3分則認(rèn)為其存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。其定義為：“現(xiàn)有或潛在的與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的因素對(duì)患者臨床結(jié)局會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響的風(fēng)險(xiǎn)”[17]。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后易引起吻合口水腫，成纖維細(xì)胞缺乏原料，造成吻合口愈合延遲，而且容易引起感染，導(dǎo)致了吻合口瘺的發(fā)生。吻合口瘺的發(fā)生，影響了疾病預(yù)后，增加了患者經(jīng)濟(jì)、身體及心理的負(fù)擔(dān)。本研究發(fā)現(xiàn)，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者胃癌根治術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率（13.8%）明顯高于營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者（3.5%），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前NRS2002評(píng)分為胃癌根治術(shù)后吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，術(shù)前NRS2002評(píng)分能較好地預(yù)測(cè)胃癌根治術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，術(shù)前改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況（使NRS2002評(píng)分＜3分）非常重要，值得臨床上關(guān)注。