韋曉勇，韓彩玲，高玉華，劉曉媛，閔紅星

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，銀川750004）

胸科單肺通氣手術(shù)需行肺隔離技術(shù)，雙腔氣管導(dǎo)管因具有雙肺隔離效果好，手術(shù)視野暴露良好，對(duì)分泌物和血液能夠進(jìn)行有效吸引等突出優(yōu)點(diǎn)[1]，已成為臨床實(shí)施單肺通氣的主要工具[2]。但雙腔氣管導(dǎo)管自身管徑較粗，且其特殊的曲度和形狀增加了插管難度[3-4]，對(duì)于預(yù)測(cè)有困難氣道的患者完成插管的難度較大[5]，有時(shí)需旋轉(zhuǎn)或反復(fù)多次插入，導(dǎo)致咽喉部損傷[6]，且易引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，從而增加并發(fā)癥。為此，本研究探討直接喉鏡輔助下改良?xì)夤懿骞芊椒ㄔ诜抢щy氣道患者雙腔氣管插管中應(yīng)用的可行性及安全性，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1一般資料 擇期胸科單肺通氣手術(shù)患者60例，ASA 分級(jí) I～I(xiàn)II級(jí)，氣道 Mallampati分級(jí) I～I(xiàn)I級(jí)，CL（Cormack-Lehane）分級(jí) I～I(xiàn)I級(jí)，甲頦間距＞6.5 cm，張口度＞3 cm，需行左側(cè)支氣管插管者，無(wú)面罩通氣困難者，無(wú)氣管、支氣管解剖異常者，無(wú)明顯心肺功能異常者，無(wú)聲音嘶啞及咽喉疼痛者，所有入選患者均簽署知情同意書。隨機(jī)分為常規(guī)方法組（A組）和改良方法組（B組），每組30例。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min所有患者均肌注鹽酸戊乙奎醚1 mg。進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率（HR）、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、心電圖（ECG）和脈搏血氧飽和度（SPO2）。面罩吸氧，開放外周靜脈通路，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。麻醉誘導(dǎo)，靜脈依次注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨 0.2 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，面罩加壓給氧輔助通氣，待肌肉松弛后行雙腔氣管導(dǎo)管（美國(guó)HUDSON RCI公司，依據(jù)患者體質(zhì)量、身高及性別選擇合適氣管導(dǎo)管型號(hào)：35～39#）插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣（IPPV模式、氧流量 1 L/min、I：E=1：2），術(shù)中適當(dāng)調(diào)節(jié)潮氣量（VT）及呼吸頻率（RR），維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在30～40 mmHg。麻醉維持，靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼及得普利麻，并依據(jù)術(shù)中情況間斷追加肌松藥。

1.3 插管方法 插管前應(yīng)確保導(dǎo)管氣囊和管腔連接的密閉性。因鹽酸利多卡因膠漿是一種含局麻藥的潤(rùn)滑劑，具有起效快、彌散廣的優(yōu)點(diǎn)[7]，故將適量的鹽酸利多卡因膠漿涂抹在導(dǎo)管前端，以利用其潤(rùn)滑和表面麻醉的作用優(yōu)勢(shì)，便于插管時(shí)導(dǎo)管在氣管內(nèi)潛行。兩組患者均取仰臥體位，所有面罩通氣及插管由同一位技術(shù)熟練的麻醉醫(yī)生操作完成。所有患者均采用Macintosh直接喉鏡，從右側(cè)口角置入喉鏡片，輕柔地將舌體推向左側(cè)，并逐漸把喉鏡片移動(dòng)到口腔正中，沿舌體弧度向下滑至咽腔，待窺見會(huì)厭后，移動(dòng)鏡片至?xí)捁龋羝饡?huì)厭，顯露聲門，完成表面麻醉。A組患者直視下將不塑形的原包裝形狀并帶有插管管芯的雙腔氣管導(dǎo)管（圖1A）插入聲門，當(dāng)導(dǎo)管前端進(jìn)入聲門后，拔出管芯，同時(shí)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管90°后，緩慢旋轉(zhuǎn)推送導(dǎo)管至左側(cè)支氣管，通過(guò)PETCO2波形判斷插管成功，并以聽診雙肺呼吸音法[1]（雙肺通氣：聽診呼吸音與插管前相同；單肺通氣：通氣側(cè)聽診上、下肺呼吸音與插管前相同，非通氣側(cè)聽診呼吸音消失）和雙側(cè)氣道阻力對(duì)比法[8]（雙側(cè)單肺通氣時(shí)氣道峰壓差小于4 cmH2O）來(lái)定位導(dǎo)管位置，待對(duì)位良好后，固定好導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。B組患者直視下將支氣管部分連同管芯塑形成與主管縱軸一致，其余部位保持原包裝形狀的雙腔氣管導(dǎo)管（圖1B）插入聲門，待導(dǎo)管前端通過(guò)聲門后，撤出管芯，隨著管芯撤出的同時(shí)導(dǎo)管整體會(huì)順勢(shì)前移，且導(dǎo)管前端在氣管內(nèi)前移過(guò)程中會(huì)因自身彈性回位到原包裝形狀，即導(dǎo)管前端向左側(cè)偏移，從而緩慢推送導(dǎo)管至左側(cè)支氣管，稍感有阻力時(shí)停止推送，余操作同A組。雙腔氣管導(dǎo)管進(jìn)入左側(cè)支氣管一次性定位成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)符合上述兩種定位方法（聽診雙肺呼吸音法和雙側(cè)氣道阻力對(duì)比法），若符合定位方法中的其一或者都不符合，都判定為一次性定位失敗。

圖1 左側(cè)雙腔氣管插管前圖示Fig 1 Thegraphicrepresentationofleftdouble-lumenendotracheal beforeintubation

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者一次性氣管內(nèi)插管成功率，一次性定位成功率，麻醉前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、氣管插管后 1 min（T2）、氣管插管后 3 min（T3）、氣管插管后 5 min（T4）HR、MAP 的變化及術(shù)后咽痛、聲嘶發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、Mallampati分級(jí)及C-L分級(jí)比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組一般資料的比較（±s）Tab 1 Comparison of general databetween the two groups（±s）

表1 兩組一般資料的比較（±s）Tab 1 Comparison of general databetween the two groups（±s）

組別 例數(shù) 年齡/歲 男/女 身高/cm 體質(zhì)量/kg ASA分級(jí) Mallampati分級(jí) C-L分級(jí)I II III I II I II A 組 30 44.9±9.2 16/14 163.6±8.5 61.6±7.9 7 21 2 12 18 23 7 B 組 30 45.3±8.9 17/13 164.2±8.9 62.1±8.2 8 19 3 14 16 22 8

2.2 插管情況及不良反應(yīng)比較 與A組比較，B組術(shù)后咽痛、聲嘶發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組一次性氣管插管成功率及一次性定位成功率比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 插管情況及不良反應(yīng)的比較[n（%）]Tab 2 Comparison of intubation and adverse reactions[n（%）]

2.3 插管期間HR、MAP比較 與A組比較，B組T2-3時(shí) HR、MAP 降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與T0時(shí)比較，A組T2-4時(shí)、B組T2時(shí)HR、MAP升高（P＜0.05），B 組 T3-4時(shí) HR、MAP 比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），見表 3。

表3 插管期間HR和MAP的比較（±s）Tab 3 Comparison of HR and MAP during intubation（±s）

表3 插管期間HR和MAP的比較（±s）Tab 3 Comparison of HR and MAP during intubation（±s）

a：與 A 組比較，P＜0.05 ；b與 T0時(shí)比較，P＜0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 HR A 組 30 72.3±7.4 68.9±6.8 94.5±8.9b 85.1±7.8b 78.9±8.9b（次/分） B組 30 73.6±7.2 69.7±7.5 82.1±8.6ab 76.4±9.1a 76.2±9.5 MAP A 組 30 77.2±9.3 73.8±9.5 101.3±9.6b 89.9±8.5b 82.6±8.5b（mmHg） B 組 30 78.9±8.9 75.6±9.1 92.1±8.7ab 82.4±7.9a 79.7±8.6

3 討論

目前輔助雙腔氣管導(dǎo)管插管的工具較多，有視頻喉鏡[3-6，9]、纖維支氣管鏡[10]及 Macintosh 直接喉鏡，前兩者因設(shè)備昂貴技術(shù)要求較高，臨床上還難以普及，大多數(shù)醫(yī)院采用Macintosh直接喉鏡以常規(guī)插管方法行雙腔氣管導(dǎo)管插管，但此種方法插管難度及插管并發(fā)癥增加。研究證實(shí)[11]，臨床上最常采用的Macintosh直接喉鏡常會(huì)遇見聲門暴露不完全的情況，會(huì)厭下的盲探會(huì)延長(zhǎng)插管時(shí)間，增加失敗率，且易導(dǎo)致并發(fā)癥，比如咽喉部黏膜出血，杓狀軟骨脫位等。因此，改進(jìn)直接喉鏡輔助下雙腔氣管導(dǎo)管插管方法，降低插管難度及插管并發(fā)癥有重要臨床意義。

依據(jù)臨床實(shí)踐，本研究在雙腔氣管導(dǎo)管常規(guī)插管方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，一方面考慮到右側(cè)支氣管自身解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，短而粗且右上葉開口變異性大[1，5]，增加氣管插管及定位難度，可能會(huì)引起研究結(jié)果偏差；另一方面考慮到Macintosh直接喉鏡輔助下雙腔氣管導(dǎo)管插管若遇到困難氣道可能會(huì)插管失敗甚至帶來(lái)插管并發(fā)癥?；诖?，本研究在左側(cè)支氣管插管的非困難氣道患者中驗(yàn)證該改良方法的臨床麻醉效果，為后期在右側(cè)支氣管插管及困難氣道患者中的臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者一次性氣管內(nèi)插管成功率均100%，一次性定位成功率（A組86.7%、B組93.3%），B組患者的一次性定位成功率高于A組患者，但兩組患者插管成功率及定位成功率比較無(wú)明顯差異，考慮到兩組患者均為左側(cè)支氣管插管的非困難氣道，且C-L分級(jí)I或II（A組23/7，B組22/8），故兩組患者插管均一次成功。分析B組一次性定位成功率高于A組原因可能為：B組插管操作相對(duì)簡(jiǎn)單，導(dǎo)管過(guò)聲門后不需旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，而A組導(dǎo)管過(guò)聲門后需旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，可能因旋轉(zhuǎn)角度不當(dāng)導(dǎo)致一次性定位成功率降低。

臨床插管過(guò)程中，氣管導(dǎo)管對(duì)咽部神經(jīng)、聲帶、氣管隆突及支氣管粘膜會(huì)有不同程度的刺激，導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)插管期間患者的心率、血壓劇烈波動(dòng)，有可能引起心血管不良事件發(fā)生，尤其對(duì)合并冠心病、心律失常、高血壓等心血管系統(tǒng)疾病的患者有潛在風(fēng)險(xiǎn)，這就要求麻醉插管期間盡可能維持患者循環(huán)穩(wěn)定。本研究結(jié)果指出，B組T2-3時(shí)HR、MAP較A組降低，A組T2-4時(shí)、B組T2時(shí)HR、MAP較T0時(shí)升高，B組T3-4時(shí)HR、MAP與T0時(shí)比較無(wú)明顯差異。這就提示，B組操作相對(duì)簡(jiǎn)單，插管期間心率、血壓波動(dòng)較小，由此可知，采用Macintosh直接喉鏡輔助雙腔氣管導(dǎo)管插管時(shí)，B組較A組操作簡(jiǎn)單，可更好地穩(wěn)定循環(huán)。主要原因在于，兩組插管前均用鹽酸利多卡因膠漿潤(rùn)滑導(dǎo)管，而B組在插管過(guò)程中不需要旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，且其氣管導(dǎo)管塑形較A組更有利于管芯的撤出。由此推測(cè)，一是減輕了插管過(guò)程中因旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管對(duì)咽部神經(jīng)、聲帶、氣管隆突及支氣管粘膜的刺激，二是減弱了管芯撤出過(guò)程中管芯末端傳導(dǎo)力致導(dǎo)管前端對(duì)聲帶及氣管粘膜組織的刺激及損傷。另外，本研究結(jié)果也表明，B組術(shù)后咽痛、聲嘶發(fā)生率較A組降低，支持上述B組插管過(guò)程中導(dǎo)管對(duì)咽部神經(jīng)、聲帶刺激較輕這一推測(cè)。由此可見，直接喉鏡輔助雙腔氣管導(dǎo)管插管時(shí)，B組亦可降低術(shù)后并發(fā)癥。

然而，本研究改良方法組不宜過(guò)早將支氣管、主管縱軸塑成一致，以免影響導(dǎo)管自身彈性，防止撤出管芯時(shí)導(dǎo)管回位不良而影響支氣管定位，面罩加壓給氧輔助通氣結(jié)束，喉鏡置入口腔前塑形即可。當(dāng)然，本研究亦具有局限性：入選病例均為左側(cè)支氣管插管的非困難氣道患者，且無(wú)氣管、支氣管解剖異常者，插管條件相對(duì)較好，尚無(wú)法判斷改良插管方法是否能較好地應(yīng)用于右側(cè)支氣管插管及困難氣道患者；雙腔氣管導(dǎo)管選用美國(guó)HUDSON RCI公司導(dǎo)管，其材質(zhì)管型塑形較好，若國(guó)產(chǎn)導(dǎo)管可能因材質(zhì)問題塑形不良，導(dǎo)致一次定位成功率可能下降。綜上所述，雙腔氣管導(dǎo)管改良插管方法具有操作簡(jiǎn)單，穩(wěn)定循環(huán)，降低術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)，但能否在右側(cè)支氣管插管及困難氣道中應(yīng)用需進(jìn)一步臨床研究。