韓 坤，唐 勇，宋 莉，倪 娟△

(1.四川大學華西第二醫(yī)院麻醉科，出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041； 2.四川錦欣婦女兒童醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610066； 3.四川大學華西醫(yī)院疼痛科，四川 成都 610041)

患者，女，31歲，因“停經(jīng)38+4周，腹痛4小時”于2016年9月7日入院。入院診斷為“①胎兒窘迫；②G1P038+4周宮內孕左枕前位(LOA)單活胎先兆臨產(chǎn)；③胎膜早破”，擬在全身麻醉下行急診剖宮產(chǎn)術。既往史無特殊，孕期檢查無糖尿病、高血壓等病史。入室后患者生命體征平穩(wěn)，平臥面罩吸氧。手術開始前靜脈給予氯化琥珀膽堿(司可林)100 mg，丙泊酚120 mg，順利插管后3%七氟醚吸入維持麻醉。3分鐘后娩出一活女嬰，追加15 μg舒芬太尼，2 mg維庫溴銨，同時給予瑞芬太尼0.1 μg/kg·min加丙泊酚30 ml/h泵注維持麻醉，停止七氟醚吸入。因子宮收縮欠佳，給予宮體注射10 U縮宮素及卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛)250 μg，注射后患者血壓最高達160/90 mmHg，加深麻醉后血壓下降至140/80mmHg左右。30分鐘后手術結束，待患者呼吸恢復、意識清醒后順利拔管，觀察后送返病房。

術后第一天，患者精神欠佳，血壓波動在134～158/84～107 mmHg之間，未述頭暈、乏力、惡心、嘔吐、視物模糊等不適。查體：T 37.1 ℃，P 70次/分，R 20次/分?？紤]術后疼痛引起血壓高，給予硝苯地平片10 mg口服，同時追加術后鎮(zhèn)痛藥物。術后23小時，患者開始出現(xiàn)嗜睡，呼之能應。查體P 90次/分，R 20次/分，BP 134/94mmHg。拒絕承認已分娩一女嬰事實，考慮產(chǎn)后抑郁癥，未給予特殊處理。術后30小時患者精神狀態(tài)差，呼之能應，能回答簡單問題，但反應遲鈍，語無倫次。生命體征平穩(wěn)，雙側瞳孔對光反射靈敏，稍有煩躁不安?？紤]術后譫妄，給予氟哌啶醇2 mg，患者可安靜入睡3～4小時。但醒后仍煩躁，精神狀態(tài)仍差。術后43小時，患者意識狀態(tài)惡化，呼之不應，雙側瞳孔不等大等圓，右側瞳孔散大約5 mm，對光反射遲鈍。行急診CT報告示：右側額葉出血，鄰近中線結構明顯受壓、偏移，雙側側腦室及蛛網(wǎng)膜下腔少量出血(圖1)。立即于全麻下行“右側額葉血腫清除術+顱內減壓術+腦室造瘺術”，清除血腫約45 ml。術后9天行全腦血管造影(DSA)示：右側頸內動脈眼段動脈瘤。術后11天，患者精神好轉，意識正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙側病理征陰性，四肢肌力5級，肌張力正常。術后3～6月回訪，患者無特殊不適。

圖1 患者頭顱CT影像改變 右側額葉出血，鄰近中線結構明顯受壓、偏移，雙側側腦室及蛛網(wǎng)膜下腔少量出血

討論腦出血是孕產(chǎn)婦在妊娠和產(chǎn)褥期的嚴重并發(fā)癥之一，雖然發(fā)病率較低，但如果不能及時診治會嚴重威脅母嬰的生命安全。妊娠、產(chǎn)褥期腦出血的病因復雜多樣，主要包括重癥子癇前期或子癇、腦血管畸形、顱內動脈瘤及靜脈竇血栓等[1]。顱內動脈瘤是由顱內動脈內腔的局限性異常擴張所致動脈壁的一種瘤狀突起。據(jù)文獻報道妊娠期動脈瘤破裂出血較非妊娠期人群高 12.7 倍，且多發(fā)生于妊娠晚期，可能機制為孕婦在妊娠晚期血容量增加、血管壁完整性破壞、彈性纖維減少以及內膜增生[2]。由于瘤壁變薄，失去對血流的調節(jié)能力，當血壓異常升高時，容易破裂出血。妊娠合并腦出血最常見的臨床表現(xiàn)是頭痛、嘔吐，抽搐和意識障礙，但是大多數(shù)情況下臨床癥狀和體征因出血部位及出血量不同而異。出血量較少者早期癥狀不典型，可以被麻醉類止痛藥和鎮(zhèn)靜藥抑制，因此容易漏診誤診。有研究顯示動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的誤診率可高達12%[3]。早診斷、早治療是改善妊娠合并腦出血患者預后的關鍵，要認真分析每一個癥狀及體征，對于難以解釋的情況及時給予適當?shù)妮o助檢查，及時行頭顱 CT 及MRI 檢查明確診斷。

妊娠及產(chǎn)褥期腦出血危害巨大，但目前還沒有完全避免其發(fā)生的措施。首先要重視產(chǎn)前檢查及圍產(chǎn)期保健，特別是對有家族史，在孕前常伴有不規(guī)律的頭痛史，孕中期有較嚴重的頭痛發(fā)生的孕婦應引起重視。在妊娠晚期及產(chǎn)褥期應密切注意孕婦的主訴和體征，盡早診斷并給予及時治療。對于行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，術中應注意維持其血流動力學平穩(wěn)，避免血壓的劇烈波動。麻醉誘導置入喉鏡和插管過程維持穩(wěn)定的血壓至關重要。胎兒娩出后使用欣母沛等收縮子宮藥物要注意血壓，避免血流動力學的劇烈波動造成顱內動脈瘤破裂。本例患者在使用縮宮素和欣母沛后，麻醉醫(yī)生觀察到血壓有升高，但無創(chuàng)血壓的測量周期為3～5分鐘，很有可能捕捉到的不是血壓的最高點。有研究表明使用欣母沛后收縮壓可升高40%，劇烈的血流動力學波動特別是收縮壓的急劇升高是本例患者動脈瘤破裂的可能原因[4]。動脈瘤一旦發(fā)生破裂出血極容易發(fā)生再次破裂，并且再出血發(fā)生越早其預后越差，因此動脈瘤一旦破裂應緊急手術治療。手術和時機的選擇取決于潛在的病因、病變部位和可接近性、患者的一般情況特別是精神狀態(tài)等。

本例患者呈慢性發(fā)作病程，腦出血癥狀不典型，未訴頭痛，也無高顱壓所致的嘔吐，主要表現(xiàn)為逐漸加重的意識行為和精神狀態(tài)的改變，因此先后被誤診為產(chǎn)后抑郁癥和術后譫妄，且麻醉鎮(zhèn)靜藥物和止譫妄藥物治療有一定的效果，從而掩蓋了病情，延誤了診斷與治療的時機。由此病例可見腦出血癥狀多樣，首發(fā)癥狀并不一定表現(xiàn)為頭痛，臨床醫(yī)生不容易在第一時間做出判斷從而造成了誤診。本例病案給予的啟示是必須在除外器質性疾病下才能診斷為精神和癔癥性疾病，雖然沒有典型的顱內出血的頭痛嘔吐癥狀，也要排除腦出血的可能，及時行影像學檢查排除顱內病變，防止病情惡化造成孕產(chǎn)婦不可挽回的結局。