楊艷 王思迅 宋春江

摘要：目的? 探討腦白質疏松（LA）對急性缺血性卒中患者認知功能的影響。方法? 選擇2016年3月～2017年2月我院收治的起病14 d內的首發(fā)急性缺血性卒中患者，共91例，所有患者完成MRI檢查，依據(jù)頭顱MRI是否存在LA，分為LA組74例，無LA組17例。并對腦白質疏松嚴重度進行評分，卒中后3個月進行認知功能評估，認知功能評定采用MoCA量表和MMSE量表。結果? LA組整體認知功能（MMSE、MoCA評分）及視空間執(zhí)行功能、語言功能、記憶功能評分低于無LA組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其他領域認知功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），LA嚴重度與MMSE、MoCA評分呈負相關，Spearman相關系數(shù)分別為r =-0.25、-0.28，P值分別為0.02、0.01。LA組中輕度LA患者（LA評分≤3分）30例，與無LA組比較，二者整體認知功能、視空間執(zhí)行功能、命名、注意、語言、抽象、記憶及定向功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。Logistic回歸分析顯示腦白質疏松的嚴重程度是急性缺血性卒中后3個月癡呆的危險因素。結論? 腦白質疏松影響急性缺血性卒中患者的整體認知功能及視空間執(zhí)行功能、語言、記憶功能，且LA程度越重，對認知功能影響越大，但輕度的LA對認知功能影響不明顯，LA嚴重度是急性缺血性卒中后3個月癡呆的重要危險因素。但本研究僅僅是一單中心橫斷面研究，缺乏LA對認知功能長期影響的資料，有必要開展長期隨訪的多中心研究對其進行進一步的闡述。

關鍵詞：腦白質疏松;缺血性卒中;認知障礙

中圖分類號：R741;R749.1+3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.027

文章編號：1006-1959（2019）01-0088-04

Effect of Leukoaraiosis on Cognitive Function in Patients with Acute Ischemic Stroke

YANG Yan，WANG Si-xun，SONG Chun-jiang

（Department of Neurology，the Sixth People's Hospital of Chengdu，Chengdu 610051，Sichuan，China）

Abstract：Objective? To investigate the effect of leukoaraiosis （LA） on cognitive function in patients with acute ischemic stroke. Methods? A total of 91 patients with acute ischemic stroke within 14 days from March 2016 to February 2017 were enrolled. All patients underwent MRI and were divided into LA groups according to the presence or absence of LA in the head MRI. 74 cases， 17 cases without LA group. The severity of leukoaraiosis was scored， and cognitive function was assessed 3 months after stroke. The cognitive function was assessed using the MoCA scale and the MMSE scale. Results? The overall cognitive function （MMSE， MoCA score） and visual spatial function， language function and memory function score of LA group were lower than those without LA group， the difference was statistically significant （P<0.05）， and the cognitive function in other fields was compared. There was no statistical significance （P>0.05）， LA severity was negatively correlated with MMSE and MoCA scores， and Spearman correlation coefficients were r =-0.25 and -0.28， respectively， and P values were 0.02 and 0.01， respectively. In the LA group， 30 patients with mild LA （LA score ≤ 3 points）， compared with the non-LA group， the overall cognitive function， visual spatial executive function， naming， attention， language， abstraction， memory and orientation function comparison， difference was not statistically significant （P>0.05）. Logistic regression analysis showed that the severity of leukoaraiosis was a risk factor for dementia 3 months after acute ischemic stroke. Conclusion? Leukoaraiosis affects the overall cognitive function and visual function， language and memory function of patients with acute ischemic stroke. The more severe the LA， the greater the impact on cognitive function， but the mild LA on cognitive function. The effect was not obvious， LA severity was an important risk factor for dementia 3 months after acute ischemic stroke. However， this study is only a single-center cross-sectional study， lacking the data on the long-term effects of LA on cognitive function， and it is necessary to carry out a multi-center study of long-term follow-up to further elaborate.

Key words：Leukoaraiosis;Ischemic stroke;Cognitive impairment

腦白質疏松（leukoaraiosis， LA）是由 Hachinski于1987年首先提出的一個影像學診斷術語，是指腦室周圍或皮質下區(qū)CT上的彌漫性低密度影或MRI T2加權像上的彌漫性高信號區(qū)，MRI T1加權像等或低信號區(qū)。LA患者存在明顯的認知功能損害已經(jīng)得到多數(shù)學者的認可，且以執(zhí)行功能和信息加工速度的損害為主[1，2]，還有研究[3]認為額葉及側腦室旁的LA主要導致執(zhí)行功能、信息加工速度和工作記憶損害，但LA對急性缺血性卒中患者認知功能影響的研究相對較少。因此，本研究通過比較首發(fā)急性缺血性卒中伴隨LA與不伴隨LA兩組患者認知功能損害的差異，探討LA對急性缺血性卒中患者認知功能損害的影響。

1資料與方法

1.1一般資料? 本研究為前瞻性、觀察性、單中心隊列研究，納入2016年3月～2017年2月成都市第六人民醫(yī)院神經(jīng)內科收治的急性缺血性卒中患者，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①年齡18～80歲，起病14 d內的首發(fā)急性缺血性卒中患者，全部病例經(jīng)頭顱MRI證實。排除標準：①短暫性腦缺血發(fā)作患者;②既往有卒中病史、發(fā)病前合并腦器質性疾病、癡呆或精神心理疾病的患者;③病情嚴重或因殘障而無法完成認知功能量表評定者。依據(jù)頭顱MRI是否存在LA，將患者分為LA組和無LA組。

1.2方法? 符合標準的患者于入院時由同一名經(jīng)過培訓的神經(jīng)內科醫(yī)師進行NIHSS評分，卒中后3個月評定認知功能，采用MoCA和MMSE量表。另外一名經(jīng)過培訓神經(jīng)內科醫(yī)師對MRI的T1WI、T2WI、FLAIR和DWI 序列進行分析，記錄LA嚴重程度評分及急性梗死灶部位、梗死體積（cm3）。LA影像學診斷標準：分布于腦室周圍或深部白質斑片狀或斑點狀異常信號，MRI的T2WI序列高信號，T1WI序列等信號，F(xiàn)LAIR序列高信號。LA嚴重程度分級標準采用Fazekas量表[4]，分別對腦室周圍高信號和深部白質高信號進行評分，最低分為0分，最高分為9分，分數(shù)越高，LA越嚴重。認知功能評定醫(yī)師始終對影像學評分情況保持盲態(tài)，癡呆的截斷值采用上海精神衛(wèi)生中心MMSE評分標準，文盲≤17分，小學文化≤20分，初中及以上文化≤24分。

1.3統(tǒng)計學方法? 所有數(shù)據(jù)應用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計處理，正態(tài)分布資料采用t檢驗，用（x±s）表示;非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗，用中位數(shù)表示;認知功能評分與LA嚴重程度評分相關性分析采用Spearman等級相關分析。檢驗水準α= 0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者一般資料比較? 本研究共納入符合標準的首發(fā)急性缺血性卒中患者91例， LA 組74例（81.31%），無LA組17例（18.68%），兩組患者年齡及既往高血壓病史比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;性別、吸煙、飲酒、冠心病、房皽、糖尿病、血脂、NIHSS評分、腦梗死部位、梗死體積方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2急性缺血性卒中患者伴有LA與無LA組MMSE和MoCA及其子項目評分比較? 有83例（91.21%）患者完成3個月隨訪，有LA者67例（80.72%），無LA 者16例（19.28%）。LA組整體認知功能（MMSE、MoCA評分）及視空間執(zhí)行功能、語言功能、記憶功能評分低于無LA組（P<0.05），其他領域認知功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 LA嚴重度與MMSE、MoCA評分的相關性? LA嚴重度與MMSE、MoCA評分呈負相關，Spearman相關系數(shù)分別為r=-0.25、-0.28，P值分別為0.02、0.01。LA組中輕度LA患者（LA評分≤3分）30例，與無LA組比較，二者整體認知功能、視空間執(zhí)行功能、命名、注意、語言、抽象、記憶及定向功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 LA對急性缺血性卒中患者預后的影響? 進一步應用Logistic回歸分析LA、LA嚴重程度與卒中后3個月癡呆的關系，將有無LA、LA嚴重程度評分、梗死灶部位（皮層、皮層下、小腦腦干）、左/右、梗死體積（cm3）作為自變量。結果顯示LA嚴重程度是急性缺血性卒中后3個月癡呆的重要危險因素，OR值為1.51（95% CI 1.02～2.17），P=0.02。

3討論

解剖學上腦白質位于大腦前、中、后動脈的中央支和周圍支的血供交界區(qū)，側支循環(huán)很少，從而容易發(fā)生缺血性損害，缺血性腦損傷可引起脫髓鞘軸突破壞和膠質細胞增生等病理變化[1]。隨著年齡的增長LA 的發(fā)生率隨之增多，Gebeily S[5]等一項回顧性研究顯示LA的平均年齡是62歲，70～79歲LA比率是84%，超過80歲LA比率高達94%。本研究基線資料對比顯示LA組平均年齡（63.68±10.13）歲，遠遠高于無LA組的（49.58±10.92）歲。同時，LA組高血壓比例91.89%也遠高于無LA組的70.58%，但在性別、吸煙、飲酒、冠心病、房皽、糖尿病、血脂、NIHSS評分、腦梗死部位、體積等方面，二組無明顯差異，提示LA與年齡和高血壓密切相關。Yu X等[6]LA的危險因素研究認為年齡和血壓是LA的獨立危險因素。Allan CL等[7]研究發(fā)現(xiàn)長期的高血壓會導致LA，血壓越高LA程度越嚴重。隨著年齡的增加LA發(fā)生率隨之增加，嚴重度也隨之增加[8]。此外，本研究有81.30%的急性缺血性卒中伴隨不同程度的LA，提示缺血卒中可能有較高的LA患病率，這可能與LA本身就存在較高的卒中發(fā)生風險有關[9]。

腦白質主要由神經(jīng)纖維組成， 是信息傳遞的重要通路，髓鞘的脫失破壞了白質纖維神經(jīng)網(wǎng)絡完整性，導致信息傳遞功能的受損，可能是導致LA患者認知功能下降的原因[10]。有大量研究顯示LA與癡呆密切相關，會導致整體認知功能的下降[2]。本研究LA組MMSE、MoCA評分明顯低于無LA組，并且LA越嚴重，整體認知功能損害越嚴重，但是輕度LA的認知損害較輕，與無LA者比較，整體認知功能及各認知領域的損害均無明顯差異。說明LA越嚴重，神經(jīng)纖維網(wǎng)絡的損害可能也越嚴重，整體認知功能損害也就越嚴重，但是輕度的神經(jīng)纖維網(wǎng)絡的損害可能對認知功能損害影響不大。LA患者認知功能損害的特點，目前還沒有完全統(tǒng)一的意見。一項納入14項研究的系統(tǒng)性回顧認為LA主要影響了執(zhí)行功能及信息處理速度[1，2]，可能還影響了語言、記憶、注意等功能[11]。目前關于急性缺血卒中患者中伴隨LA患者的認知損害特點的研究較少，2006年美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所與加拿大卒中網(wǎng)總結分析了LA等引起的血管性認知障礙特點主要為執(zhí)行功能、反應狀態(tài)、視空間、記憶以及語言的功能損害[12]。一項幕下腦梗死伴有LA患者認知損害特點的研究[13]顯示腦梗死伴有LA患者以執(zhí)行和語言功能損害為主。本研究顯示急性缺血卒中患者中伴隨LA患者的認知損害主要以視空間執(zhí)行功能、語言功能及記憶功能的損害最為明顯。

一項基于社區(qū)人群研究發(fā)現(xiàn)LA嚴重度是獨立于年齡、受教育程度、顳葉萎縮因素以外，導致認知功能下降的危險因素[14]。LA是卒中后認知損害的危險因素[15]，此外急性缺血性卒中本身，如梗死體積、部位也可能對認知功能造成影響，所以本研究將這些因素引入Logistic回歸方程， 結果發(fā)現(xiàn)LA嚴重度是急性缺血性卒中后3個月癡呆的重要危險因素，LA越嚴重，癡呆風險越高 （OR=1.513， 95% CI 1.025～2.171）。這一結果提示LA嚴重度是獨立于急性缺血性卒中以外，導致癡呆的重要因素。Zheng ZHANG等[16]研究也發(fā)現(xiàn)LA嚴重度是影響缺血性卒中患者認知恢復的獨立危險因素。

綜上所述，LA顯著影響急性腦梗塞患者的認知功能， 且LA程度越重， 對認知功能影響越大，但輕度的LA對認知功能影響不明顯。腦白質疏松主要影響視空間執(zhí)行功能功能、語言功能和記憶功能， LA嚴重度是急性缺血性卒中后3個月癡呆的重要危險因素。但本研究僅僅是一單中心橫斷面研究，缺乏LA對認知功能長期影響的資料，有必要開展長期隨訪的多中心研究對其進行進一步的闡述。

參考文獻：

[1]Bolandzadeh N，Davis JC，Tam R，et al.The association between cognitive function and white matter lesion location in older adults： a systematic review[J].BMC Neurol，2012（12）：126.

[2]Debette S，Markus HS.The clinical importance of white matter hyperintensities on brain magnetic resonance imaging： systematic review and meta-analysis[J].BMJ，2010（341）：c3666.

[3]Wiggins ME，Tanner J，Schwab N，et al.Regional leukoaraiosis and cognition in non-demented older adults[J].Brain Imaging Behav，2018.

[4]Fazekas F，Chawluk JB，Alavi A，et al.MR signal abnormalities at 1.5T in Alzheimer's dementia and normal aging[J].AJR Am J Roenlgenol，1987，149（2）：351-356.

[5]Gebeily S，F(xiàn)ares Y，Kordahi M，et al.Cerebral white matter hyperintensities（WMH）：an analysis of cerebrovascular risk factors in Lebanon[J].Int J Neurosci，2014，124（11）：799-805.

[6]Yu X，Wang G，Zhan J，et al.Risk factors of pure leukoaraiosis and the association with preclinical carotid atherosclerosis[J].Atherosclerosis，2018（275）：328-332.

[7]Allan CL，Zsoldos E，F(xiàn)ilippini N，et al.Lifetime hypertension as? predictor of brain structure in older adults：cohortstudy with a 28-year follow-up[J].Br J Psychiatry，2015，206（4）：308-315.

[8]Lin Q，Huang WQ，Ma QL，et al.Incidence and risk factors of leukoaraiosis from 4683 hospitalized patients：A cross-sectional study[J].Medicine （Baltimore），2017，96（39）：e7682.

[9]Debette S，Beiser A，DeCarli C，et al.Association of MRI markers of vascular brain injury with incident stroke， mild cognitive impairment，dementia，and mortality：the Framingham Offspring Study[J].Stroke，2010，41（4）：600-606.

[10]李倩，胡風云，趙路清.腦白質疏松癥及相關認知障礙的研究進展[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015（36）：150-153.

[11]Te M，Zhao E，Zheng X，et al.Leukoaraiosis with mild cognitive impairment[J].Neurol Res，2015，37（5）：410-414.

[12]Hachinski V，Iadecola C，Petersen RC，et al.National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards[J].Stroke，2006，37（9）：2220-2241.

[13]Kim TW，Kim YH，Kim KH，et al.White Matter Hyperintensities and Cognitive Dysfunction in Patients With Infratentorial Stroke[J].Ann Rehabil Med，2014，38（5）：620-627.

[14]Verdelho A，Madureira S，Moleiro C，et al.White matter changes and diabetes predict cognitive decline in the elderly：the LADIS study[J].Neurology，2010，75（2）：160-167.

[15]Mohd Zulkifly MF，Ghazali SE，Che Din N，et al.A Review of Risk Factors for Cognitive Impairment in Stroke Survivors[J].ScientificWorldJournal，2016（2016）：3456943.

[16]Zhang Z，Ren W，SHAO B，et al.Leukoaraiosis is Associated with Worse Short-Term Functional and Cognitive Recovery after Minor Stroke[J].Neurol Med Chir（Tokyo），2017，57（3）：136-143.