方若蛟 曹成琦 李 根 張建新 王 力

(1 中國(guó)科學(xué)院心理研究所心理健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100101) (2 中國(guó)科學(xué)院大學(xué)心理學(xué)系，北京 100049)(3 深圳大學(xué)心理與社會(huì)學(xué)院，深圳 518060) (4 情緒與社會(huì)認(rèn)知科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，深圳大學(xué)，深圳 518060)

1 問(wèn)題的提出

汶川地震發(fā)生于2008年5月12日，其震級(jí)達(dá)到里氏8.0級(jí)，受地震影響區(qū)域達(dá)到440442平方公里，涉及七個(gè)省份及一個(gè)直轄市。中國(guó)國(guó)務(wù)院新聞辦公室2008年9月25日根據(jù)國(guó)務(wù)院抗震救災(zāi)總指揮部授權(quán)，發(fā)布的信息顯示：此次地震共造成69227人死亡、374643人受傷、17923人失蹤，并有超過(guò)480萬(wàn)人流離失所，是唐山大地震后三十年中在我國(guó)發(fā)生的最為嚴(yán)重的自然災(zāi)害。地震、洪水、泥石流等自然災(zāi)害在造成大量人員傷亡與重大財(cái)產(chǎn)損失的同時(shí)，還可能對(duì)親歷者造成嚴(yán)重的心理影響，引發(fā)一系列的心理健康問(wèn)題（e.g., La Greca, Silverman, Lai, & Jaccard, 2010; Roussos et al.,2005; Thienkrua et al., 2006）。在自然災(zāi)害幸存者中常見(jiàn)的創(chuàng)傷應(yīng)激相關(guān)心理問(wèn)題主要包括：急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）、抑郁癥、廣泛性焦慮障礙、物質(zhì)濫用等（Breslau, 2009），其中PTSD作為最特異性的一種，在災(zāi)害幸存者中最為常見(jiàn)（Hoven, Duarte, Turner, & Mandell, 2009）。

PTSD是個(gè)體暴露于異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性應(yīng)激事件（如自然災(zāi)害，戰(zhàn)爭(zhēng)，嚴(yán)重的事故，目睹他人慘死，成為恐怖活動(dòng)、強(qiáng)奸或其他犯罪活動(dòng)的受害者或目擊者）后，出現(xiàn)的一種持續(xù)且嚴(yán)重的心理疾患，依據(jù)美國(guó)精神病學(xué)會(huì)發(fā)布的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版（DSM-5;American Psychiatric Association, 2013）診斷標(biāo)準(zhǔn)，PTSD包含四個(gè)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：（B）闖入癥狀、（C）主動(dòng)回避癥狀、（D）負(fù)性情感和認(rèn)知改變癥狀以及（E）高喚醒狀態(tài)癥狀。PTSD作為一種復(fù)雜的心理疾患會(huì)對(duì)患者的心理產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，會(huì)導(dǎo)致患者遭受廣泛的精神痛苦，產(chǎn)生功能障礙，并降低患者與健康相關(guān)的生活質(zhì)量（e.g., Olatunji,Cisler, & Tolin, 2007; Schnurr, Lunney, Bovin, & Marx,2009; Wang, Cao, Wang, Zhang, & Li, 2012）。同時(shí)，PTSD具有持續(xù)性，其發(fā)病可能持續(xù)數(shù)年甚至延續(xù)終生。此外，創(chuàng)傷事件和確診以及亞臨床的PTSD與各種精神障礙（Perkonigg, Kessler, Storz, &Wittchen, 2000; Perkonigg et al., 2005; Perkonigg,Yonkers, Pfister, Lieb, & Wittchen, 2004; von Sydow,Lieb, Pfister, Hfler, & Wittchen, 2002; Wittchen,Perkonigg, & Pfister, 2003; Zimmermann et al., 2008,2011），精神疾病癥狀（Dominguez, Saka, Lieb,Wittchen, & van Os, 2010; Schutters et al., 2012;Spauwen, Krabbendam, Lieb, Wittchen, & van Os, 2006;Wigman et al., 2012）存在關(guān)聯(lián)。

一項(xiàng)元分析研究顯示地震后PTSD的流行率為23.66%（Dai et al., 2016）。目前已有的關(guān)于汶川地震后PTSD流行率的研究大多開(kāi)展于地震發(fā)生后的兩年時(shí)間之內(nèi)，而基于PTSD的持續(xù)性和遲發(fā)性特點(diǎn)，持續(xù)開(kāi)展有關(guān)研究有助于了解自然災(zāi)害后PTSD的長(zhǎng)期影響。同時(shí)，目前關(guān)于汶川地震后PTSD流行率的研究大多采用基于美國(guó)精神病學(xué)會(huì)于2000年出版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版的修訂版（DSM-IV-TR）診斷標(biāo)準(zhǔn)的工具；而美國(guó)精神病學(xué)會(huì)已于2013年發(fā)布了DSM-5診斷手冊(cè)，新版手冊(cè)對(duì)于PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)做出了多項(xiàng)修訂，對(duì)于病因標(biāo)準(zhǔn)的修訂中原A2標(biāo)準(zhǔn)（經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件時(shí)感受到強(qiáng)烈的害怕、無(wú)助或恐怖）被刪除；癥狀標(biāo)準(zhǔn)中DSM-5對(duì)3個(gè)原有的癥狀進(jìn)行了修訂又加入了3個(gè)新的癥狀，共計(jì)20個(gè)癥狀被劃分為闖入（標(biāo)準(zhǔn)B）、主動(dòng)回避（標(biāo)準(zhǔn)C）、負(fù)性情感和認(rèn)知改變（標(biāo)準(zhǔn)D）以及高喚醒（標(biāo)準(zhǔn)E）四類(lèi)。這些修訂可能會(huì)影響到PTSD的診斷情況及流行率（Kilpatrick et al., 2013），因此開(kāi)展基于新診斷標(biāo)準(zhǔn)的PTSD流行情況研究，進(jìn)一步了解這種診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化對(duì)于PTSD診斷結(jié)果的影響，具有重要的理論與實(shí)踐價(jià)值。

本研究調(diào)查了一個(gè)2008年汶川地震極重災(zāi)區(qū)的地震親歷者樣本中PTSD的流行率，以及創(chuàng)傷暴露情況、性別、受教育年限等可能的PTSD風(fēng)險(xiǎn)因素（Shalev, Liberzon, & Marmar, 2017）。

2 研究方法

2.1 取樣流程

本研究的樣本群體招募于四川省綿竹市漢旺鎮(zhèn)，該地區(qū)是官方確認(rèn)的汶川地震10大災(zāi)區(qū)之一，在2008年汶川地震中漢旺鎮(zhèn)舊址遭到完全摧毀，有超過(guò)5000名當(dāng)?shù)鼐用駟噬?，大批幸存者因地震流離失所。本研究的整個(gè)取樣過(guò)程完成于2013年11月6日至18日期間，此時(shí)距地震發(fā)生約五年半時(shí)間。取樣的具體規(guī)則為：（1）以每個(gè)家庭戶(hù)口為基本單位，每個(gè)家庭中有且只有一名成員被隨機(jī)選擇進(jìn)入樣本；（2）符合條件的參加者需要年滿(mǎn)16歲并且親身經(jīng)歷過(guò)2008年汶川地震；（3）精神發(fā)育遲滯及患有任何重大精神疾?。ň穹至寻Y、器質(zhì)性的精神障礙等）的個(gè)體都被排除；（4）在符合條件的被試中，一個(gè)家庭里出生日期最接近調(diào)查開(kāi)始日期的成員將被選為被試，如果該個(gè)體不能參加，則選擇出生日期與其最接近的家庭成員替代，這個(gè)過(guò)程一直持續(xù)到該戶(hù)家庭的參與者被確定。本研究的調(diào)查人員由接受過(guò)良好訓(xùn)練的臨床心理工作者、精神科醫(yī)生、心理治療師和心理學(xué)專(zhuān)業(yè)的研究生組成，所有研究人員在調(diào)查開(kāi)始前統(tǒng)一接受了調(diào)查相關(guān)的培訓(xùn)。研究人員在向每位參與者提供自我報(bào)告的問(wèn)卷之前，均詳細(xì)介紹了本研究的目的和意義，并獲得其書(shū)面的知情同意。本研究所有的研究方案，都獲得了中國(guó)科學(xué)院心理研究所倫理委員會(huì)與學(xué)術(shù)委員會(huì)的批準(zhǔn)。

2.2 研究對(duì)象

共有1196人（拒絕率5%）參與了本項(xiàng)研究，其中男性386人（32.3%），女性810人（67.7%）；平均年齡為47.9歲（SD=10.0, range: 16-73）；漢族1191人（99.6%），包括羌族、藏族、回族在內(nèi)的其它民族3（.3%），2人（.2%）未報(bào)告民族信息；1038人（86.8%）處于婚姻關(guān)系中；156人（13.0%）未處于婚姻關(guān)系中（未婚、喪偶、分居、離異等）2人（.2%）未報(bào)告婚姻狀況；378人（31.6%）為高中及高中以上學(xué)歷，803人（67.1%）學(xué)歷為初中及初中以下，15人（1.3%）未報(bào)告受教育水平。

2.3 測(cè)量工具

本研究采用包含11個(gè)條目的自編創(chuàng)傷暴露篩查問(wèn)卷來(lái)了解被試于2008年汶川地震中的創(chuàng)傷暴露情況，每個(gè)條目都要求被試根據(jù)自身經(jīng)歷做出是否選擇，曾在地震中經(jīng)歷過(guò)此種情況選“是”（計(jì)為1），沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)則選擇“否”（計(jì)為0）。

本研究采用DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)中的PTSD癥狀篩查表（PCL-5, Blevins, Weathers, Davis, Witte, &Domino, 2015）測(cè)量被試PTSD的癥狀。PCL-5是基于原版的PTSD癥狀篩查表編制的包含20個(gè)條目的自我報(bào)告量表，直接對(duì)應(yīng)DSM-5的PTSD癥狀標(biāo)準(zhǔn)。該量表為5點(diǎn)計(jì)分的李克特量表，每個(gè)條目都采用從0（完全沒(méi)有）到4（非常嚴(yán)重）的計(jì)分方式，被試被要求根據(jù)過(guò)去一個(gè)月中自己受到創(chuàng)傷事件的影響情況來(lái)進(jìn)行作答。PCL-5的中文版已被驗(yàn)證具有較好的信效度（Liu et al., 2014；Zhou, Wu & Zhen, 2017）。在本研究中，被試被指示依照關(guān)于2008汶川地震的情況來(lái)完成PCL-5；在本研究樣本中整個(gè)量表的克朗巴赫系數(shù)為0.94。

2.4 數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)

本研究使用描述性統(tǒng)計(jì)計(jì)算研究樣本的人口學(xué)特征。對(duì)于PTSD診斷和預(yù)測(cè)因素之間的關(guān)系，首先采用單因素logistic回歸逐一評(píng)估每個(gè)可能的預(yù)測(cè)因子，所有在此輪分析中p值小于或等于0.05的變量，再被同時(shí)納入多因素logistic回歸中進(jìn)行進(jìn)一步分析，以確定控制其它因素影響后這些變量獨(dú)立預(yù)測(cè)PTSD的作用。所有數(shù)據(jù)分析均使用SPSS 21.0（Windows版本）實(shí)施。

3 結(jié)果

本研究樣本中被試創(chuàng)傷暴露情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表 1。被試的PCL-5總分的均值為18.8（SD=13.5, range:1-77）。依據(jù)DSM-5中關(guān)于PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：被試在某一癥狀上的得分為2分或更高時(shí)即滿(mǎn)足該癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)；被試有至少一個(gè)闖入癥狀、至少一個(gè)主動(dòng)回避癥狀、至少兩個(gè)負(fù)性情緒和認(rèn)知改變癥狀、至少兩個(gè)高喚醒狀態(tài)癥狀同時(shí)滿(mǎn)足診斷時(shí)，可以被視為可能的PTSD案例。在本研究中共發(fā)現(xiàn)165名（13.8%）被試為可能的PTSD案例；其中386名男性被試中的45人（11.7%）為可能的PTSD案例，其PCL-5總分的均值為17（SD=13.6,range: 1-77）；810名女性被試中的120人（14.8%）為可能的PTSD案例，其PCL-5總分的均值為19.6（SD=13.4, range: 1-77）。

表 1 被試創(chuàng)傷暴露的情況

將人口學(xué)特征和創(chuàng)傷暴露情況逐一作為自變量進(jìn)行單因素logistic回歸的結(jié)果顯示，年齡、受教育程度、創(chuàng)傷暴露情況中的在地震中感到害怕/無(wú)助/恐怖、地震中被困在廢墟下、目睹支離破碎的尸體以及家庭成員死亡等因素對(duì)可能的PTSD預(yù)測(cè)顯著（表 2）。

表 2 單一自變量logistic回歸分析人口學(xué)特征、創(chuàng)傷暴露情況對(duì)可能的PTSD的影響

將上述單因素logistic回歸分析所發(fā)現(xiàn)的顯著變量（p＜0.05），同時(shí)納入多因素Logistic回歸進(jìn)行進(jìn)一步的分析，所得結(jié)果（表 3）顯示，年齡為風(fēng)險(xiǎn)因素，年齡越高可能的PTSD風(fēng)險(xiǎn)越高；地震中目睹支離破碎的尸體和家庭成員因地震死亡的經(jīng)歷同樣是可能的PTSD風(fēng)險(xiǎn)因素，而受教育水平則是一種可能的PTSD保護(hù)因素，隨著教育水平的提升PTSD的患病風(fēng)險(xiǎn)將降低。

表 3 多變量同時(shí)納入 logistic 回歸分析 PTSD 風(fēng)險(xiǎn)因素

4 討論

在汶川地震發(fā)生五年半后本研究樣本中13.8%的被試可能患有PTSD。這一結(jié)果與世界其它地區(qū)的經(jīng)歷自然災(zāi)害人群中PTSD流行率相當(dāng)（e.g., McMillen, North, & Smith, 2000; Udomratn,2008），說(shuō)明PTSD是人們?cè)诒┞队谧匀粸?zāi)害后出現(xiàn)的一種常見(jiàn)心理健康問(wèn)題。同時(shí)，本研究有關(guān)可能的PTSD流行率結(jié)果也與汶川地震后短期內(nèi)開(kāi)展的PTSD流行率研究相當(dāng)（e.g., Wang, Zhang, Shi,& Wang, 2009; Zhang, Shi, Wang, & Liu, 2011），這提示著PTSD可能是一種在地震幸存者中長(zhǎng)期存在且持續(xù)產(chǎn)生影響的心理健康問(wèn)題。

在本研究調(diào)查的各種變量中，年齡、教育水平和部分創(chuàng)傷暴露情況（地震中被困和家庭成員死亡）都能作為可能的PTSD預(yù)測(cè)因素。本研究樣本中性別對(duì)可能的PTSD的預(yù)測(cè)并不顯著，雖然Tolin和Foa在一項(xiàng)元分析研究（2006）中報(bào)告了經(jīng)歷創(chuàng)傷后女性比男性更可能發(fā)展出PTSD，但同時(shí)也指出創(chuàng)傷事件類(lèi)型的不同對(duì)這種基于性別的差異也存在著影響，本研究被試均來(lái)自汶川地震極重災(zāi)區(qū)，調(diào)查針對(duì)的創(chuàng)傷事件為該次地震，被試所報(bào)告的創(chuàng)傷暴露情況也較為嚴(yán)重，這可能是與前人研究結(jié)果存在差異的原因。前人有關(guān)年齡對(duì)PTSD預(yù)測(cè)作用的研究存在著爭(zhēng)議，本研究發(fā)現(xiàn)年齡較高是可能的PTSD風(fēng)險(xiǎn)因素，多項(xiàng)針對(duì)自然災(zāi)害幸存者的研究支持了這一結(jié)果（Zhang et al.,2011; Thompson, Norris, & Hanacek, 1993），而另一些研究表明年齡較小者對(duì)PTSD更易感（e.g.,Roussos et al., 2005），還有一些研究發(fā)現(xiàn)年齡與PTSD沒(méi)有明顯的關(guān)聯(lián)（Furr, Comer, Edmunds, &Kendall, 2010; Trickey, Siddaway, Meiser-Stedman,Serpell, & Field, 2012），這一話(huà)題值得在更廣泛的研究中進(jìn)一步的討論。前人的研究中指出較低的教育水平是一個(gè)PTSD的風(fēng)險(xiǎn)因素（Lai, Chang,Connor, Lee, & Davidson, , 2004; van Griensven et al.,2006; Chou et al., 2007; Wang, Zhang, Zhou, Shi, & Liu,2010; Shalev et al., 2017），這一觀點(diǎn)在本研究中同樣得到證實(shí)。

在美國(guó)精神病學(xué)會(huì)2013年發(fā)布的DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)作出了多項(xiàng)修訂，其中原病因標(biāo)準(zhǔn)A2被去除，即在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件時(shí)感受到強(qiáng)烈的害怕、無(wú)助或恐怖不再是診斷PTSD的病因標(biāo)準(zhǔn)；在本研究中幸存者在地震中是否感到害怕、無(wú)助、恐怖在控制了其它因素影響下不能顯著的預(yù)測(cè)可能的PTSD，這一結(jié)果支持了DSM-5關(guān)于病因標(biāo)準(zhǔn)的重大修訂。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)地震中目睹支離破碎的尸體和家庭成員因地震死亡是可能的PTSD的風(fēng)險(xiǎn)因素，多項(xiàng)關(guān)于地震幸存者的研究也報(bào)告了一致的結(jié)果（e.g., Kuo et al., 2003;Chou et al., 2007; Wang et al., 2010）。而與幾項(xiàng)前人研究報(bào)告了在地震中目睹他人死亡等創(chuàng)傷暴露情況與PTSD存在較高的相關(guān)（Lai et al., 2004; Wang et al., 2009）不同的是，本研究并未發(fā)現(xiàn)這些創(chuàng)傷暴露是PTSD的風(fēng)險(xiǎn)因素；其原因可能在于本研究取樣時(shí)間點(diǎn)接近汶川地震發(fā)生后五年半，這與前人研究中取樣時(shí)間點(diǎn)距離創(chuàng)傷事件較近不同。此外，這種結(jié)果差異也可能提示著PTSD作為一種具有遲發(fā)性與延續(xù)性的疾病，在不同階段受到創(chuàng)傷暴露影響的模式可能存在差異。

在未來(lái)的研究中，研究者可以采用臨床評(píng)估與自我報(bào)告相結(jié)合的手段，來(lái)提升對(duì)于PTSD診斷的可靠性與客觀性；同時(shí)，還可以采取覆蓋極重災(zāi)區(qū)、重災(zāi)區(qū)及一般受災(zāi)地區(qū)的全面性取樣來(lái)進(jìn)一步提升研究的代表性。

本研究是少數(shù)幾項(xiàng)基于DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)研究地震發(fā)生較長(zhǎng)時(shí)間后PTSD流行率的研究之一。研究結(jié)果支持了PTSD是自然災(zāi)害幸存者中常見(jiàn)且長(zhǎng)期存在的心理健康問(wèn)題；這提示著持續(xù)關(guān)注自然災(zāi)害幸存者的心理健康有著充分的必要性，既需要在政策層面出臺(tái)更多面向受災(zāi)群眾心理健康的持續(xù)服務(wù)規(guī)劃與資金投入，又需要在個(gè)人層面為PTSD患者提供長(zhǎng)期有效的干預(yù)治療。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)了教育水平的提升可能降低幸存者患PTSD的風(fēng)險(xiǎn)，以及年齡較大與遭遇某些創(chuàng)傷性暴露（地震中目睹支離破碎的尸體、親人因地震死亡）情況是PTSD的風(fēng)險(xiǎn)因素，這些結(jié)果都為自然災(zāi)害后快速篩查受災(zāi)人群中的PTSD高危群體提供了客觀依據(jù)；在救援行動(dòng)中集中資源及時(shí)有效的對(duì)這些高危群體開(kāi)展針對(duì)性干預(yù)，將有助于降低災(zāi)后PTSD的總體發(fā)病率。

5 結(jié)論

本研究中得出以下結(jié)論：（1）汶川地震發(fā)生5年半后幸存者中可能的PTSD流行率為13.8%。（2）受教育水平較高是可能的PTSD保護(hù)因素。（3）年齡較高、地震中目睹支離破碎的尸體、家庭成員因地震死亡是可能的PTSD風(fēng)險(xiǎn)因素。