張啟明

作者單位:(430014)中國湖北省武漢市，江漢大學(xué)附屬武漢市第六醫(yī)院眼科

0 引言

角膜是眼睛前部的透明屏障，覆蓋著虹膜、瞳孔、前房，并對其具有保護作用，同時角膜還具有屈光功能，是眼睛的重要屈光間質(zhì)，對人體的視覺功能極其重要［1－2］。但是當(dāng)角膜由于細(xì)菌、病毒、真菌侵襲發(fā)生感染時，會導(dǎo)致感染性角膜炎發(fā)生，是嚴(yán)重的致盲性角膜疾病的一種，多與植物性外傷有關(guān)［3－4］。該類患者若不及時且有效地進行治療則會導(dǎo)致失明，臨床多采取激素、廣譜抗生素的治療措施［5－6］，但是對于一些嚴(yán)重患者則需要采取角膜移植術(shù)進行治療，人工角膜采用一種人造裝置，能夠代替混濁的角膜發(fā)揮角膜的屈光和保護功能［7］。豬在解剖以及生理注:觀察組:術(shù)后予以更昔洛韋滴眼液治療;對照組:術(shù)后予以阿昔洛韋滴眼液治療。－:采用Fisher確切概率法。等方面與人體具有相似性，以豬角膜作為生物人工角膜進行角膜移植術(shù)能夠緩解角膜緊缺的臨床現(xiàn)狀［8］。病毒性角膜炎是由于病毒感染而引起的，最常見的是單純皰疹病毒感染，具有治愈難、易復(fù)發(fā)及病程長的特點［9］，更昔洛韋是一種抗病毒藥物，本研究通過生物人工角膜聯(lián)合更昔洛韋對病毒性角膜炎進行治療，取得了良好的效果，結(jié)果如下。

表1 兩組的基線資料比較眼(%)

表2 兩組研究對象的視力變化情況(，LogMAR)

表2 兩組研究對象的視力變化情況(，LogMAR)

注:觀察組:術(shù)后予以更昔洛韋滴眼液治療;對照組:術(shù)后予以阿昔洛韋滴眼液治療。aP＜0.05 vs術(shù)前;cP＜0.05 vs術(shù)后1wk。

組別 眼數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1wk 術(shù)后6mo觀察組 27 2.11±0.36 1.04±0.33a 0.43±0.22a，c對照組 27 2.09±0.35 0.95±0.41a 0.41±0.24a，c

1 對象和方法

1.1對象 選取2014－08/2017－08本院收治的病毒性角膜炎患者54例54眼，其中男31例，女23例;年齡22～66(平均42.09±6.37)歲;按照隨機數(shù)字表方法，將本次的研究對象隨機分為觀察組和對照組，各27例，兩組研究對象的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。本次研究方案已經(jīng)在本院倫理委員會備案并獲得批準(zhǔn)，同時所有研究對象均對本研究了解并且簽訂知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者符合病毒性角膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)且病變累及角膜基質(zhì);(2)術(shù)前患者的最佳矯正視力在0.05以下;(3)年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對本研究用藥過敏者;(2)具有血小板降低或其他血液系統(tǒng)疾病者;(3)治療開始前2wk內(nèi)服用過抗病毒藥物者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對患者進行術(shù)前準(zhǔn)備，行球后麻醉，依據(jù)患者的病變范圍進行環(huán)鉆的選擇，去除混濁以及病變的組織，接近后彈力層深度，將生物人工角膜在生理鹽水漂洗約10～20s后，以相同型號的環(huán)鉆取生物人工角膜植片縫于角膜植床上。全部患者均予以上述方式進行生物人工角膜移植，術(shù)后2wk內(nèi)對照組患者予以阿昔洛韋滴眼液(規(guī)格:8mL ∶8mg)抗病毒治療，5 次/d，2 滴/次;觀察組患者予以更昔洛韋滴眼液(規(guī)格:8mL∶8mg)進行抗病毒治療，4次/d，2滴/次。此外，在術(shù)后的6mo內(nèi)，患者需應(yīng)用他克莫司滴眼液(規(guī)格:5mL∶5mg)以及羥丙甲纖維素滴眼液(規(guī)格:15mL ∶75mg)。

1.2.2 分析指標(biāo)

1.2.2.1 視力 分別于術(shù)前1wk、術(shù)后1wk，6mo對患者進行視力檢查，將BCVA框架眼鏡的矯正視力轉(zhuǎn)換成LogMAR視力，其中 2.2、2.3、2.5、3.0依次表示數(shù)指、手動、光感以及無光感［10］。

1.2.2.2 炎性因子檢測 治療前及治療后1wk對研究對象的白細(xì)胞介素－6(IL－6)、腫瘤壞死因子－α(TNF－α)、γ－干擾素(INF－γ)水平進行檢測。于清晨抽取患者空腹血液5mL，采用ELISA 檢測方法對IL－6、TNF－α、INF－γ 水平進行檢測，試劑盒選自黃石研科生物科技有限公司，檢測步驟嚴(yán)格遵照說明進行。

1.2.2.3 細(xì)胞因子SOD、NO、MDA水平檢測 分別于治療前以及術(shù)后7d時，清晨患者空腹時抽取5mL靜脈血液，采用硝酸還原法對NO水平進行測定，以分光光度法對超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(matondialdehyde，MDA)水平進行測定。

統(tǒng)計學(xué)分析:本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析。其中計量資料以珋x±s表示，采用重復(fù)測量的方差分析，治療前后的組內(nèi)兩兩比較采用LSD－t檢驗，相同時間點的組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;治療前后的組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料以%表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者的視力變化情況 本研究對患者進行隨訪6mo，無失訪病例。LogMAR視力的脫盲標(biāo)準(zhǔn)是0.05，觀察組和研究組的脫盲人數(shù)分別為25例和24例，脫盲率分別為93%和89%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.642)。術(shù)前術(shù)后兩組間的視力比較，差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，兩組術(shù)后1wk，6mo與術(shù)前相比均明顯改善，且術(shù)后6mo比術(shù)后1wk效果顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表 2。

2.2 兩組血清炎性因子變化情況 術(shù)前兩組IL－6、TNF－α、INF－γ水平差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后7d時，均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后7d時，組間比較，觀察組的IL－6明顯低于對照組，INF－γ明顯高于對照組，TNF－α低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患者的 SOD、NO、MDA水平比較 術(shù)前兩組SOD、NO、MDA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后7d時，兩組SOD、NO、MDA均較治療前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后7d時，觀察組的SOD明顯高于對照組，NO、MDA明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表3 兩組血清炎性因子變化情況(，ng/L)

表3 兩組血清炎性因子變化情況(，ng/L)

注:觀察組:術(shù)后予以更昔洛韋滴眼液治療;對照組:術(shù)后予以阿昔洛韋滴眼液治療。aP＜0.05 vs術(shù)前。

組別 IL－6TNF－αINF－γ術(shù)前 術(shù)后7d 術(shù)前 術(shù)后7d 術(shù)前 術(shù)后7d觀察組 97.31±20.64 56.22±14.58a 71.39±2.18 65.44±2.19a 61.34±15.58 123.46±11.89a對照組 98.37±21.55 71.37±15.32a 72.55±2.26 68.42±2.01a 60.48±16.67 96.37±13.54a t 0.185 3.722 1.92 5.209 0.196 7.812 P 0.854 ＜0.01 0.060 ＜0.01 0.845 ＜0.01

表4 兩組患者的SOD、NO、MDA水平比較

表4 兩組患者的SOD、NO、MDA水平比較

注:觀察組:術(shù)后予以更昔洛韋滴眼液治療;對照組:術(shù)后予以阿昔洛韋滴眼液治療。aP＜0.05 vs術(shù)前。

組別 NO(μmol/L)SOD(U/mL)MDA(nmol/L)術(shù)前 術(shù)后7d 術(shù)前 術(shù)后7d 術(shù)前 術(shù)后7d觀察組 153.47±32.09 70.21±19.26a 89.25±14.31 116.51±23.55a 6.85±1.28 4.21±1.12a對照組 158.39±35.46 88.54±23.09a 87.43±12.58 90.46±21.49a 6.79±1.44 5.69±1.28a t 0.535 3.168 0.496 4.246 0.162 4.522 P 0.595 0.003 0.622 ＜0.01 0.872 ＜0.01

2.4 隨訪情況 本研究中未出現(xiàn)失訪病例。在隨訪過程中，觀察組有1例患者發(fā)生移植后排斥反應(yīng)，1例患者出現(xiàn)眼內(nèi)壓一過性升高，不良反應(yīng)率為7%。對照組有1例患者出現(xiàn)眼壓升高，不良反應(yīng)率為4%。兩組的不良反應(yīng)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.556)。發(fā)生基質(zhì)排斥的患者，人工角膜發(fā)生輕度的水腫，給予雌激素進行滴眼以及配戴治療性的角膜接觸鏡干預(yù)后好轉(zhuǎn);出現(xiàn)眼內(nèi)壓升高的患者給予降眼壓滴眼液滴眼后恢復(fù)正常眼壓。

3 討論

角膜移植術(shù)可以用于治療角膜疾病，從而提高患者視力，并恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，改善外觀，但是，由于目前角膜的同種異體供體缺乏，許多患有角膜疾病的患者不能得到及時的治療導(dǎo)致失明，因此急需安全有效的角膜移植術(shù)的材料。Zhang等［11］通過對真菌性角膜炎患者實行角膜板層移植術(shù)發(fā)現(xiàn)效果良好，術(shù)后6mo未出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)現(xiàn)象，以及排斥反應(yīng)或其他嚴(yán)重的不良反應(yīng)等，術(shù)后植片角膜片逐漸透明。鄭欽象等［8］通過研究發(fā)現(xiàn)由豬的角膜組織被生物技術(shù)處理之后所制成的角膜基質(zhì)用于人體效果良好具有有效性和安全性。本研究中，兩組患者的術(shù)后1wk，6mo視力均較術(shù)前顯著提高(P＜0.05)，且術(shù)后6mo視力高于術(shù)后1wk(P＜0.05)，術(shù)后的視力恢復(fù)效果良好。

本研究中，血清炎性因子 IL－6、TNF－α、INF－γ 水平在觀察組和治療組在術(shù)后7d時均有顯著的改善(P＜0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。IL－6由機體的Th2細(xì)胞進行分泌，INF－γ由機體的Th1細(xì)胞進行分泌，當(dāng)Th1/Th2水平失衡時，二者分泌的炎性因子水平也會出現(xiàn)異常，在病毒性角膜炎的患者體內(nèi)，二者失衡，因此出現(xiàn)炎性因子異常分泌，其中具有抵抗、抑制病毒，減輕炎癥效果的INF－γ分泌減少，而IL－6、TNF－α分泌卻增加，本研究中通過更昔洛韋的應(yīng)用，改善了二者的失衡狀態(tài)。

此外，SOD、NO、MDA水平在術(shù)后7d時，觀察組和對照組也均出現(xiàn)了顯著性改善(P＜0.05)，且術(shù)后7d時，觀察組的SOD明顯高于對照組(P＜0.01)，NO、MDA明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。病毒感染會導(dǎo)致患者角膜局部和血清中的SOD水平顯著下降，影響細(xì)胞的功能，對于細(xì)胞內(nèi)線粒體的能量代謝的影響尤為嚴(yán)重，可引起細(xì)胞自溶［12－13］;MDA能夠反映出自由基的代謝水平，自由基反應(yīng)能夠引發(fā)直至發(fā)生過氧化從而形成脂質(zhì)過氧化物(LPO)，對內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，從而發(fā)生通透性的改變以及退行性變，而MDA是LPO的產(chǎn)物，能夠促發(fā)粥樣斑塊的形成，反映機體的自由基代謝水平，自由基的損傷與皰疹病毒所致的角膜炎具有一定關(guān)系［13］。本研究中，治療后兩組患者的SOD和MDA水平均具有明顯的改善。NO是一種氧化應(yīng)激的指標(biāo)，反映機體的氧化應(yīng)激情況，在病毒性角膜炎患者的血清和淚液中均呈現(xiàn)異常的水平，反映出患者的抗氧化能力異常，此外NO對于機體的免疫失衡也有臨床參考價值［14］。在本研究中，患者的以上指標(biāo)均有明顯的改善。此外，更昔洛韋是一種核苷類廣譜抗病毒藥物，與阿昔洛韋相比，更昔洛韋的水溶性和生物利用度更好，因此觀察組的治療效果更好。

綜上所述，生物人工角膜聯(lián)合更昔洛韋對病毒性角膜炎療效良好，不僅術(shù)后能夠提高患者視力，改善患者的炎癥情況，還能降低NO、MDA水平，提高SOD水平，改善患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)。