陳常鳳,黃茜，史亦麗

（1.北京市順義區(qū)空港醫(yī)院藥劑科，北京市101318；2.北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科,北京市100730）

抗菌藥物目前是臨床應(yīng)用范圍廣、消耗量大的一類藥物，而且長期、大量濫用會導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，其細菌耐藥性問題已成為全世界所面臨的嚴峻公眾問題。合理規(guī)范地使用抗菌藥物不但能提高抗菌藥物的療效、減少不良反應(yīng)，還是延緩細菌耐藥性產(chǎn)生的關(guān)鍵[1]。原衛(wèi)生部于2011～2013年在全國范圍內(nèi)開展了抗菌藥物專項整治活動，發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，并以此作為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長效機制[2]。本文根據(jù)此辦法對我院門診處方抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析，以期為臨床合理使用抗菌藥物提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2018年1～6月的抗菌藥物處方共20981張，采用Excel軟件進行統(tǒng)計和分析。

1.2 方法

利用Excel 2013軟件統(tǒng)計抗菌藥物處方數(shù)、使用量、使用率等，并以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》及藥品說明書等為依據(jù)，就抗菌藥物的合理性進行回顧性統(tǒng)計分析，并計算各抗菌藥物的DDDs和DDDc。DDDs＝該藥的年銷售總量（g）/該藥的限定日劑量（defined daily dose，DDD）。DDDs可衡量藥物的用藥頻率，DDDs越大，說明該藥的使用頻率越高。DDDc＝該藥的年銷售總金額（元）/該藥的DDDs值。DDDc代表藥品的總價格水平，表示患者應(yīng)用該藥的平均日費用，DDDc越大，表示患者的經(jīng)濟負擔(dān)越重。

2 結(jié)果

2.1 我院抗菌藥物使用基本情況

我院2018年1～6月共149 058張?zhí)幏?，其中抗菌藥物處方?0 981張，全院抗菌藥物使用率為14.08%，其中急診抗菌藥物使用率為31.71%，其他各科室的使用率見表1。

我院抗菌藥物注射劑處方為1259張，占抗菌藥物處方的6.00%。20 981張抗菌藥物處方中，聯(lián)合用藥處方645張，均為二聯(lián)用藥處方，抗幽門螺桿菌感染處方為346張，口腔根尖膿腫等處方為133張，其余處方為166張。

2.2 我院用量前10的抗菌藥物的DDDc與DDDs

我院抗菌藥物用量與DDDc的比較見圖1，抗菌藥物用量與DDDs的比較見圖2。

2.3 抗菌藥物不合理情況

抗菌藥物不合理用藥處方1657張，占抗菌藥物處方的7.9%，不合理用藥主要表現(xiàn)為越級使用抗菌藥物、無指征用藥、聯(lián)合應(yīng)用不當、用法與用量錯誤等，結(jié)果見表2。

表1 我院各科室抗菌藥物使用率

圖1 抗菌藥物用量與DDDc的比較

圖2 抗菌藥物用量與DDDs的比較

表2 抗菌藥物處方不合理情況

3 討論

3.1 我院抗菌藥物使用情況分析

原衛(wèi)生部規(guī)定二級綜合醫(yī)院的抗菌藥物使用率不得超過20%，急診則不得超過40%。由表1可以看出我院抗菌藥物使用率為14.08%，其中急診抗菌藥物使用率為31.71%，均符合原衛(wèi)生部“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治”工作的要求[3]，這顯示目前我院抗菌藥物沒有明顯濫用的現(xiàn)象，但仍存在一些不合理的現(xiàn)象，如無指征用藥等，需要我們進一步改進。

我院抗菌藥物注射劑處方為1259張，占抗菌藥物處方的6.00%，此數(shù)據(jù)說明我院臨床醫(yī)師在口服抗菌藥物的選擇上較為合理，其選藥是依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》進行的，對于輕癥感染可接受口服給藥者選用口服抗菌藥物，而重癥患者才考慮給予注射劑[4]。

20 981張抗菌藥物處方中，聯(lián)合用藥處方645張，均為二聯(lián)用藥處方，抗幽門螺桿菌感染處方為346張，口腔根尖膿腫等處方為133張，其余處方為166張。從聯(lián)用情況上，我們可以看出我院聯(lián)用處方多是抗幽門螺桿菌感染的兩聯(lián)用藥（克拉霉素分散片+阿莫西林膠囊）或口腔科抗感染（頭孢呋辛酯片+替硝唑片），其余聯(lián)用的處方也是考慮厭氧菌感染，加用替硝唑片，這也表明我院抗菌藥物的聯(lián)用較為合理。

3.2 抗菌藥物的DDDc與DDDs分析

由圖1可以看出，我院用量前10的抗菌藥物多為頭孢菌素類，且多為第二、第三代頭孢菌素類抗菌藥物，此類藥物的抗菌譜較廣，毒性相對較低，使用普遍，臨床醫(yī)師選藥較為合理。通過圖1抗菌藥物用量與DDDc的比較，顯示出注射用拉氧頭孢、注射用頭孢他啶等注射劑的日均費用較克拉霉素分散片等口服制劑的日均費用高，抗菌藥物注射劑較口服制劑會增大患者的經(jīng)濟負擔(dān)。我院也應(yīng)進一步加強抗菌藥物的培訓(xùn)，爭取進一步降低注射劑的使用率。

由圖2的抗菌藥物DDDs可以看出，克拉霉素分散片、頭孢呋辛酯片、阿莫西林克拉維酸鉀片等的DDDs較高，說明臨床醫(yī)師對這些品種的選擇傾向性大，這些藥品均為口服制劑，這也體現(xiàn)了我院醫(yī)師為患者考慮，首選口服制劑，降低患者醫(yī)療費用的醫(yī)德表現(xiàn)。

3.3 抗菌藥物不合理情況分析

3.3.1 用法用量錯誤

抗菌藥物處方的用法用量錯誤為本次發(fā)現(xiàn)的最為嚴重的錯誤，其中包括：①注射用頭孢西丁鈉等頭孢菌素類注射劑一日給藥1或2次，其屬時間依賴性藥物，半衰期較短，治療感染應(yīng)一日多次給藥。②甲磺酸左氧氟沙星片一次0.2g，一日2次，應(yīng)為0.25～0.75g，一天1次給藥。因為左氧氟沙星屬于濃度依賴性抗菌藥物，即殺菌的強度與速度主要取決于血藥濃度的最大值，不適宜小劑量多次給藥，而且低濃度多次給藥也易產(chǎn)生耐藥性。③頭孢呋辛酯片一次0.25g，一日3次；應(yīng)該是成人一日0.5g，下呼吸道感染患者一日1g，單純性下尿路感染患者一日0.25g，均分2次服用。單純性淋球菌尿道炎單劑療法劑量為1g。④頭孢克洛緩釋片一次0.375g，一日4次，應(yīng)該為一次0.375g，一日2次；肺炎和鼻竇炎一次0.75g，一日2次。⑤頭孢地尼膠囊一次0.2g，一日3次，應(yīng)為一次0.1g，一日3次。以上錯誤都存在用藥頻次不適宜、超過常規(guī)用藥頻次、日劑量偏大等問題，這樣多開藥也增大醫(yī)保費用，因此醫(yī)師需熟練掌握抗菌藥物的用法用量，我院也會組織相應(yīng)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，以保證抗菌藥物的用藥安全[5]。

3.3.2 越級使用抗菌藥物

越級使用抗菌藥物的問題在我院僅次于用法用量，我院雖然實行了抗菌藥物分級管理制度，但可能由于門診出診醫(yī)師的職稱較低，多為初級醫(yī)師，使處方仍然存在醫(yī)師越級使用的情況。因此，我院應(yīng)強化學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，明確和強調(diào)初級醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，加強其合理應(yīng)用抗菌藥物的意識[6]；并做到對越級處方進行系統(tǒng)攔截，嚴格管理，除特殊情況如因搶救患者等緊急情況外，需要越級使用抗菌藥物時在科內(nèi)登記備案，并提交上級主管醫(yī)師同意方可開具處方，以此來杜絕越級使用抗菌藥物的問題[7]。

3.3.3 無指征用藥

無指征用藥包括：①診斷為“腹瀉”，即給予抗菌藥物如諾氟沙星等喹諾酮類藥物，其實只有細菌感染性腹瀉才需要應(yīng)用抗菌藥物，病毒性腹瀉或一般的慢性腹瀉都應(yīng)該對因治療，補充水和電解質(zhì)，不必給予抗菌藥物；②診斷為“發(fā)熱”，即給予頭孢菌素類抗菌藥物，沒有明確發(fā)熱是否由細菌感染引起的，應(yīng)明確診斷后再給予抗感染治療；③診斷為“外傷”，沒有明確感染部位及感染程度就給予抗菌藥物，如無感染概率，可以不用預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物[8]。

3.3.4 聯(lián)合應(yīng)用不恰當

聯(lián)合應(yīng)用不恰當包括甲磺酸左氧氟沙星與琥珀酸亞鐵或鋁碳酸鎂等同服，左氧氟沙星為喹諾酮類抗菌藥物，其與鐵、鎂等多價金屬離子合用會發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)而影響喹諾酮類藥物的療效，應(yīng)避免聯(lián)用。

3.3.5 配伍禁忌

常見的配伍禁忌有注射用頭孢他啶與維生素C合用，會使維生素C的含量下降；注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦與鹽酸氨溴索注射液合用，會產(chǎn)生白色混濁，應(yīng)避免一起使用。

3.3.6 溶媒選擇不當

注射用乳糖酸阿奇霉素0.5g溶于100ml氯化鈉注射液中，其濃度為5mg/ml，而注射用乳糖酸阿奇霉素的濃度不得高于2mg/ml，其使用的溶媒體積較少，應(yīng)使用至少250ml氯化鈉注射液溶解該藥物。此類問題就需要醫(yī)師在開具處方時除了注意溶媒的選擇外，還要注意溶媒的用量。

4 結(jié)論

綜上所述，我院抗菌藥物沒有明顯濫用的現(xiàn)象，能夠做到首選口服抗菌藥物，但仍存在一些不合理的現(xiàn)象，如無指征用藥、用法用量、越級使用抗菌藥物等，這些錯誤都需要我們進一步改進，如開展抗菌藥物法律法規(guī)及專業(yè)知識的培訓(xùn)、加強門診計算機系統(tǒng)對不合理處方的攔截、加強門診藥師的審方水平、不合理處方與每月績效掛鉤等方法[9，10]。以上方法都有利于我院提高抗菌藥物處方的合理性，保障患者安全用藥。