何銘 張繁 張皓欽 肖煦陽(yáng) 孫燦輝 王煥軍

Von Hippel-Lindau（VHL）綜合征是一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳多系統(tǒng)疾病，其特征是合并多個(gè)器官的良惡性病變［1］。腹部表現(xiàn)為多囊胰或胰腺腫瘤、腎臟腫瘤、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、附睪或附件腫瘤等［2］。由于大部分患者以單一系統(tǒng)疾病就診，如對(duì)VHL綜合征認(rèn)識(shí)不足，容易引起誤診及漏診。本文回顧性分析27例VHL綜合征腹部病變的影像特點(diǎn)，旨在提高對(duì)該病的全面診斷。

資料與方法

1.研究對(duì)象

搜集本院2002年12月～2018年12月臨床確診VHL綜合征的27例患者資料，其中男16例，女11例，年齡19～50歲，中位年齡32歲。腹部臨床表現(xiàn)包括上腹痛伴黃疸2例、上腹飽脹感1例，上腹痛伴惡心、嘔吐1例，附睪腫痛1例，無(wú)腹部癥狀22例。6例有明確家族史，分別來(lái)自3個(gè)家庭，其余21例為孤立病例。

2.VHL綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:（1）多發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)或視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤；（2）任意一種中樞系統(tǒng)或視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤合并臟器病變；（3）具有明確VHL綜合征家族史合并（1）、（2）其中一條。滿足以上任意一條者均可診斷VHL綜合征。無(wú)臨床表現(xiàn)者，需行VHL基因檢測(cè)。

3.檢查方法

CT檢查：采用Toshiba Aquillion 64多層螺旋CT掃描儀，均行平掃和雙期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mA，掃描層厚1 mm，層間距0.8 mm，螺距1。增強(qiáng)掃描采用雙管高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑碘普羅胺（300 mg I/ml），劑量2 ml/kg，注射流率為3.0 ml/s。掃描時(shí)間動(dòng)脈期為25 s，靜脈期為60 s。

MRI檢查：采用Siemens Magnetom 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀，體部相控陣表面線圈，均行平掃和雙期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：平掃序列包括冠狀位、橫斷位及橫斷位抑脂F(xiàn)SE T2WI（TR3500～4000 ms，TE80～85 ms），橫 斷 位SE T1WI（TR560～610 ms，TE22～25 ms）。矩陣512×512，視野（FOV）220 mm×220 mm，層厚3 mm，層間隔0.5 mm。增強(qiáng)采用三平面SE T1WI抑脂序列掃描。使用雙管高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，流率注射為3.0 ml/s。掃描時(shí)間動(dòng)脈期為25 s，靜脈期為60 s。

結(jié) 果

1.影像學(xué)表現(xiàn)

胰腺病變：（1）多囊胰24例，CT平掃示整個(gè)胰腺為多發(fā)囊性低密度影占據(jù)，胰腺實(shí)質(zhì)部分幾乎見(jiàn)不到，囊壁間散在鈣化灶。MRI平掃T1WI呈低信號(hào)，T2WI及T2WI抑脂呈明顯高信號(hào)，信號(hào)均勻，邊界清楚；CT、MRI增強(qiáng)后囊腫未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。（2）胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例，CT平掃胰頭區(qū)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀稍低密度影，邊界清楚，增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度減低，但仍高于正常胰腺組織。MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯均勻強(qiáng)化。

腎臟腫瘤14例（其中1例雙側(cè)腎癌并錯(cuò)構(gòu)瘤）：（1）腎癌11例，CT檢查平掃呈低密度，密度不均勻，邊界不清；MRI檢查平掃T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，信號(hào)不均，邊界不清；增強(qiáng)掃描均為動(dòng)脈期腫塊明顯不均勻強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化明顯減弱，呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)。（2）錯(cuò)構(gòu)瘤4例，均表現(xiàn)為乏脂肪型，CT表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)狀稍低密度，邊界欠光整，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度未見(jiàn)明顯減低，強(qiáng)化程度略低于腎實(shí)質(zhì)。MRI表現(xiàn)為類(lèi)圓形異常信號(hào)，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描與CT類(lèi)似。

腎上腺腫瘤5例，均為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀的稍低密度影，邊界清楚，增強(qiáng)掃描呈明顯不均一強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化囊變區(qū)。MRI平掃時(shí)T1WI以低信號(hào)、T2WI以高信號(hào)為主，增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，囊變部分未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。

膽總管腫瘤2例，均為膽總管神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。CT表現(xiàn)膽總管胰頭段類(lèi)圓形稍低密度腫塊，邊界清楚，增強(qiáng)后結(jié)節(jié)明顯均勻強(qiáng)化。MRI表現(xiàn)T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯均一強(qiáng)化。

附睪腫瘤2例，雙側(cè)內(nèi)胚竇瘤與囊腺瘤各1例，僅行MRI平掃加增強(qiáng)檢查。（1）內(nèi)胚竇瘤表現(xiàn)為雙側(cè)附睪腫大形成結(jié)節(jié)，形態(tài)失常，周?chē)?jiàn)擴(kuò)張的血管，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，增強(qiáng)呈不均勻明顯強(qiáng)化。（2）囊腺瘤表現(xiàn)為雙側(cè)附睪頭囊狀異常信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。

2.手術(shù)與病理結(jié)果

16例行腹部手術(shù)。病理結(jié)果顯示11例腎腫塊均為透明細(xì)胞癌；5例腎上腺腫塊均為嗜鉻細(xì)胞瘤；2例膽總管腫塊均為膽管神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；2例胰腺腫瘤均為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其中1例胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。附睪內(nèi)胚竇瘤和囊腺瘤各1例。

3.結(jié)果分析

VHL綜合征常累及腹部多個(gè)臟器，本組中最易受累臟器部位依次為胰腺、腎臟及腎上腺。同時(shí)累及兩個(gè)及兩個(gè)以上臟器器官者15例（55%）。同時(shí)累及兩個(gè)器官時(shí)，以胰腺與腎臟同時(shí)受累多見(jiàn)，共8例（30%），為最常見(jiàn)組合。其中多囊胰與腎癌共6例（圖1），多囊胰與錯(cuò)構(gòu)瘤1例，多囊胰、腎癌與錯(cuò)構(gòu)瘤1例；累及胰腺與膽總管1例（3%）（圖2）；累及胰腺與腎上腺1例（3%）。同時(shí)累及三個(gè)器官時(shí)，胰腺與腎臟均累及，2例累及腎上腺（均為嗜鉻細(xì)胞瘤）（圖3）、2例累及附睪（內(nèi)胚竇瘤與囊腺瘤各1例）（圖4）、1例累及膽總管（神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤），共5例（19%）。

圖1 VHL綜合征表現(xiàn)為多囊胰、雙腎癌。女，34歲。a)CT平掃橫斷位，胰腺多發(fā)囊性低密度灶（箭），未見(jiàn)實(shí)性部分，囊壁間散在小結(jié)節(jié)狀鈣化。b）、c)橫斷位增強(qiáng)動(dòng)脈期不同層面，胰腺病灶未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，雙腎中部靠背側(cè)皮層可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀腫物（箭），左側(cè)較大，呈明顯強(qiáng)化；d）增強(qiáng)靜脈期冠狀位重組雙腎腫塊強(qiáng)化程度明顯減低（箭）

圖2 VHL綜合征表現(xiàn)為多囊胰、膽總管神經(jīng)內(nèi)分泌癌。女，37歲。a)CT平掃橫斷位，胰腺多發(fā)密度不一小囊性低密度灶（箭頭），幾無(wú)實(shí)性部分，囊壁間散在鈣化。膽總管內(nèi)結(jié)節(jié)影（箭），膽囊腫大，膽囊窩積液；b）橫斷位增強(qiáng)動(dòng)脈期膽總管結(jié)節(jié)顯著均勻強(qiáng)化；c)平掃冠狀位重組示膽總管下段結(jié)節(jié)（箭），以上膽總管及肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張；胰腺形態(tài)異常（箭頭），走行仍正常；d)CT增強(qiáng)冠狀位重組示膽總管結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化

討 論

1.流行病學(xué)與臨床表現(xiàn)

VHL綜合征表現(xiàn)為多系統(tǒng)、多器官的良、惡性腫瘤癥候群，由位于染色體3 p25-26區(qū)的VHL基因突變引起，其不同的突變形式和部位會(huì)導(dǎo)致不同的疾病類(lèi)型，從而產(chǎn)生復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)［4］。VHL綜合征發(fā)病率約為1/3.6萬(wàn)，平均發(fā)病年齡26.2～30.8歲，自然死亡年齡約50歲，其中腹部病變導(dǎo)致死亡的主要原因是腎癌和嗜鉻細(xì)胞瘤引起的惡性高血壓［5］。其診斷主要依靠臨床資料、影像檢查及家族史，最后經(jīng)基因檢測(cè)確診。其中影像學(xué)檢查在腹部病變的診斷、鑒別及無(wú)癥狀基因攜帶者的篩查起著非常重要的作用，因此全面掌握VHL綜合征影像表現(xiàn)尤為重要。

圖3 VHL綜合征表現(xiàn)為多囊胰、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、腎透明細(xì)胞癌。男，43歲。a)CT增強(qiáng)橫斷位動(dòng)脈期，胰腺多發(fā)類(lèi)圓形囊狀影（箭），未見(jiàn)強(qiáng)化。左腎上腺結(jié)節(jié)影（空心箭），邊界清楚，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化。左腎上極腫塊影（箭頭），增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不均勻，內(nèi)見(jiàn)供血?jiǎng)用}；b）增強(qiáng)橫斷位靜脈期，左腎上腺結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化（空心箭），內(nèi)見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化囊變區(qū)。左腎上極腫物強(qiáng)化程度明顯減低（箭頭）；c)增強(qiáng)冠狀位重組示左腎上極腫塊向上突出輪廓外（箭），明顯不均勻強(qiáng)化。左腎上腺結(jié)節(jié)影仍明顯強(qiáng)化（空心箭）；d)病理圖示腎透明細(xì)胞癌，核極部分區(qū)域2級(jí)，部分區(qū)域3級(jí)；e)術(shù)后病理示嗜鉻細(xì)胞瘤，鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞嗜雙色，部分胞漿空亮，核分裂像不易見(jiàn)

圖4 VHL綜合征表現(xiàn)為多囊胰、腎血管平滑肌脂肪瘤、附睪內(nèi)胚竇瘤。男，34歲。a)、b）MRI平掃橫斷位壓脂T2WI不同層面，胰腺多發(fā)大小不等類(lèi)圓形高信號(hào)（箭），最大位于胰尾部（箭），邊界清楚。左腎中極結(jié)節(jié)狀稍高信號(hào)（箭），內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀低信號(hào)；c)平掃橫斷位T1WI示右側(cè)附睪明顯腫大，附睪區(qū)見(jiàn)結(jié)節(jié)，呈等信號(hào)（箭）；d)平掃冠狀位壓脂T2WI顯示結(jié)節(jié)呈稍高信號(hào)（箭），周?chē)?jiàn)流空血管影，雙側(cè)睪丸鞘膜積液；e)增強(qiáng)冠狀位壓脂T1WI，結(jié)節(jié)增強(qiáng)呈明顯不均勻強(qiáng)化（箭）

2.VHL綜合征腹部影像表現(xiàn)

VHL綜合征胰腺病變以多囊胰最為常見(jiàn)，約占50%～91%［6］。囊腫多為單純性囊腫，很少引起內(nèi)分泌功能不全，不累及胰腺功能，大部分不需要手術(shù)切除，但有時(shí)胰頭部囊腫可壓迫膽道引起梗阻，則需要行手術(shù)治療。CT、MRI平掃表現(xiàn)為胰腺被多發(fā)囊腫占據(jù)，幾乎看不到正常胰腺組織，邊界清楚，囊內(nèi)密度/信號(hào)均勻，增強(qiáng)后囊腫無(wú)強(qiáng)化。囊壁間可有散在分布的斑點(diǎn)狀、斑塊狀鈣化。胰腺腫瘤發(fā)生在5%～17%的病例中，主要為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，又以無(wú)功能性腫瘤多見(jiàn)，其生長(zhǎng)緩慢，通常不具有激素活性，但有惡性傾向，可導(dǎo)致轉(zhuǎn)移［7］。本組病例中有1例胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)伴肝轉(zhuǎn)移。其CT與MRI表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描病灶呈結(jié)節(jié)樣明顯強(qiáng)化。胰腺病變可較其他腹部表現(xiàn)先于發(fā)生，可以作為早期篩查的一個(gè)重要靶器官［8］。

VHL綜合征腎臟腫瘤主要是腎癌和錯(cuò)構(gòu)瘤。以腎癌更多見(jiàn)，最常見(jiàn)類(lèi)型是透明細(xì)胞癌，其發(fā)生率為24%～45%［9］，是VHL綜合征的主要死因之一。腎癌常表現(xiàn)為大小不等的囊實(shí)性腫塊，且常為雙側(cè)多發(fā)。VHL基因突變者患腎癌的風(fēng)險(xiǎn)比一般人群要高得多。VHL綜合征患者腎臟病理組織學(xué)檢查顯示大量的微小腫瘤病灶存在于正常腎實(shí)質(zhì)中，這是VHL綜合征中發(fā)生多發(fā)腎癌風(fēng)險(xiǎn)較高的主要原因之一［7］。CT與MRI表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描實(shí)性病灶呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化，與常見(jiàn)散發(fā)性腎癌類(lèi)似。腎錯(cuò)構(gòu)瘤有著不同的組成成分，因此也有不同的影像表現(xiàn)。含脂肪錯(cuò)構(gòu)瘤，CT表現(xiàn)為類(lèi)圓形大小不等、分隔狀、多房狀的低密度影，邊緣清楚，內(nèi)含脂肪成分，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化。MRI特征性表現(xiàn)為脂肪在T1WI、T2WI呈高信號(hào)，其內(nèi)可有分隔，隨TE時(shí)間的延長(zhǎng)，脂肪組織的信號(hào)強(qiáng)度下降。乏脂肪錯(cuò)構(gòu)瘤，CT及MRI表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性腫塊，增強(qiáng)掃描腫塊明顯均勻強(qiáng)化，延時(shí)期密度/信號(hào)不減低。

VHL綜合征的腎上腺腫瘤多為嗜鉻細(xì)胞瘤。有文獻(xiàn)報(bào)道10%～20%的VHL綜合征患者合并嗜鉻細(xì)胞瘤［10］。常位于一側(cè)或兩側(cè)腎上腺，主要表現(xiàn)為高血壓或完全無(wú)癥狀。其與散發(fā)的嗜鉻細(xì)胞瘤組織學(xué)上是相同的，因其可引起惡性高血壓，所以需手術(shù)切除。VHL患者發(fā)現(xiàn)腎上腺病變，MRI是首選的影像學(xué)檢查方法，其在多方位重組、多參數(shù)及軟組織分辨率優(yōu)于CT。其特征性影像表現(xiàn)為實(shí)性部分明顯強(qiáng)化及腫瘤囊性變［11］。

VHL綜合征膽總管腫瘤以神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤為主，其與胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤組織類(lèi)型及影像學(xué)表現(xiàn)一致，文獻(xiàn)較少報(bào)道。腫瘤較大時(shí)，會(huì)引起膽道梗阻，從而引起相應(yīng)的臨床癥狀，需要手術(shù)治療。

VHL綜合征附睪腫瘤多為乳頭狀囊腺瘤。文獻(xiàn)報(bào)道［12］VHL綜合征患者的睪丸乳頭狀囊腺瘤常以雙側(cè)發(fā)生為特點(diǎn)，病變直徑約1～5 cm，最常發(fā)生附睪頭部。其可累及精索，引起梗阻性無(wú)精癥，可導(dǎo)致不育。由于腫瘤多為良性，手術(shù)切除不易復(fù)發(fā)［13］。MRI上表現(xiàn)為T(mén)2WI高信號(hào)囊性腫塊，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。而本組僅1例為囊胰瘤；另一例為內(nèi)胚竇瘤，幾無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。

3.鑒別診斷

由于VHL綜合征腹腔臟器病變有多種組合，需與累及腹腔多個(gè)臟器并形成腫塊的疾病鑒別：（1）多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征（MEN）［14］。指患者同時(shí)或先后出現(xiàn)兩個(gè)或以上內(nèi)分泌腺腫瘤或增生為主要特征的一組臨床綜合征。常累及垂體、甲狀腺及甲狀旁腺等內(nèi)分泌腺，而VHL綜合征不累及甲狀腺及甲狀旁腺。（2）常染色體顯性遺傳型多囊腎病（ADPKD）［15］。為遺傳性疾病，是腎臟一種先天性異常。表現(xiàn)為多囊腎，常伴有多囊肝或多囊胰。VHL綜合征累及腎臟常表現(xiàn)為腎腫瘤，如發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)或視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤，更明確診斷。（3）Carney綜合征［16］。是一種罕見(jiàn)病，以胃腸道間質(zhì)瘤、肺軟骨瘤及腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤為主要表現(xiàn)，稱為Carney三聯(lián)征。VHL綜合征可同時(shí)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)或視網(wǎng)膜，而Carney綜合征不累及。（4）IgG4相關(guān)性疾?。?7］。其是一種與IgG4淋巴細(xì)胞密切相關(guān)的慢性、系統(tǒng)性疾病，該類(lèi)疾病以血清IgG4水平升高以及IgG4陽(yáng)性細(xì)胞浸潤(rùn)多種器官和組織為特征，可累及胰腺、膽管、腎臟等多臟器。VHL綜合征血清IgG4多為正常，活檢器官未見(jiàn)IgG4淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。（5）結(jié)節(jié)性硬化癥［18］。是一種常染色體顯性遺傳的神經(jīng)皮膚綜合征。常累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、腎臟。其有特征性皮膚表現(xiàn)，而VHL綜合征皮膚無(wú)受損。（6）惡性淋巴瘤［19］。其屬于全身性疾病，幾乎可以侵犯到全身任何組織和器官。可以做淋巴結(jié)或其他受累組織或器官的病理切片檢查（活檢）以鑒別。（7）轉(zhuǎn)移瘤。腎癌與胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，可發(fā)生在腎上腺及肝臟，所以當(dāng)患者同時(shí)出現(xiàn)兩處或兩處以上病灶，應(yīng)注意VHL綜合征。另外還需注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)及視網(wǎng)膜有無(wú)病變，更加確定排除轉(zhuǎn)移瘤。

綜上，患者同時(shí)出現(xiàn)多囊胰與腎癌，應(yīng)高度注意VHL綜合征。由于該病可多器官受累，應(yīng)需注意觀察腎上腺、膽總管及附睪。因此，熟悉掌握VHL綜合征的影像表現(xiàn)，有利于該病的全面診斷。