胡鈞文 楊清梅 熊斌 闞雪鋒

近十年來，肺癌的發(fā)病率逐年升高，現(xiàn)已成為全球癌癥發(fā)病率和病死率雙第一的惡性腫瘤，嚴重威脅著人民的健康和生命。因此，重視對肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療顯得極為重要。隨著低劑量螺旋CT的廣泛使用，使肺部腫瘤性病變與肺小結(jié)節(jié)的檢出率逐漸升高。對肺腫物尤其是影像學(xué)上非典型病變，給診斷帶來較大的難度，通過對肺部腫物病變的活檢可使這些病變及早明確診斷，得到適當(dāng)治療?；仡櫺苑治?02例肺部腫物病變患者的相關(guān)資料，分析16G與18G活檢針在CT引導(dǎo)下肺穿刺活組織檢查的有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

回顧性收集2016年5月～2018年5月胸部CT發(fā)現(xiàn)3 cm以上的肺部腫物在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢患者的資料，共計102例，其中男60例，女42例；年齡30～82歲，中位年齡56歲；有吸煙史者65例（其中男60例，女5例）。分為16G組和18G組（其中16G組50例，18G組52例），對女性、不吸煙者、周圍性肺腫物等腺癌可能性大，后期可能需要行基因檢測及考慮淋巴瘤者選擇16G活檢針，其余選擇18G活檢針活檢。所有患者均在術(shù)前行胸部增強CT檢查，明確腫物位置及大小。在穿刺前需排除氣胸、凝血功能異常和穿刺路徑上無法避免的肺大泡患者。所有患者均在術(shù)前簽署知情同意書。

圖1 18G活檢針操作。a)穿刺前自制金屬柵欄CT定位；b)穿刺進針路徑避開血管；c)術(shù)后CT提示少量出血、氣胸圖2 16G活檢針操作。a)穿刺前自制金屬柵欄CT定位；b)穿刺進針路徑避開肺大泡；c)術(shù)后CT提示少量出血、未發(fā)生氣胸

2.穿刺前準備

均采用GE 64排螺旋CT機掃描，活檢針為普利塞半自動穿刺活檢針，規(guī)格型號分別為：16G×150 mm和18G×150 mm。同時準備無菌穿刺手術(shù)包、血凝酶凍干粉、2%利多卡因注射液和甲醛固定液。

3.操作方法

所有患者隨機選擇16G或18G活檢針。首先，根據(jù)患者肺部腫物的部位，選擇合適體位臥于CT床上，將自制金屬定位柵欄貼在相應(yīng)占位病變體表投影處。隨后行CT定位掃描以確定最佳穿刺部位，根據(jù)所選金屬定位條和CT激光線交叉點為穿刺點，在CT工作站上測量進針角度、最近和最遠進針距離。最后，常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因5 ml逐層行局部麻醉后留置針頭，再次CT掃描確定進針方向無誤后，將活檢針沿針頭定位方向分段進針到預(yù)定深度。經(jīng)CT掃描確認活檢針達病灶部位后退出針芯，將穿刺活檢槍放入活檢針套管內(nèi)切取肺病變組織；拔出穿刺槍取出組織，立即放入4%甲醛固定液中送病理室。根據(jù)所取標本滿意度、有無發(fā)生出血、氣胸及患者耐受情況，反復(fù)取材2～5次。術(shù)后再次消毒穿刺點皮膚，無菌敷料包扎后行CT掃描了解有無氣胸、出血等并發(fā)癥發(fā)生。具體穿刺操作見圖1，2。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

1.診斷結(jié)果

采用16G和18G取活檢的兩組病例腫物大小在3.0 cm×3.2 cm～6.3 cm×7.1 cm范圍內(nèi)。102例患者均取得滿意標本，穿刺活檢成功率100%。16G組共50例，取得病理結(jié)果49例（98%，49/50），其中惡性腫瘤42例，占84.0%（腺癌18例，鱗癌18例，小細胞癌4例，轉(zhuǎn)移癌2例），良性病變7例，占14.0%（錯構(gòu)瘤2例，炎性假瘤1例，結(jié)核4例）。1例病理報告未做出明確診斷，占2.0%。18G組共52例，取得病理結(jié)果49例（94%，49/52），其中惡性腫瘤43例，占82.7%（腺癌19例，鱗癌17例，小細胞癌6例，胸膜間皮瘤1例），良性病變6例，占11.5%（結(jié)節(jié)病2例，結(jié)核1例，炎癥3例）。3例病理報告未做出明確診斷，占5.8%。兩組患者經(jīng)手術(shù)切除后病理或內(nèi)科經(jīng)驗性治療后隨訪結(jié)果證實，肺穿刺活檢后4例病理為未做出明確診斷患者后經(jīng)手術(shù)證實肺腺癌2例、腺鱗癌1例，1例未確診者隨訪提示結(jié)核，其余診斷均符合。經(jīng)分析4例穿刺后病理未明確診斷者系穿刺到壞死組織或正常肺組織所致。16G組與18G組的病理陽性率，無顯著性差異（P=0.324）。

2.并發(fā)癥

兩組患者穿刺后氣胸發(fā)生率為25.49%。其中16G組發(fā)生氣胸17例（占34%）；18G組發(fā)生氣胸9例（占17.31%），16G組氣胸發(fā)生率高于18G組，有顯著性差異（P=0.044）。16G組中有4例患者肺組織壓縮超過30%，18G組中有1例肺組織壓縮超過30%，經(jīng)胸腔閉式引流后好轉(zhuǎn)。其余均為少量氣胸，肺組織壓縮未超過30%，經(jīng)吸氧、臥床休息后好轉(zhuǎn)。兩組出血（包括咯血、肺內(nèi)出血、胸腔出血及針道出血）發(fā)生率為30.39%，其中16G組出血15例（占30%）；18G組出血16例（占30.77%），兩組出血發(fā)生率無明顯差異（P=0.552）。經(jīng)血凝酶等止血對癥治療后緩解，兩組中未發(fā)生因氣胸、出血導(dǎo)致死亡的病例。

討 論

對于肺部腫物，尤其是缺乏特征性影像學(xué)表現(xiàn)的病例，很難得到準確的術(shù)前診斷［1,2］。多數(shù)中央型肺部腫物可在支氣管鏡下活檢或細胞學(xué)獲得病理或細胞學(xué)診斷；但支氣管鏡檢查對管腔外及肺部周圍性腫物難以取得標本。而這些腫物通過CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢可取到滿意標本，獲得病理診斷。

CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢的符合率較高，據(jù)文獻報道，精確診斷率達74%～99%［3-6］。普利塞半自動穿刺活檢針為同軸活檢針，穿刺到腫物后可精準、反復(fù)多次進行活檢，避免反復(fù)穿刺進針損傷胸膜，縮短操作時間，操作簡便易掌握；如遇到損傷較大血管所致出血較多時還可經(jīng)同軸套管針內(nèi)注射無水乙醇或明膠海綿顆粒止血，降低發(fā)生大出血行外科手術(shù)止血的幾率。16G穿刺針活檢槽面積為1.7 mm×19 mm，18G穿刺針活檢槽面積為1.2 mm×19 mm，相同穿刺次數(shù)下16G活檢針所取組織量較18G多。本資料中16G組活檢陽性率為98.00%，其中惡性腫瘤確診率84.0%，18G組活檢陽性率為94.23%，其中惡性腫瘤確診率82.7%。與胸部腫瘤經(jīng)皮穿刺活檢中國專家共識中切割活檢針對惡性疾病的診斷符合率一致（74%～95%）［7］。何劍等［8］也報道使用16G、18G、20G一次性Bard全自動活檢槍在惡性病變中的確診率分別為94.8%、90.7%和88.7%，本研究結(jié)果也與該報道類似。本資料中16G組活檢陽性率與18G組的活檢陽性率，無顯著性差異（P=0.324）。說明只要所取組織標本合格，便可以達到診斷要求。相對而言，所取組織標本越多，既可滿足病理及免疫組化的要求，同時也可滿足行基因檢測的要求。

本資料結(jié)果顯示最常見的并發(fā)癥是出血和氣胸。出血為最常見并發(fā)癥，所有患者穿刺后出血發(fā)生率為30.39%，其中，16G組中出血發(fā)生率為30%，而18G組患者中出血發(fā)生率為30.77%，與文獻結(jié)果大致相同［9，10］。大多為針道出血，少數(shù)患者發(fā)生咯血，多為少量咯血，經(jīng)注射血凝酶等對癥處理后好轉(zhuǎn)。兩組患者穿刺出血的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，出血原因可能與穿刺次數(shù)、穿刺路徑較長、病變大小以及操作者技術(shù)熟練程度有關(guān)。氣胸是本資料中第二常見并發(fā)癥，所有患者穿刺后氣胸發(fā)生率為25.49%，與國內(nèi)報道研究結(jié)果大致相同［10，11］。其中，16G組中氣胸發(fā)生率為34%，而18G組患者中氣胸發(fā)生率為17.31%，16G組氣胸發(fā)生率大于18G組，存在顯著性差異（P=0.044）。氣胸的發(fā)生可能與活檢針直徑大小、患者年齡、穿刺深度、是否經(jīng)過葉間裂和操作者的熟練程度、患者配合是否良好等因素有關(guān)。一般少量氣胸?zé)o需特殊處理，可自行吸收，如氣胸量較大，肺組織壓縮范圍超過30%者需行胸腔閉式引流。所有并發(fā)氣胸的患者中以少量氣胸為主，經(jīng)吸氧、臥床休息后好轉(zhuǎn)，16G組中有4例患者肺組織壓縮超過30%，18G組中有1例患者肺組織壓縮超過30%，經(jīng)胸腔閉式引流后好轉(zhuǎn)。胸部腫瘤經(jīng)皮穿刺活檢中國專家共識及多個研究報道經(jīng)皮肺穿刺并發(fā)癥以氣胸、出血為主，并在可控范圍內(nèi)；針道種植轉(zhuǎn)移和空氣栓塞雖極為嚴重，但非常罕見（＜1%）［7,12-14］。術(shù)中注意避免穿刺經(jīng)過葉間裂、肺門附近、血管旁及小于8 mm的小病灶，可減少氣胸和出血的并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，同軸半自動穿刺活檢針是一種操作方便、準確、陽性率高、安全的活檢工具。在實施穿刺術(shù)前，應(yīng)仔細閱讀、分析術(shù)前增強CT片，確定穿刺點、最佳進針路徑和進針角度，全面、準確評估患者病情。對女性、不吸煙、周圍性腫物考慮肺腺癌可能性大、后期有行基因檢測意愿者及考慮淋巴瘤等需組織標本量需要較多者在保障安全的前提下首選16G活檢針；對高齡、中央型腫物、肺氣腫、肺纖維化等患者選擇18G活檢針穿刺以降低氣胸的發(fā)生率。