付凡巍，王文忠

上頜竇后鼻孔息肉(antrochoanal polyp，ACP)被描述為蒂部來源于上頜竇內(nèi)黏膜，經(jīng)上頜竇自然竇口或者上頜竇副孔突出于上頜竇外的一種炎性息肉樣良性病變[1]。鼻竇CT常表現(xiàn)為：患側(cè)上頜竇及鼻腔布滿均勻的密度增高影，無明顯強(qiáng)化，上頜竇竇口大多數(shù)已病理性擴(kuò)大，陰影形似啞鈴狀[2]。ACP在成人群體中比較少見，發(fā)病率較低，但是在兒童和青少年這一群體中的發(fā)病率明顯較高，據(jù)統(tǒng)計一般可以達(dá)到30%以上[3-4]。目前，ACP的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究認(rèn)為慢性鼻竇炎以及超敏反應(yīng)可能與其發(fā)病有所相關(guān)[5]。因息肉的根蒂部可能源發(fā)于上頜竇內(nèi)的各個壁，所以能否將ACP在上頜竇內(nèi)的根蒂部全部切除，是評價手術(shù)成功與否的金標(biāo)準(zhǔn)。ACP既往行單純摘除息肉的術(shù)式，術(shù)后復(fù)發(fā)率非常的高。傳統(tǒng)的Caldwell-Luc氏手術(shù)是一種很好的清除上頜竇病損的技術(shù)，但是手術(shù)創(chuàng)傷比較大，而且會導(dǎo)致術(shù)后感覺出現(xiàn)異常、眶下神經(jīng)損傷以及牙齒和上頜骨發(fā)育不良[6]；經(jīng)中鼻道開窗聯(lián)合鼻腔側(cè)壁切開入路雖然可以充分暴露上頜竇[7]，但是由于會影響到正處于發(fā)育生長階段的上頜骨及牙齒，故兩者均不適用于兒童及青少年。所以針對兒童及青少年目前常用的手術(shù)徑路為：(1)經(jīng)中鼻道上頜竇口入路；(2)中下鼻道開窗；(3)中鼻道聯(lián)合犬齒窩開窗入路；(4)中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路。筆者就治療兒童及青少年ACP的手術(shù)徑路的選擇及治療療效等國內(nèi)外研究進(jìn)行綜述。

1 ACP的病因與機(jī)制

Killian記錄了上頜竇黏膜是ACP起源的確切位置[8]。后鼻孔息肉的特異性由Killian(1906)首次描述：“后鼻孔息肉大多數(shù)形狀為一個獨特的梨形，多為單側(cè)病變，并且可在肥厚的息肉部分內(nèi)見一囊腔。后鼻孔息肉的蒂部可來源于鼻囟門、篩竇、中鼻甲等，最常見的類型是單發(fā)ACP”。其發(fā)病機(jī)制尚未定論，多數(shù)學(xué)者的觀點是上頜竇腔內(nèi)黏膜發(fā)生病理性改變，導(dǎo)致黏膜充血水腫，當(dāng)水腫到一定程度后，出現(xiàn)黏膜囊性變、息肉樣變，病變的黏膜不斷的增多增大，從上頜竇自然竇口突出并逐漸變成蒂狀，小血管及淋巴管于竇口處受到擠壓，導(dǎo)致黏膜內(nèi)血液循環(huán)及淋巴循環(huán)出現(xiàn)障礙，致使組織供血不足，加重組織的水腫及息肉樣變。再加上慢性的炎癥刺激、過敏因素的影響等，更是加重這一病理改變過程，逐步形成帶蒂的息肉，經(jīng)上頜竇自然開口突出至鼻腔，由中鼻道延伸到鼻腔后端，最終形成ACP。還有學(xué)者認(rèn)為同側(cè)上頜竇腔內(nèi)囊腫可能逐漸發(fā)展成ACP，發(fā)病機(jī)制推測為上頜竇內(nèi)的囊腫體積逐漸增大，最終從上頜竇自然開口膨出至中鼻道，并逐漸向后鼻孔延伸，最終形成ACP。

2 兒童及青少年ACP的臨床表現(xiàn)及治療

ACP的臨床癥狀和體征呈多樣性，臨床較為常見的有單側(cè)鼻塞、鼾癥、流涕、頭痛、嗅覺減退、吞咽困難和發(fā)聲變化等。并且可因息肉機(jī)械性堵塞咽鼓管咽口，長期發(fā)展成分泌性中耳炎，導(dǎo)致病人聽力減退、耳鳴等[9-10]，因為上頜竇后鼻孔鼻息肉的早期臨床表現(xiàn)不明顯，再加上兒童不易配合檢查而容易被忽略，所以兒童及青少年ACP一經(jīng)確診，應(yīng)盡快對其在早期進(jìn)行干預(yù)，采取基于手術(shù)的綜合治療，有助于保護(hù)兒童及青少年的中耳功能和言語聽力的正常發(fā)育[11]。

3 手術(shù)徑路的選擇

3.1 鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸氏手術(shù) 即鼻內(nèi)鏡輔助下行傳統(tǒng)的上頜竇根治術(shù)，為經(jīng)唇齦切口鑿開上頜竇前壁，去除病變黏膜，在上頜竇與鼻腔開窗，以達(dá)治愈目的。其優(yōu)點是可以較為良好的暴露上頜竇竇腔，從而較為完整的切除病變。郎東旭、俞其光[12]對40例鼻息肉病人行鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸氏手術(shù)治療，術(shù)后隨訪12月，結(jié)果顯示治愈16人，好轉(zhuǎn)18人，無效6人，有效率達(dá)85%。李運波等[13]對42例鼻息肉病人行鼻內(nèi)窺鏡術(shù)聯(lián)合柯-陸氏手術(shù)治療，顯效21例，有效18例，無效3例，總有效率達(dá)92.86%。但此種手術(shù)方式創(chuàng)傷較大，特別是對兒童和青少年頜面部發(fā)育及上恒牙萌出有一定的影響[14]，故不適用于兒童及青少年。

3.2 鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道擴(kuò)大上頜竇自然開口入路此種術(shù)式是上頜竇手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式，常作為術(shù)者的首選，此種手術(shù)徑路對蒂部起源于上頜竇后外側(cè)壁和上壁的ACP能做到很好的清理，而且能最小程度的影響上頜竇生理功能。該術(shù)式可解決大部分的ACP，但因現(xiàn)有器械的局限、解剖特征的特殊，對于較難通過中鼻道觀察和處理的區(qū)域，例如發(fā)生于上頜竇內(nèi)側(cè)壁、前壁、底壁和淚前隱窩的病變[15]，經(jīng)此術(shù)式處理就顯得較為乏力。劉丹等[16]對25例兒童及青少年ACP病人在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)上頜竇自然開口結(jié)合鼻動力系統(tǒng)切除，術(shù)后隨訪2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率8%，復(fù)發(fā)原因是上頜竇內(nèi)病變未徹底切除。

3.3 經(jīng)中鼻道擴(kuò)大上頜竇自然開口聯(lián)合下鼻道開窗 此種術(shù)式可彌補單純經(jīng)中鼻道上頜竇自然開口手術(shù)的局限性，對于起源于上頜竇內(nèi)側(cè)壁、前壁、外側(cè)壁的ACP可以做到很好的切除，防止術(shù)后的復(fù)發(fā)，是一種有效的保留上頜竇及鼻腔生理功能的方法。蘭新海[17]對33例ACP病人行中下鼻道聯(lián)合徑路，效果顯著，術(shù)后隨訪8個月，上頜竇口通暢，竇腔內(nèi)黏膜恢復(fù)正常，治愈率達(dá)100%。宋盛華等[18]將41例ACP病人隨機(jī)分為3組，A組17例采用中鼻道入路，B組12例采用中、下鼻道聯(lián)合入路，C組12例行下鼻道入路，比較3種手術(shù)方式的有效率。結(jié)果顯示B、C組療效高于A組(P<0.05)，隨訪6月至5年，A組復(fù)發(fā)4例、C組1例，B組無復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)病人再次行中、下鼻道聯(lián)合入路后未見復(fù)發(fā)。

3.4 經(jīng)中鼻道擴(kuò)大上頜竇自然開口聯(lián)合犬齒窩開窗 此種術(shù)式適用于息肉的蒂部如果位于上頜竇前壁、特別是內(nèi)下角，經(jīng)上頜竇自然口入路不易暴露者。王戩等[19]對21例ACP病人行鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合上頜竇前壁開窗術(shù)，術(shù)中見息肉的根蒂部位于內(nèi)側(cè)壁10例、下壁3例、 外側(cè)壁3例、后壁5例，其中伴有上頜竇黏膜囊腫13例。完整切除所有病人息肉的根蒂部。術(shù)后每季度復(fù)查1次，持續(xù)1年，鼻內(nèi)鏡或鼻竇CT檢查未見息肉復(fù)發(fā)，均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。孫秀蘭[20]將76例ACP病人分為 A、B兩組，A組40例在上頜竇前壁鉆孔開窗，并于鼻竇內(nèi)窺鏡下切除病變組織根源，B組36例在全麻下行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔ACP摘除術(shù)。術(shù)后隨訪2年以上，按1997年?？跇?biāo)準(zhǔn)，A組、B組治愈率分別為100%、50%。兩組治愈率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組術(shù)后無復(fù)發(fā)、未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，B組11例息肉復(fù)發(fā)、8例鼻腔出現(xiàn)粘連。A、B兩組均無腭骨及顱面發(fā)育障礙。CT檢查示A組中鼻道自然開口處無息肉樣新生物生長，B組自然開口處有息肉生長，鼻腔瘢痕明顯、出現(xiàn)中鼻道粘連，見較多膿性分泌物。

3.5 經(jīng)中鼻道擴(kuò)大上頜竇自然開口聯(lián)合淚前隱窩入路 通過中鼻道擴(kuò)大上頜竇自然竇口，如果應(yīng)用不同角度的鼻內(nèi)鏡也不能觀察到上頜竇全貌，可聯(lián)合淚前隱窩入路[21]。適用于ACP根蒂部位于上頜竇前壁、內(nèi)壁、淚前隱窩的病人。劉澍等[22]對6例ACP病人行淚前隱窩入路，術(shù)后隨訪6～24個月，無一例復(fù)發(fā)。但由于兒童及青少年鼻腔未完全發(fā)育良好，此種術(shù)式易損傷鼻淚管，故對于兒童及青少年較少采用此種術(shù)式。

4 討論

ACP是一種好發(fā)于兒童及青少年的特殊類型的鼻息肉，常表現(xiàn)為單側(cè)鼻腔發(fā)病，于中鼻道見息肉樣腫物，表面黏膜光滑，黏膜蒂部可位于上頜竇的各個壁。目前唯一且有效的治療方法就是手術(shù)切除，藥物治療作用不大，手術(shù)成功及減少術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵點就是切除ACP的根蒂部。因為兒童及青少年的鼻腔鼻竇正處于發(fā)育階段，區(qū)別于成人，因此兒童鼻內(nèi)鏡手術(shù)實施手術(shù)范圍和手術(shù)方式與成人有所不同，較為保守，其基本原則是小范圍、精細(xì)和微創(chuàng)[23]。所以根據(jù)不同病人來選擇不同手術(shù)徑路是手術(shù)成功的保障。

總結(jié)相關(guān)研究結(jié)論得出以下觀點:①ACP蒂部源自上頜竇后壁和外側(cè)壁時可行對上頜竇生理功能影響最小的中鼻道入路，手術(shù)過程中在保證切除病變的基礎(chǔ)上應(yīng)注意盡可能地保留正常的鼻腔、鼻竇的結(jié)構(gòu)，例如篩泡、篩漏斗等結(jié)構(gòu)。②ACP蒂部源自上頜竇外側(cè)壁和底壁時，可采用擴(kuò)大中鼻道自然口聯(lián)合下鼻道開窗入路，可以彌補單純經(jīng)擴(kuò)大中鼻道上頜竇自然開口入路的局限性，但因此種術(shù)式容易損傷鼻淚管，所以術(shù)中應(yīng)注意的是保護(hù)鼻淚管開口。③ACP蒂部源于上頜竇前壁及內(nèi)下角時，可行擴(kuò)大中鼻道自然口聯(lián)合犬齒窩開窗入路，此術(shù)式可獲得良好的手術(shù)視野，有利于做到病變的完全切除，應(yīng)注意術(shù)前行口腔全景片，避免術(shù)中損傷尖牙根部，同時也要注意保護(hù)眶下血管及神經(jīng)。④ACP蒂部源于上頜竇內(nèi)壁、前壁、齒槽隱窩、淚前隱窩時，可行淚前隱窩入路，但因易損傷鼻淚管，需注意術(shù)中保護(hù)鼻淚管。

綜上所述，根據(jù)ACP蒂部來源的不同在鼻內(nèi)鏡輔助下選擇不同的手術(shù)徑路，對于治療兒童及青少年ACP有較為顯著的效果。