鄭遠(yuǎn)，林宇，林冬群，王侃

室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)是最常見先天性心臟病之一。目前主要治療方法有體外循環(huán)下修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)。外科手術(shù)有創(chuàng)傷較大及輸注血液制品、手術(shù)瘢痕影響美觀的缺點(diǎn)，而導(dǎo)管介入手術(shù)存在放射性損傷、造影劑損傷及年齡和體質(zhì)量限制的缺點(diǎn)。近年來國內(nèi)外少數(shù)心臟中心開展了經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)，避開上述缺點(diǎn)，取得良好的臨床療效。廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院使用該技術(shù)已治療142例VSD病人，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院2013年7月至2017年9月經(jīng)胸小切口右心室穿刺封堵術(shù)治療VSD病人142例。男性64例，女性78例，年齡范圍為6月至27歲，體質(zhì)量(13.8±9.1)kg，范圍為5.0～70.0 kg。本組病人術(shù)前均經(jīng)過嚴(yán)格的體格檢查、輔助檢查明確為不合并其他心臟畸形。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示：膜周部VSD 130例，干下型VSD 10例，肌部VSD 2例，VSD直徑(5.5±1.9) mm，范圍為2.5～12.0 mm。VSD上緣距離主動(dòng)脈瓣>2 mm的114例，≤2 mm的28例，其中無邊緣12例。非限制性VSD、直徑大且邊界不清、合并明顯主動(dòng)脈瓣脫垂或其他需要矯治的心內(nèi)畸形的VSD未選入本組。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或近親屬對手術(shù)簽署知情同意書。

1.2 材料 封堵器采用先健科技(深圳)有限公司生產(chǎn)的國產(chǎn)VSD封堵器(批號XJFVM04)。同心傘有短邊傘(邊長2 mm)、寬邊傘(左心室面邊長4 mm)和肌部傘(腰高5 mm)。偏心傘左心室面上邊長0.5 mm，下邊長4 mm。

1.3 手術(shù)方法 全組病人氣管插管全麻。經(jīng)口置食管超聲探頭(TEE)，應(yīng)用TEE明確VSD類型、周邊解剖結(jié)構(gòu)，VSD邊緣與三尖瓣、主動(dòng)脈瓣的距離及主動(dòng)脈瓣脫垂、反流情況。胸骨下段做2～3 cm小切口進(jìn)胸。干下型室缺取胸骨左緣第三肋間2 cm切口進(jìn)入心包腔。顯露右心室，以鑷子按壓右室前壁，超聲監(jiān)測下選擇距VSD較近且角度合適的部位作荷包縫線。1 mg/kg肝素化，于荷包中心穿刺16～18號套管針，置入導(dǎo)絲，超聲指導(dǎo)下導(dǎo)絲由右心室經(jīng)VSD進(jìn)入左心室或主動(dòng)脈，沿導(dǎo)絲置入鞘管到達(dá)左心室，拔除導(dǎo)絲后將封堵傘和推送鋼纜置入鞘管，超聲引導(dǎo)下推送鋼纜在左心室面先釋放一面封堵傘，將鞘管和推送鋼纜固定后一同向回拉使傘緊貼室間隔，然后回撤鞘管釋放第二面封堵傘，推拉鋼纜確定封堵傘牢固。TEE觀察封堵器位置、殘余分流、周圍組織結(jié)構(gòu)及功能，同時(shí)觀察心電監(jiān)護(hù)情況。如不滿意，可收回封堵器，調(diào)整角度后重新放置或考慮更換封堵器型號。TEE觀察無殘余分流，瓣膜不受影響，釋放封堵器，退出推送鋼纜，收緊荷包打結(jié)。若為使用偏心傘者則以5-0 Prolene線穿過封堵器并固定于荷包線上作保護(hù)線以防封堵器脫落。半量魚精蛋白中和肝素，止血，置心包引流管，逐層關(guān)胸。術(shù)后常規(guī)脫機(jī)拔管，術(shù)后第1天予口服阿司匹林(5 mg·kg-1·d-1)，應(yīng)用至術(shù)后3個(gè)月。分別于出院前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查彩超、胸X線片及心電圖。

2 結(jié)果

142例病人均封堵成功。VSD上緣距離主動(dòng)脈瓣≤2 mm的28例病人均應(yīng)用偏心傘。置入VSD封堵器型號(7.8±2.0) mm，范圍為4～14 mm。手術(shù)時(shí)間(73±24) min，范圍為31～165 min。術(shù)中出血量20 (10，50) mL，范圍為5～200 mL。術(shù)后總引流量55(40，82) mL，范圍為15～300 mL。術(shù)后122例于手術(shù)室直接拔除氣管插管，余20例術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間3(1.9，6.1) h，范圍為0.5～13.5 h。術(shù)中輸紅細(xì)胞1 U 1例，術(shù)后輸紅細(xì)胞1 U 5例，輸血漿100 mL 1例，余未輸血。

術(shù)后即時(shí)TEE監(jiān)測，8例存在輕微殘余分流，均小于2 mm。未發(fā)現(xiàn)術(shù)前存在的三尖瓣反流加重，未發(fā)現(xiàn)術(shù)前存在的主動(dòng)脈瓣脫垂或反流加重，無左、右室流出道梗阻及房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生。1例術(shù)后3 d復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)封堵器移位，考慮VSD較大、主動(dòng)脈瓣邊緣缺失所致，二次手術(shù)行體外循環(huán)下VSD修補(bǔ)術(shù)。1例術(shù)后5 d發(fā)現(xiàn)殘余分流較大，二次手術(shù)行體外循環(huán)下VSD修補(bǔ)術(shù)。

術(shù)后隨訪1～51個(gè)月，142例病人無死亡、房室傳導(dǎo)阻滯、新發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、封堵器脫落、溶血和栓塞等發(fā)生。8例術(shù)后存在輕微殘余分流病人4例已閉合，余4例仍有2 mm殘余分流。

3 討論

在VSD的治療中，對比體外循環(huán)下修補(bǔ)及經(jīng)皮介入封堵，經(jīng)胸小切口封堵術(shù)綜合了上述兩種方法的優(yōu)點(diǎn)。Amin等[1]于1998年首先報(bào)道超聲引導(dǎo)下經(jīng)右室流出道穿刺行肌部VSD封堵獲得成功。近年來該項(xiàng)術(shù)式已在國內(nèi)廣泛開展，已有單中心及多中心臨床研究證實(shí)其良好的近期療效[2-4]，結(jié)合本組結(jié)果，總結(jié)其優(yōu)點(diǎn)如下：①切口小，美觀。本組病例手術(shù)切口長約2～3 cm，為胸骨正中下段切口或胸骨左緣第三肋間切口，較傳統(tǒng)切口明顯縮小。②減少外科手術(shù)創(chuàng)傷。③避免內(nèi)科介入手術(shù)中X線的輻射、造影劑損傷及血管內(nèi)膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。④基本不受病兒年齡和體質(zhì)量的限制[5]。本組病例10 kg以下病兒43例(30%)，3歲以下病兒81例(57%)均成功封堵。⑤基本上無須輸注血液制品，術(shù)后無須長期進(jìn)行呼吸機(jī)輔助，因此住院、ICU停留時(shí)間均較短，痛苦也較小。本組病例術(shù)后122例手術(shù)室直接拔除氣管插管，明顯減少病兒痛苦及住院費(fèi)用。⑥全程超聲監(jiān)測，最大限度避免術(shù)中瓣膜反流、心律失常(傳導(dǎo)阻滯)、殘余分流等主要并發(fā)癥的發(fā)生。⑦適應(yīng)證較介入治療寬。既往認(rèn)為VSD邊緣≤2 mm不宜行介入封堵術(shù)[6]或介入封堵術(shù)難度較大，需選擇性手術(shù)[7]，本組病例VSD上緣距離主動(dòng)脈瓣≤2 mm的28例病人均應(yīng)用偏心傘成功封堵。⑧術(shù)中通過垂直推拉試驗(yàn)測試封堵器的牢固程度，若為使用偏心傘者則留置5-0 Prolene線作保護(hù)線以防封堵器脫落，術(shù)后不易發(fā)生封堵器脫落和殘余漏。

VSD封堵術(shù)操作要點(diǎn)第一步是正確選擇右室穿刺點(diǎn)，應(yīng)選擇右室表面震顫最明顯且超聲監(jiān)測下距離VSD較近、角度較垂直的部位。其次鋼絲過缺損應(yīng)是輕柔無阻力，再次封堵傘的釋放位置應(yīng)避開瓣膜且動(dòng)作要輕緩。在封堵器的選擇上，主要決定于主動(dòng)脈瓣與VSD上緣的距離、膜部瘤開口及大小、VSD的大小及位置等因素。①肌部VSD選擇肌部傘；②若主動(dòng)脈瓣與VSD上緣距離<2 mm，則選擇VSD直徑+2～+3 mm的偏心傘；③若主動(dòng)脈瓣與VSD上緣距離≥2 mm，則一般以VSD直徑+2 mm選擇相應(yīng)型號的短邊傘。

心臟傳導(dǎo)阻滯是VSD封堵術(shù)常見并發(fā)癥，完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道最高可達(dá)5.4%[8]，遲發(fā)性甚至超遲發(fā)性心臟傳導(dǎo)阻滯則考慮與封堵器引起的心肌纖維化、瘢痕形成、軟骨性化皮及過大封堵器對傳導(dǎo)系統(tǒng)的直接壓迫有關(guān)[9]，本組病例未發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，與之前大組病例報(bào)道[10]結(jié)果一致，考慮原因可能為：①經(jīng)右心室入路操作角度好，輸送鞘管不易損傷VSD周圍組織，而經(jīng)皮介入時(shí)導(dǎo)管可能損傷到傳導(dǎo)系統(tǒng)。②經(jīng)胸封堵術(shù)操作距離短，可控性高，多可一次嘗試成功，心內(nèi)損傷小，同時(shí)左心室內(nèi)操作少，不易損傷到位于左心室心內(nèi)膜下的傳導(dǎo)束。③封堵傘大小的選擇嚴(yán)格遵循VSD直徑+2～+3 mm，對于低齡、低體質(zhì)量兒趨向選擇VSD直徑+1～+2 mm的封堵傘，避免封堵傘對傳導(dǎo)系統(tǒng)的壓迫。而對于選擇較小的封堵傘造成的微小殘余分流，報(bào)道顯示術(shù)后近期均可消失[5,10]。目前經(jīng)胸封堵術(shù)對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)期影響尚未見報(bào)道，有待進(jìn)一步隨訪研究。

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是VSD封堵術(shù)的潛在并發(fā)癥。吳勤等[11]認(rèn)為，對無明顯主動(dòng)脈瓣膜脫垂和反流的缺損，一般都可以試行封堵：若主動(dòng)脈瓣與缺損邊緣距離≥2 mm，可使用對稱型封堵器；若主動(dòng)脈瓣與缺損邊緣距離1～2 mm，可先嘗試對稱型封堵器，若發(fā)現(xiàn)瓣膜功能受到影響則改用偏心型封堵器；若主動(dòng)脈瓣與缺損邊緣距離<1 mm，可直接使用偏心型封堵器。本組病例未發(fā)生新發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，考慮與積極應(yīng)用偏心型封堵傘有關(guān)，但亦有1例VSD較大、主動(dòng)脈瓣無邊緣病例應(yīng)用偏心型封堵傘術(shù)后復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)封堵器移位。

綜合本組結(jié)果及國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)胸小切口右心室穿刺VSD封堵術(shù)結(jié)合了外科手術(shù)和內(nèi)科介入的長處，近期療效滿意，與國內(nèi)報(bào)道[12]結(jié)果相符，遠(yuǎn)期效果尤其房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥尚待大量病例的長期隨訪。