龔志敏

新生兒肺透明膜病(neonatal hyaline membrane disease，NHMD)又稱新生兒呼吸窘迫綜合征，是指新生兒出生后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭等癥狀的呼吸科危重疾病[1]。該病主要是由肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)缺乏所致的肺不張引起，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，胎齡越小，發(fā)病率越高，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的常見(jiàn)病因[2]。臨床多采用呼吸支持聯(lián)合補(bǔ)充外源性PS治療NHMD，已取得較好的臨床療效，但由于機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)所致其預(yù)后效果不理想[3]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者均主張保證有效治療NHMD的同時(shí)應(yīng)盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間，以改善其預(yù)后效果[4-5]。近年來(lái)，馬鞍山市婦幼保健院在治療NHMD的過(guò)程中進(jìn)行呼吸支持結(jié)合補(bǔ)充外源性PS同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用氨溴索，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月至2018年4月馬鞍山市婦幼保健院收治的84例NHMD病兒臨床資料，其中男46例，女38例；胎齡范圍為29～43周，胎齡(33.54±4.27)周；出生體質(zhì)量范圍為1 300～4 010 g，出生體質(zhì)量(2 010.45±547.35)g。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)病兒經(jīng)肺部X線檢查均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[6]中NHMD診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)病兒均伴有呻吟、呼吸困難、吐沫、口唇發(fā)紺等呼吸系統(tǒng)癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在先天性器官發(fā)育不全或畸形等病兒。(2)伴有基因突變的病兒。(3)吸入胎糞或羊水所導(dǎo)致呼吸窘迫病兒。

以病兒開始治療時(shí)的出生時(shí)間為分組依據(jù)，將84例入選病兒分為兩組：生后<4 h組：病兒出生后4 h內(nèi)給予治療，共43例。生后≥4 h組：病兒出生4 h后給予治療，共41例。兩組病兒的性別、胎齡、出生體質(zhì)量等一般資料相比，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，且征得病兒監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組病兒入院后均立即進(jìn)行持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)，糾正酸中毒、電解質(zhì)失衡、抗感染、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療。生后<4 h組病兒出生4 h內(nèi)即給予氨溴索注射液(海南衛(wèi)康藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)H20090230)靜脈滴注治療，每12小時(shí)給藥1次，每次7.5 mg，每次給藥時(shí)間不少于10 min，同時(shí)聯(lián)合豬肺磷脂注射液(固爾蘇，意大利凱西制藥公司,生產(chǎn)批號(hào)H20140848)，每日用量為每次100 mg/kg。將病兒分別置于仰臥、左側(cè)臥及右側(cè)臥位，每個(gè)體位經(jīng)氣管導(dǎo)管注入1/3治療量的豬肺磷脂注射液，每次注射完后用氣囊加壓呼吸3 min，治療結(jié)束后繼續(xù)CPAP。生后≥4 h組病兒均在出生4 h后開始給予治療，治療方案與生后<4 h組病兒相同。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病兒治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)、臨床療效、癥狀緩解時(shí)間、氧療時(shí)間、CPAP時(shí)間、住院時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[7]：顯效:治療24 h后，病兒呼吸窘迫明顯改善，呻吟消失，呼吸恢復(fù)平穩(wěn)，電解質(zhì)、酸堿水平及血?dú)庵笜?biāo)水平均恢復(fù)至正常，經(jīng)X線顯示肺部紋理清晰；有效:治療24 h后，臨床癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，呻吟消失，呼吸比較平穩(wěn)，血?dú)庵笜?biāo)明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)X線顯示肺部異常陰影有所改善；無(wú)效:治療24 h后，臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚至繼續(xù)加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、吸入氧濃度(FiO2)，記錄CPAP及氧療時(shí)間，觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

表1 新生兒肺透明膜病84例一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組病兒治療前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較 治療前，兩組病兒的PaO2、PaCO2、FiO2血?dú)庵笜?biāo)水平相比，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組病兒的PaO2水平均顯著升高，PaCO2、FiO2水平均顯著降低，且生后<4 h組病兒顯著優(yōu)于生后≥4 h組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組病兒癥狀緩解時(shí)間、氧療時(shí)間、CPAP時(shí)間、住院時(shí)間比較 生后<4 h組病兒癥狀緩解時(shí)間、氧療時(shí)間、CPAP時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于生后≥4 h組病兒，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 兩組病兒臨床療效比較 生后<4 h組病兒顯效16例、有效25例，總有效率為95.35%；生后≥4 h組病兒顯效13例、有效20例，總有效率為80.49%。生后<4 h組病兒總有效率顯著高于生后≥4 h組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 兩組病兒并發(fā)癥情況比較 兩組病兒均未發(fā)生肺出血、顱腦出血、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩種治療方案的安全性均較好。

表4 新生兒肺透明膜病84例臨床療效比較

3 討論

NHMD是新生兒常見(jiàn)疾病之一，多見(jiàn)于胎齡低于35周的早產(chǎn)兒，且胎齡越小，其發(fā)病率越高，嚴(yán)重危害新生兒的健康[8]。該病主要是因?yàn)樵绠a(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，PS分泌不足所引起的。由于早產(chǎn)兒缺乏足夠的PS，分娩出生后，其肺泡壁與外界空氣接觸，容易導(dǎo)致肺泡壁接觸面的張力升高，引發(fā)進(jìn)行性肺泡萎陷，進(jìn)而引起進(jìn)行性呼氣性肺泡不張以及小葉不張，從而出現(xiàn)彌漫性肺不張，通氣量下降，導(dǎo)致二氧化碳積累和低氧血癥，氧合作用較差，不能滿足機(jī)體的需要，最終誘發(fā)NHMD[9-10]。NHMD臨床主要表現(xiàn)為呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征、皮膚發(fā)紺等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭，若不及時(shí)治療極易導(dǎo)致死亡[11]。因此，治療該病的主要措施是快速改善病兒呼吸窘迫、糾正缺氧狀態(tài)、補(bǔ)充PS。

豬肺磷脂注射液是經(jīng)美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)用于治療NHMD的外源性PS，可快速、有效降低肺泡表面張力，提高肺氧合功能，同時(shí)能有效促進(jìn)PS的合成及分泌，并取得較為顯著的臨床效果[12]。但是由于豬肺磷脂注射液治療成本較高，且需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，容易引發(fā)肺炎、肺出血等并發(fā)癥，故單純使用豬肺磷脂注射液進(jìn)行補(bǔ)充PS治療受限[13]。氨溴索是臨床上常用的一種止咳化痰的藥物，能促進(jìn)呼吸道黏稠分泌物的排出，是一種快速排痰藥物。同時(shí)具有刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成并釋放PS的作用。此外，氨溴索還具有清除氧自由基、抑制炎性因子釋放、降低肺損傷的作用，已經(jīng)普遍用于臨床治療NHMD[14]。近年來(lái)，我院在治療NHMD的過(guò)程中進(jìn)行呼吸支持及補(bǔ)充外源性PS的同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用氨溴索，取得較好的臨床效果。本研究以病兒開始治療時(shí)的出生時(shí)間為分組依據(jù)，進(jìn)一步觀察二者聯(lián)合治療NHMD的臨床效果與安全性，以期優(yōu)化臨床治療方案。

表2 新生兒肺透明膜病84例治療前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較

注：PaO2為動(dòng)脈血氧分壓，PaCO2動(dòng)脈血二氧化碳分壓，F(xiàn)iO2為吸入氧濃度；與治療前相比，aP<0.05

表3 新生兒肺透明膜病84例癥狀緩解時(shí)間、氧療時(shí)間、CPAP時(shí)間、住院時(shí)間比較

本研究結(jié)果顯示，兩組病兒治療總有效率分別為95.35%、80.49%，治療效果較為理想，尤其是生后<4 h組病兒，其總有效率顯著高于生后≥4 h組病兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示病兒出生4 h內(nèi)立即進(jìn)行聯(lián)合用藥治療，可提高總有效率。進(jìn)一步分析比較兩組病兒治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化情況，結(jié)果顯示，兩組病兒治療后PaO2、PaCO2、FiO2等血?dú)夥治鲋笜?biāo)均明顯改善，且生后<4 h組顯著優(yōu)于生后≥4 h組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示病兒出生4 h內(nèi)立即進(jìn)行聯(lián)合用藥治療，可更好地改善病兒血?dú)庵笜?biāo)。王紅霞等[15]臨床研究結(jié)果也顯示在NHMD早期給予CPAP聯(lián)合PS治療效果明顯，可減少機(jī)械通氣率，降低支氣管肺發(fā)育不良等并發(fā)癥，改善預(yù)后，特別在發(fā)病4 h內(nèi)應(yīng)用于臨床治療效果最佳，與本研究意見(jiàn)一致。這是由于在肺泡塌陷前越早補(bǔ)充外源性PS，可有效降低肺泡表面張力，提高肺氧合功能，聯(lián)合應(yīng)用氨溴索，可盡早促進(jìn)PS地合成、分泌，進(jìn)而使病兒的肺順應(yīng)性及氣體的交換得到改善，進(jìn)而更好地改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)[16]。此外，本研究結(jié)果顯示生后<4 h組病兒癥狀緩解時(shí)間、氧療時(shí)間、CPAP時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于生后≥4 h組病兒，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示病兒出生4 h內(nèi)盡早進(jìn)行聯(lián)合用藥治療，可加速緩解病兒癥狀，縮短機(jī)械通氣、氧療及住院時(shí)間，減輕病兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。兩組病兒均未發(fā)生肺出血、顱腦出血、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，提示豬肺磷脂注射液聯(lián)合氨溴索治療NHMD，安全性高、并發(fā)癥少。

綜上所述,豬肺磷脂注射液聯(lián)合氨溴索治療NHMD具有較好的臨床療效，能夠明顯改善病兒相關(guān)癥狀，并發(fā)癥較少、安全性較高，且越早使用改善效果越好，推薦臨床盡早使用。