劉琳娟，王慧玲，王菲菲

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是指胎兒娩出后24 h內(nèi)產(chǎn)婦失血量高于500 mL[1-2]。PPH作為分娩期常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其對(duì)產(chǎn)婦生命安全造成了極大威脅，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要因素之一[3]。據(jù)報(bào)道，每年全球范圍內(nèi)約有50萬(wàn)孕產(chǎn)婦于妊娠期死亡，其中約有25%的產(chǎn)婦是因PPH而致[4]。此外，近年來(lái)全球范圍內(nèi)PPH呈現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)[5]。為此，本研究將2 038例孕產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，分析影響PPH發(fā)生的相關(guān)因素，以期尋求更好的預(yù)防措施，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將延安市人民醫(yī)院2015年9月至2017年3月2 038例具備完整臨床資料的孕產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，所有研究者均簽署知情同意書(shū)。其中出血量>500 mL的產(chǎn)婦為PPH組，匹配PPH組產(chǎn)婦一般情況的同期相同數(shù)量未發(fā)生PPH的產(chǎn)婦為對(duì)照組。

1.2 研究方法 記錄產(chǎn)婦年齡、孕產(chǎn)史、流產(chǎn)史、孕前體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、分娩方式、PPH、疤痕子宮、妊娠時(shí)限(正常、延期妊娠、早產(chǎn))、胎位不正、貧血、胎盤(pán)前置、胎膜早破、胎盤(pán)早剝、宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程情況(正常、產(chǎn)程延長(zhǎng))、胎盤(pán)因素、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)、妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorder in pregnancy，HDIP)、新生兒性別、新生兒體質(zhì)量(正常體質(zhì)量?jī)?、巨大兒、低體質(zhì)量?jī)?。其中，產(chǎn)程延長(zhǎng)主要有活躍期停滯、活躍期延長(zhǎng)、潛伏期延長(zhǎng)、胎頭下降停滯、胎頭下降延緩、第二產(chǎn)程停滯、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)；急產(chǎn)定義為自產(chǎn)痛至分娩結(jié)束的時(shí)間<3 h；胎盤(pán)因素主要有胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)滯留、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)嵌頓及胎盤(pán)部分殘留等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將本研究的相關(guān)數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)PPH的相關(guān)因素采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，將P<0.05的因素納入非條件logistic回歸模型進(jìn)行分析，采用向前逐步回歸法，變量納入檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，剔除變量檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.1。

2 結(jié)果

2.1 2 038例產(chǎn)婦中PPH的發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，2 038例產(chǎn)婦中，PPH共有60例，其發(fā)生率為2.94%。PPH組年齡范圍為19～49歲，年齡(26.1±3.0)歲；出血量范圍為504～1 194 mL，出血量(689.43±121.06)mL。

2.2 影響PPH相關(guān)因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、孕產(chǎn)史、流產(chǎn)史、孕前BMI、胎位不正、胎膜早破、胎盤(pán)早剝、宮內(nèi)窘迫、GDM、HDIP及新生兒性別等與PPH均無(wú)顯著相關(guān)性(均P>0.05)，而分娩方式、疤痕子宮、妊娠時(shí)限、貧血、胎盤(pán)前置、產(chǎn)程情況、胎盤(pán)因素及新生兒體質(zhì)量均與PPH密切相關(guān)(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)婦2 038例發(fā)生產(chǎn)后出血相關(guān)因素的單因素分析/例(%)

2.3 影響PPH相關(guān)因素的logistic多因素回歸分析 將是否發(fā)生PPH作為因變量，上述單因素分析結(jié)果提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的8個(gè)指標(biāo)(分娩方式、疤痕子宮、妊娠時(shí)限、貧血、胎盤(pán)前置、產(chǎn)程情況、胎盤(pán)因素及新生兒體質(zhì)量)作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，影響PPH的相關(guān)因素主要有疤痕子宮，產(chǎn)程延長(zhǎng)，貧血，胎盤(pán)因素，胎盤(pán)前置。變量賦值見(jiàn)表2，logistic多因素回歸分析結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 產(chǎn)后出血60例相關(guān)因素的logistic多因素回歸分析變量賦值情況

表3 產(chǎn)后出血60例相關(guān)因素的logistic多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 PPH的發(fā)生現(xiàn)狀 據(jù)報(bào)道，我國(guó)PPH的發(fā)生率約為2%～3%，是目前孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[6]。在本研究統(tǒng)計(jì)分析中顯示，2 038例產(chǎn)婦中PPH共有60例，其發(fā)生率為2.94%，PPH組年齡范圍為19～49歲，年齡(26.1±3.0)歲，出血量范圍為504～1 194 mL，出血量(689.43±121.06)mL，研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)類(lèi)似研究[2]結(jié)果基本一致。

3.2 疤痕子宮、產(chǎn)程延長(zhǎng)及貧血對(duì)PPH的影響機(jī)制 目前，有關(guān)孕婦年齡、孕產(chǎn)史、GDM及HDIP等與PPH的發(fā)生看法不一，研究報(bào)道尚存爭(zhēng)議[7-8]。在本研究單因素分析結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，年齡、孕產(chǎn)史、流產(chǎn)史、孕前BMI、胎位不正、胎膜早破、胎盤(pán)早剝、宮內(nèi)窘迫、GDM、HDIP及新生兒性別等與PPH均無(wú)顯著相關(guān)性；但研究中顯示，分娩方式、疤痕子宮、妊娠時(shí)限、貧血、產(chǎn)程情況及新生兒體質(zhì)量均與PPH密切相關(guān)；另外，logistic多因素回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，疤痕子宮(OR=6.30，95%CI：3.30～12.02)、產(chǎn)程情況(OR=10.70，95%CI：4.26～26.88)及貧血(OR=6.55，95%CI：1.06～36.77)是影響PPH的危險(xiǎn)因素。

分析疤痕子宮為PPH高危因素的原因如下：有研究顯示，因疤痕子宮局部肌纖維缺乏致使完整性被破壞，從而導(dǎo)致子宮收縮對(duì)稱(chēng)性、極性及縮復(fù)作用減弱，分娩過(guò)程更易出現(xiàn)PPH[9-11]。在本研究中，疤痕子宮再次妊娠分娩均選擇了剖宮產(chǎn)，也進(jìn)一步證實(shí)了疤痕子宮對(duì)PPH的不利影響。產(chǎn)程延長(zhǎng)引起PPH的主要原因?yàn)樽訉m長(zhǎng)期收縮導(dǎo)致子宮肌水腫、滲血及肌纖維過(guò)分伸展，因而出現(xiàn)子宮收縮乏力而造成PPH的發(fā)生[11]。關(guān)于貧血與PPH發(fā)病率的相關(guān)性分析報(bào)道較為少見(jiàn)，其影響機(jī)制可能為貧血孕產(chǎn)婦合并不同程度的凝血因子不足或變異或血小板數(shù)量減少，潛在高危凝血功能異常，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)后子宮或切口血竇出血較嚴(yán)重。

3.3 胎盤(pán)因素、胎盤(pán)前置與發(fā)生PPH的影響機(jī)制分析 胎盤(pán)植入和胎盤(pán)粘連是誘發(fā)PPH的主要胎盤(pán)因素。其中，胎盤(pán)植入誘發(fā)PPH的主要原因如下：(1)胎盤(pán)與子宮肌層剝離過(guò)程中需人工剝離及牽拉，外力機(jī)械性損傷可增加出血量；(2)胎盤(pán)植入因剝離不徹底而致部分胎盤(pán)殘留，殘留組織影響子宮收縮，進(jìn)而引起出血量增加[12]。而且，胎盤(pán)粘連因容易導(dǎo)致第三產(chǎn)程中胎盤(pán)無(wú)效剝離，引起子宮收縮乏力及子宮血管難以及時(shí)閉合等情況，最終導(dǎo)致PPH[13]。此外，一般而言，胎盤(pán)娩出后，產(chǎn)婦子宮體可顯著縮小，此時(shí)子宮肌纖維收縮，進(jìn)而對(duì)肌纖維間的血管產(chǎn)生壓迫作用而起到止血效果[14]。同時(shí)。子宮正常收縮會(huì)縮小胎盤(pán)剝離面，壓迫創(chuàng)面靜脈竇以發(fā)揮止血作用。然而，若此時(shí)宮腔內(nèi)存在部分胎盤(pán)殘留，則容易導(dǎo)致血竇難以關(guān)閉而引起PPH。對(duì)于胎盤(pán)前置的產(chǎn)婦而言，因其位于子宮下段肌組織較薄，其收縮力減弱，不僅難以完全剝離附著于該處的胎盤(pán)，而且難以充分收縮壓迫血竇，不能有效進(jìn)行止血而導(dǎo)致其PPH，同時(shí)其出血量較多。

本研究中通過(guò)單因素分析結(jié)果顯示，胎盤(pán)因素和胎盤(pán)前置均與PPH密切相關(guān)；logistic多因素回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胎盤(pán)因素(OR=5.53，95%CI：2.73～11.20)，胎盤(pán)前置(OR=3.86，95%CI：1.63～9.14)是影響PPH的危險(xiǎn)因素，與國(guó)內(nèi)類(lèi)似研究[15]結(jié)果基本一致。

綜上所述，產(chǎn)婦發(fā)生PPH是不同影響因素相互作用而引起，主要危險(xiǎn)因素為疤痕子宮、產(chǎn)程延長(zhǎng)、貧血、胎盤(pán)因素及胎盤(pán)前置等，為降低PPH風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)其及時(shí)采取有效、綜合性的預(yù)防措施。