馬光義，陳 鑫，宋 力，閆 寒，祝海峰，高治宇，宋振磊，王亞珂

足部的皮膚缺損臨床常見(jiàn)，創(chuàng)面多采用皮瓣修復(fù)[1-3]。 近年來(lái)，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和皮瓣修復(fù)理念的進(jìn)步，臨床應(yīng)用游離穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面取得滿意的效果[4-6]。2015年5月—2017年4月周口淮海醫(yī)院采用游離旋髂淺動(dòng)脈皮瓣修復(fù)足部皮膚缺損13例，臨床效果良好。

臨床資料

1一般資料

本組13例，其中男性10例，女性3例；年齡13～65歲，平均37.5歲。致傷原因：道路交通傷4例，機(jī)械絞傷3例，壓砸傷6例?；颊呤軅寥朐簳r(shí)間30min～72h,平均3.6h。皮膚軟組織缺損范圍4.0cm×6.5cm～9.0cm×12.5cm，創(chuàng)面均不同程度存在泥沙、碎屑等異物殘留，并伴有足部的肌腱、骨骼等深部組織損傷外露。皮瓣切取范圍為5.0cm×7.0cm～10.0cm×14cm。 采用游離旋髂淺動(dòng)脈皮瓣急診修復(fù)創(chuàng)面4例，經(jīng)清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)用VSD技術(shù)處理7～10d，擇期修復(fù)創(chuàng)面9例。

2手術(shù)方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均使用手持式多普勒或彩色多普勒超聲在從股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)向髂前上棘方向探測(cè)旋髂淺動(dòng)脈血管并標(biāo)記。麻醉選擇硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合IV級(jí)鎮(zhèn)靜。

2.2手術(shù)步驟 取仰臥位，消毒鋪巾后，擴(kuò)創(chuàng)并制備創(chuàng)面布樣，標(biāo)注吻接的血管方位，以腹股溝股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)至髂前上棘連線設(shè)計(jì)皮瓣軸線，按照布樣設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣的2/3位于軸心線以上，1/3位于軸心線以下，血管蒂長(zhǎng)度應(yīng)根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面至準(zhǔn)備吻接血管的距離增加1.0～2.0cm。

先于設(shè)計(jì)的血管蒂部作一斜形切口，切開(kāi)皮膚，皮下組織，注意保護(hù)進(jìn)入皮瓣的旋髂淺靜脈及其分支，于腹股溝韌帶中點(diǎn)下方顯露股動(dòng)脈，尋找旋髂淺動(dòng)脈及伴行血管束并解剖分離至皮瓣內(nèi)側(cè)，沿腹外斜肌及其腱膜表面向內(nèi)側(cè)掀起皮瓣，沿途徹底止血，形成僅與旋髂淺動(dòng)、靜脈相連的游離皮瓣，觀察皮瓣血液循環(huán)良好后斷蒂，供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合。若皮瓣臃腫，在斷蒂前在顯微鏡下將多余的脂肪組織剪除。將皮瓣移至受區(qū)，皮緣縫合固定，調(diào)整血管蒂?gòu)埩?，將旋髂淺動(dòng)脈及伴行靜脈與足部主干動(dòng)靜脈支吻接，旋髂淺靜脈與足部淺靜脈吻接，觀察皮瓣血循環(huán)良好，閉合創(chuàng)面[7]。皮瓣下放置引流管，患足制動(dòng)固定。

3術(shù)后處理

術(shù)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果規(guī)范使用抗生素，應(yīng)用止痛劑及抗凝、抗痙攣藥物治療。術(shù)后72h內(nèi)拔出引流，臥床5～7d，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的皮瓣移植護(hù)理，監(jiān)測(cè)皮瓣的血液循環(huán)，及時(shí)處理并發(fā)癥。如皮瓣位于足底或跟后側(cè)，患者可行俯臥位或側(cè)臥位，以防止皮瓣及血管蒂區(qū)受壓。術(shù)后2周拆線，進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)治療。

結(jié) 果

11例皮瓣完全成活，2例皮瓣邊緣局部皮膚壞死，經(jīng)拆線、換藥等對(duì)癥治療后創(chuàng)緣愈合。供區(qū)切口均Ⅰ期愈合。13例經(jīng)術(shù)后6個(gè)月～2年隨訪，皮瓣外形滿意及足部功能恢復(fù)滿意，無(wú)皮膚破潰及磨損現(xiàn)象，患足負(fù)重、行走功能恢復(fù)良好。 典型病例見(jiàn)圖1。

討論

1旋髂淺動(dòng)脈皮瓣的應(yīng)用解剖

旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣是以旋髂淺動(dòng)脈血管為血管蒂的一種穿支皮瓣，旋髂淺動(dòng)脈起于股動(dòng)脈的上端外側(cè)壁，屬于直接皮血管皮瓣。旋髂淺動(dòng)脈[直徑(0.8～1.8)mm]，其及伴行靜脈于腹股溝韌帶下約2.5cm處起于股動(dòng)脈及伴行靜脈，在股動(dòng)脈外側(cè)于1.5cm處分為深、淺兩支。淺支隨即穿出深筋膜向髂前上棘走行；深支繼續(xù)在深筋膜下向上外方向走行，沿途發(fā)出肌支及肌穿支[直徑(0.3±0.5)mm]，于縫匠肌外緣出深筋膜，營(yíng)養(yǎng)腹股溝前外側(cè)。此為旋髂淺動(dòng)脈皮瓣的應(yīng)用解剖。

圖1 患者男性，59歲，道路交通傷致右跟部皮膚缺損，跟骨外露1h入院。a.經(jīng)VSD治療后創(chuàng)面；b.皮瓣設(shè)計(jì)；c.術(shù)中皮瓣切取；d.皮瓣修復(fù)術(shù)后即刻；e.術(shù)后3周皮瓣外形；f.術(shù)后6個(gè)月皮瓣外形

2本術(shù)式修復(fù)足部皮膚缺損的優(yōu)缺點(diǎn)

本皮瓣優(yōu)點(diǎn)：(1)旋髂淺動(dòng)脈主干血管走行表淺，解剖相對(duì)簡(jiǎn)單，切取簡(jiǎn)便，手術(shù)方式靈活；(2)若皮瓣臃腫，可采用顯微外科技術(shù)修薄，術(shù)后皮瓣外形滿意，無(wú)需再次手術(shù)整形，減少住院時(shí)間和手術(shù)次數(shù)；(3)位置隱蔽，皮膚松弛，供區(qū)可直接拉攏縫合[8-9]，損傷小，患者容易接受；(4)皮瓣中存在一恒定的旋髂淺靜脈可供吻合，利于皮瓣靜脈血液回流。缺點(diǎn)：(1)旋髂淺動(dòng)脈血管的起始部存在一定變異，血管管徑與滋養(yǎng)皮膚范圍變化較大，動(dòng)脈口徑纖細(xì)，需要與受區(qū)主干動(dòng)脈分支吻接，血管吻合有一定難度[4]；(2)動(dòng)靜脈伴行不緊密，其中伴行靜脈很難用于吻口，體格偏胖者，血管蒂不易解剖。

3臨床體會(huì)

(1)應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面組織損傷、污染情況，結(jié)合患者的全身狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，爭(zhēng)?、衿谶M(jìn)行皮瓣移植修復(fù)，減少深部組織外露導(dǎo)致感染、組織壞死的風(fēng)險(xiǎn)。如果創(chuàng)面污染嚴(yán)重，損傷的皮膚軟組織活力難以判斷，應(yīng)Ⅰ期徹底清創(chuàng)后采用VSD技術(shù)治療7～10d，再進(jìn)行皮瓣修復(fù)重建。(2)術(shù)前使用超聲多普勒儀進(jìn)行雙側(cè)腹股溝區(qū)血管探測(cè)，根據(jù)血管的走行、數(shù)目、粗細(xì)，選擇優(yōu)勢(shì)血管設(shè)計(jì)游離皮瓣，如創(chuàng)面距離探查的受區(qū)血管距離較遠(yuǎn)，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)應(yīng)沿軸線遠(yuǎn)離股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，但皮瓣的1/3應(yīng)設(shè)計(jì)在髂前上棘內(nèi)下側(cè)。(3)皮瓣切取時(shí)，應(yīng)先找到自股動(dòng)脈發(fā)出的旋髂淺動(dòng)脈穿支血管，再切開(kāi)皮瓣一側(cè)，從主干向皮瓣方向仔細(xì)解剖分離，不用刻意尋找皮瓣內(nèi)的穿支血管，避免增加手術(shù)時(shí)間和操作難度；術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)髂前上棘前的股前外側(cè)皮神經(jīng)。(4) 對(duì)脂肪層較厚的患者，在皮瓣斷蒂前應(yīng)用顯微外科技術(shù)修薄，雙極電凝徹底止血，術(shù)中需要保護(hù)好軸向穿支血管與淺筋膜層血管網(wǎng)。(5)旋髂淺動(dòng)脈外徑(1.0±0.2)mm，伴行靜脈一條，外徑(1.9±0.7)mm[8-9]，血管纖細(xì)，不易與受區(qū)主干動(dòng)脈作端側(cè)吻接，應(yīng)選擇創(chuàng)面周圍的動(dòng)、靜脈分支吻接，如跗內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈、內(nèi)外踝前動(dòng)脈、足內(nèi)側(cè)動(dòng)脈等。旋髂淺靜脈選擇與外徑相當(dāng)?shù)淖悴繙\靜脈吻接。

綜上所述，足部創(chuàng)面的修復(fù)方法很多[10]，通過(guò)臨床應(yīng)用及術(shù)后患者隨訪觀察，游離旋髂淺動(dòng)脈皮瓣具有切取簡(jiǎn)便、設(shè)計(jì)靈活、術(shù)后皮瓣外形滿意、供區(qū)部位隱蔽的優(yōu)點(diǎn)。