陳 峰

口腔種植牙已成為牙列缺損及缺失修復(fù)的一種常規(guī)的修復(fù)方法，但由于牙槽嵴自然萎縮、外傷以及牙周疾病的原因，導(dǎo)致種植區(qū)骨吸收，約40%～80%的患者都存在骨量不足，降低了種植修復(fù)的成功率，限制了種植牙的適用范圍。隨著種植外科技術(shù)不斷發(fā)展，使骨量不足時的種植修復(fù)成為可能，各種骨增量手術(shù)被應(yīng)用于臨床，其中引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)的應(yīng)用能夠有效地解決骨量不足這一難題，較好的恢復(fù)牙槽骨的寬度和外形，提高種植牙修復(fù)的成功率，已成為種植牙骨增量技術(shù)中常用的方法。

1 引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)的理論機制

引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)最早源于牙周病學(xué)領(lǐng)域的引導(dǎo)組織再生技術(shù)，首次提出的學(xué)者是Melcher[1]，在臨床工作實踐中，他發(fā)現(xiàn)治療牙周病時應(yīng)用該項技術(shù)，牙槽骨的牙周附著和骨量都有明顯的增加。自20 世紀(jì)80 年代以后，種植牙技術(shù)在世界范圍內(nèi)得到廣泛的推廣和應(yīng)用，大量缺牙的患者選擇用種植牙來修復(fù)，更好地恢復(fù)了功能和美觀，但依然有較多患者因為各種原因?qū)е碌娜毖绤^(qū)骨量不足，無法行牙齒種植。在骨組織再生過程中，由于上皮細胞、纖維組織細胞等不同組織細胞的遷移速度不一致，其生長比成骨細胞要快，采用帶微孔的人工生物膜固定于骨缺損區(qū)的表面，等于豎起一道生物屏障于牙齦軟組織和骨缺損之間，可以用來阻止軟組織中上皮細胞和成纖維細胞長入骨缺損部位，避免與成骨能力細胞產(chǎn)生抑制和競爭，維持血塊充填的間隙，保持血塊的穩(wěn)定性，使成骨能力的細胞緩慢進入骨缺損部位，最后實現(xiàn)骨缺損區(qū)完全的骨修復(fù)。但應(yīng)注意的是屏障膜的覆蓋面積，保證膜下有足夠的空間供骨組織生長，膜邊緣覆蓋過骨缺損邊緣約2～3 mm。同時屏障膜范圍過大，造成材料的浪費，還有可能導(dǎo)致張力過大。相關(guān)研究表明[2]，在GBR術(shù)中應(yīng)用屏障膜時不單保護其下方的骨缺損區(qū)，還有可能限制周圍軟組織對于骨缺損區(qū)的血液供應(yīng)，從而增加術(shù)后傷口裂開屏障膜外露的風(fēng)險，導(dǎo)致感染的發(fā)生。

2 引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)中屏障膜材料的種類和特性

在引用骨組織再生技術(shù)實現(xiàn)牙槽嵴骨缺損的修復(fù)中，人工生物膜作為屏障的作用尤為重要，屏障膜材料的性能是決定引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)能否成功的關(guān)鍵。屏障膜應(yīng)該具有良好的生物相容性、安全性、通透性，同時能夠為骨缺損區(qū)提供良好的機械屏障及空間維持作用。在早期的種植修復(fù)中，臨床上常用鈦膜作為屏障膜，其具有非常好的生物相容性、很強的機械性和三維空間的維持能力[3]。但其阻礙血漿進入植骨區(qū)，且不能被吸收降解，需要二次取出，再次的創(chuàng)傷增加了骨質(zhì)的吸收，同時鈦膜容易暴露，增加了感染發(fā)生的可能。目前臨床上用的鈦膜多為超薄鈦膜，其柔軟易成形，易于與骨表面貼合，無需固定膜釘。海奧口腔修復(fù)膜是一種雙層的膠原膜，可以在一定的時間內(nèi)降解吸收，且過程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)很小。海奧口腔修復(fù)膜一方面可以促使生物膜和新生骨組織之間更好地貼合，另一方面可以使植骨的生長加速，繼而更好地使新生骨和自體骨結(jié)合。經(jīng)過對照，在牙缺失修復(fù)方面海奧生物修復(fù)膜比鈦膜具有更理想的療效，具有更好地安全性和有效性[4]。Bio-Gide膜也是可吸收膜的一種，吸收開始于4個月，半年后一般可以被完全吸收，和海奧生物膜進行對比研究，表明Bio-Gide膜引導(dǎo)骨組織再生的患者術(shù)后6 個月后的成骨骨質(zhì)厚度和骨厚度均大于海奧生物膜引導(dǎo)骨組織再生的患者，這些說明Bio-Gide膜引導(dǎo)骨組織再生明顯優(yōu)于海奧生物膜引導(dǎo)骨再組織再生[5]。從國內(nèi)外較多文獻綜合來看，鈦膜、聚四氟乙烯膜等不可吸收膜因其不能夠降解吸收，需二次手術(shù)取出，而且膜暴露的發(fā)生率較高，目前臨床上較少使用，現(xiàn)應(yīng)用的鈦膜多為超薄鈦膜；Bio-Gide生物膜的生物相容性好，效果穩(wěn)定，引導(dǎo)骨組織再生患者種植修復(fù)成功率最高，但是因為價格較高導(dǎo)致臨床適用范圍降低；而海奧生物膜也具有良好的安全性與有效性，且價格較低，在國內(nèi)已經(jīng)較多地應(yīng)用于種植牙中骨缺損的引導(dǎo)骨組織再生。

3 引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)在口腔種植牙過程中的臨床應(yīng)用

引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)在口腔種植牙過程中應(yīng)用主要包括：拔牙后的種植位點保存及即刻種植同期行引導(dǎo)骨組織再生[6]、種植牙前應(yīng)用引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)治療萎縮的牙槽嵴[7]、上頜后牙區(qū)骨量嚴(yán)重不足應(yīng)用引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)聯(lián)合植骨行上頜竇外提升[8]、上頜竇種植體植入時形成的周圍骨質(zhì)缺損及種植體周圍炎導(dǎo)致的骨質(zhì)缺損的治療。種植牙的成功率對牙槽骨的骨量要求非常高，牙齒拔除后牙槽嵴無論是寬度、高度還是其周圍軟組織的保留對于后期的種植牙修復(fù)都有著非常重要的意義[9]。而牙齒拔除后牙槽嵴的改建會非?；钴S，主要表現(xiàn)為牙槽骨寬度的減小和高度的降低，其中尤以寬度減小為甚，造成后期種植體植入時的骨量不足，給種植修復(fù)帶來困難。牙齒拔除后進行位點保存，其目的主要是為了阻斷或減少拔牙后齦乳頭的萎縮和牙槽骨骨量的丟失，以另后期種植修復(fù)時不用采取較大創(chuàng)傷的植骨技術(shù)[10]。研究表明：引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)是理想的骨增量技術(shù)，能有效的改善修復(fù)前的骨條件，阻止牙槽骨愈合過程中骨吸收的發(fā)生，更好的為后期修復(fù)提供優(yōu)良的牙槽骨基礎(chǔ)條件。通過用不同測量方法測量，使用屏障膜加人工植骨材料的引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)對因牙周病變拔除的磨牙行位點保存后6 個月，發(fā)現(xiàn)可以一定程度上增加牙槽突高度和維持較好的寬度[11]。隨著即刻種植技術(shù)的發(fā)展，因其可以縮短恢復(fù)牙齒功能及美觀的時間，越來越多的人選擇拔牙后即刻種植，但理想的即刻種植區(qū)應(yīng)有足夠高度和寬度的健康骨質(zhì)，才能保證種植體有足夠的初期穩(wěn)定性，但即刻種植常常伴有骨缺損，因為拔牙后牙槽骨骨量不足，增加了種植失敗的概率，而引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)可有效地解決這一問題。使用屏障膜及人工植骨材料的引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)可以促進種植體周圍骨的形成，提高骨量，獲得良好的骨修復(fù)，提高種植牙成功率，是局部骨量不足種植患者較好的解決辦法[12]。另外通過研究，對于前牙美學(xué)區(qū)的即刻種植，應(yīng)用引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)，能獲得和延期種植同樣的成骨效果，不僅能縮短患者無牙期，而且能達到更好的美學(xué)效果[13]。

在口腔種植中，尤其在前牙美學(xué)區(qū)種植，不僅要求種植體與周圍骨穩(wěn)定結(jié)合，還要有充足的骨量和良好的牙齦外形，一般要求種植體唇側(cè)骨板的厚度至少為2 mm，但由于多數(shù)患者拔牙后未行位點保存而致骨吸收，導(dǎo)致水平骨的喪失，出現(xiàn)不同程度的骨量不足。以前對于牙槽骨寬度較窄的患者，種植牙難以進行良好的修復(fù)，但引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)的應(yīng)用較好的解決了這一問題，尤其是上前牙種植修復(fù)應(yīng)用引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)可獲得較好的效果[14]。在種植體植入時出現(xiàn)骨開窗/骨開裂導(dǎo)致種植體暴露，此時可同期行引導(dǎo)骨組織再生術(shù)。對于在種植體根部穿孔性的骨缺損以及頸部骨開裂單純應(yīng)用GBR技術(shù)效果良好[15]，而對于牙槽骨寬度十分狹窄的患者（牙槽嵴寬度一般大于3 mm），亦可采用骨劈開和牙槽嵴擴張聯(lián)合GBR技術(shù)進行治療能夠取得十分顯著地效果[16]。對于牙槽嵴萎縮嚴(yán)重且骨垂直方向骨量嚴(yán)重不足的患者，單純采用屏障膜和人工植骨材料的GBR技術(shù)，成骨空間較不穩(wěn)定，且不易成形，影響骨增量的效果，宜采用塊狀自體骨移植+GBR技術(shù)，以獲得良好的增骨效果，為后期的種植提供良好的保障。上頜后牙的種植，有時因牙槽骨吸收或上頜竇竇腔過大導(dǎo)致牙槽嵴頂距離上頜竇底過近（上頜竇內(nèi)提升無法滿足種植需要），種植較為困難，目前較為先進的辦法是用引導(dǎo)骨組織再生術(shù)行上頜竇外提升術(shù)，研究顯示，3 年內(nèi)行上頜竇外提升術(shù)患者的種植體存留率與常規(guī)種植術(shù)無明顯差異[17]，在上頜后牙區(qū)骨量嚴(yán)重不足（牙槽突高度大于3 mm）應(yīng)用引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)聯(lián)合植骨行上頜竇外提升及同期種植亦可獲得良好的穩(wěn)定性[18]。但對于牙槽嵴嚴(yán)重萎縮的患者，如考慮同期種植不能獲得良好的初期穩(wěn)定性，可將引導(dǎo)骨組織再生術(shù)與牙種植術(shù)分二期進行。種植體周圍炎在第一屆歐洲牙周病學(xué)討論會上定義為：已行使功能的種植體周圍發(fā)生的導(dǎo)致種植體周圍牙周袋形成和支持骨喪失的炎癥破壞過程[19]。初期的治療主要是用機械方法去除菌斑、牙石，氯己啶的應(yīng)用和抗生素的治療。對于種植體周圍炎已導(dǎo)致支持骨喪失的患者，行手術(shù)治療已成為一種較為普遍的技術(shù)，而手術(shù)治療通常采用引導(dǎo)骨組織再生術(shù)使吸收的骨組織再生，重新獲得骨結(jié)合。研究表明，翻瓣刮治聯(lián)合引導(dǎo)骨組織再生術(shù)與超聲潔治聯(lián)合藥物治療相比，不僅能達到治療的效果，還能進一步促進種植體與骨的結(jié)合[20]。

4 小結(jié)與展望

引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)的出現(xiàn)推動了口腔種植牙的快速發(fā)展，擴大了口腔種植的適應(yīng)證，使骨量不足時的種植修復(fù)成為可能，并且保證了牙種植體植入時理想的位置和方向，最大限度滿足了種植美學(xué)的要求。但同樣隨著種植技術(shù)的進步，對于材料的要求不斷提高，目前的屏障膜仍存在膜移位、膜暴露、空間維持能力不足等缺點，如何更好地提升引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)以滿足不同類型骨缺損再生修復(fù)的需要將成為今后研究的熱點，隨著組織工程技術(shù)和基因工程技術(shù)的發(fā)展，必將大大推動引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)在口腔種植中的臨床應(yīng)用和發(fā)展。