李國慶，李明玥

(鄭州航空工業(yè)管理學(xué)院 文法學(xué)院，河南 鄭州 450046)

2016年1月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(以下簡稱《整合意見》)，旨在結(jié)束長期以來我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農(nóng)村居民基本醫(yī)保分而治之導(dǎo)致的醫(yī)保體系“碎片化”的局面，促進(jìn)我國全面醫(yī)保體系的持續(xù)健康發(fā)展。在《整合意見》實(shí)施后，各省、自治區(qū)、直轄市先后啟動了各地的整合方案并在本地加以實(shí)施，統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系已經(jīng)基本建立。本文從社會保障法的利益觀出發(fā)，檢視各地醫(yī)保整合中存在的差異性問題，以期提出解決城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合中利益平衡的主要思路與對策。

一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合概況

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保體系的建立，對于保障城鄉(xiāng)居民公平地享有醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)整個(gè)社會的公平正義、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會的協(xié)調(diào)發(fā)展具有重要意義。從目前各地的整合實(shí)踐來看，已經(jīng)取得了明顯的效果。

1.統(tǒng)一覆蓋范圍

從各地的整合效果來看，除了廣東省東莞地區(qū)采用了一種整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與農(nóng)村居民醫(yī)保的“三制合一”的大一統(tǒng)模式之外，絕大多數(shù)地區(qū)都是按照《整合意見》的要求，對原有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行的整合，形成了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，基本覆蓋了除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員以外的所有城鄉(xiāng)居民。

2.統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)

從目前管理機(jī)構(gòu)整合的情況來看，絕大多數(shù)地區(qū)都采用的是將整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歸入人社部門的做法，部分地區(qū)(例如陜西省)將整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歸入衛(wèi)生部門，也有個(gè)別地區(qū)(例如福建省)設(shè)立了專門的醫(yī)保辦作為整合后的城鄉(xiāng)醫(yī)保的管理機(jī)構(gòu)。

3.統(tǒng)一醫(yī)保目錄

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄主要包括藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，用以明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。為了改變舊有新農(nóng)合藥品目錄涵蓋范圍較窄的問題，進(jìn)一步擴(kuò)大保障范圍，各地在整合后均采用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄向過去的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保目錄看齊的做法，對醫(yī)保目錄進(jìn)行了統(tǒng)一。多數(shù)省份(例如河南省、河北省等)在本省范圍內(nèi)逐步統(tǒng)一了全省的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。

4.籌資模式和保障待遇整合

由于《整合意見》并未提出統(tǒng)一的籌資模式和保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，各地在籌資方式和待遇給付上探索出了多種樣態(tài)，大體可以分為“一制一檔”和“一制多檔”。“一制一檔”是指區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保在繳費(fèi)水平和待遇給付水平上采用一個(gè)制度一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)(例如寧夏、河南等)，而“一制多檔”則是指城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保雖然采用了一個(gè)統(tǒng)一的制度，但設(shè)置了多個(gè)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇給付標(biāo)準(zhǔn)(例如天津、重慶等)?！耙恢贫鄼n”采納的均是定額籌資方式，不同檔位的繳費(fèi)定額不同，通常由參保人自由選擇確定。相應(yīng)地，不同檔位參保人的給付待遇水平隨著繳費(fèi)檔位的不同也會隨之變化(一般繳費(fèi)高保障待遇高)。從目前城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合的效果來看，目前各地普通門診的報(bào)銷比例普遍能達(dá)到 50%；住院報(bào)銷水平基本已經(jīng)接近或者達(dá)到《整合意見》意見提出的“住院費(fèi)用支付比例75%”的目標(biāo)。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的整合主要需要解決的，就是要在統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度框架內(nèi)，最大程度上調(diào)和相關(guān)利益主體的利益沖突，以實(shí)現(xiàn)普遍性和差異性的統(tǒng)一。貫徹社會保障法“普遍性和區(qū)別性競合”的原則，在賦予全體城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障權(quán)的同時(shí)，應(yīng)“按城鄉(xiāng)不同經(jīng)濟(jì)水平和生活水平，確定不同類型成員的保障標(biāo)準(zhǔn)”。[1]本文將針對城鄉(xiāng)醫(yī)保整合中可能涉及到的多個(gè)利益平衡進(jìn)行探討。

二、整合過程中農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民的利益平衡

(一)不同繳費(fèi)和待遇模式下的利益失衡

1.“一制一檔”模式下的分析

從目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合的基本方向上看，在繳費(fèi)方式上，選擇“一制一檔”的地區(qū)基本采用的是原新農(nóng)合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向原城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)靠攏的做法，以提高個(gè)人繳費(fèi)部分的繳納額度。但是實(shí)踐中產(chǎn)生了很多問題。首先，個(gè)人繳費(fèi)額度的逐年攀升，嚴(yán)重抑制了農(nóng)村居民參保的積極性。從筆者調(diào)研的河南省鄭州市、平頂山市、南陽市等地的農(nóng)村居民的情況看，部分經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員與農(nóng)村居民均反映每年提高的個(gè)人繳費(fèi)部分已經(jīng)影響到了農(nóng)村參保居民的繳費(fèi)意愿。對于原本就收入較低的農(nóng)村居民來說，面對激勵(lì)措施的變?nèi)鹾屠U費(fèi)壓力的增加，一定程度上會“用腳投票”，作出拒絕參保的逆向選擇。其次，“一制一檔”采用的所有參保對象繳費(fèi)與統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的方式，極易導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)保統(tǒng)籌資金倒貼城市的現(xiàn)象出現(xiàn)。從既有研究數(shù)據(jù)的分析可以看出，在醫(yī)療保健開支方面，農(nóng)村居民卻遠(yuǎn)落后于城市居民。[2]由于每年繳納的醫(yī)療基金是在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌區(qū)域統(tǒng)籌使用的，農(nóng)民就近選擇農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相對較低，其結(jié)果可能會導(dǎo)致農(nóng)村居民人均繳納的保險(xiǎn)費(fèi)與人均醫(yī)?；鹬С龅恼急确炊哂诔鞘芯用?，出現(xiàn)奇特的倒貼現(xiàn)象，造成“城鄉(xiāng)醫(yī)保整合中農(nóng)村補(bǔ)貼城市的逆向再分配?！盵3]

2.“一制多檔”模式下的分析

在選擇“一制多檔”模式的地區(qū)，大多采用提供多個(gè)繳費(fèi)檔次給參保人進(jìn)行選擇，高繳費(fèi)檔次對應(yīng)高待遇給付水平，進(jìn)而形成了“一制二檔”、“一制三檔”、“一制四檔”甚至“一制五檔”。應(yīng)當(dāng)說，“一制多檔”模式考慮了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合中影響因素的復(fù)雜性，以較為靈活的制度設(shè)計(jì)滿足了不同參保人群的需求，是現(xiàn)有整合階段較為適宜的一種模式選擇。

然而，多檔制的存在，受制于現(xiàn)有城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不均衡，也容易產(chǎn)生隱形的不公平和利益分配中新的不均衡。首先，我國城鄉(xiāng)居民的收入不均衡嚴(yán)重了影響了城鄉(xiāng)居民在投保時(shí)的繳費(fèi)能力和參保需求。收入相對較低的農(nóng)村居民通常會選擇繳費(fèi)較低的檔次進(jìn)入醫(yī)保體系，造成高收入?yún)⒈５某鞘芯用窈偷褪杖雲(yún)⒈５霓r(nóng)村居民的待遇差異加大，使醫(yī)保整合的公平性目標(biāo)落空?！斑@種整合方案使收入水平與保障水平呈正相關(guān)，很容易使不同收入階層之間出現(xiàn)醫(yī)保碎片化?！盵4]其次，由于存在多個(gè)檔次的選擇性，也易引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。慢性病病人和長期患病者可以利用檔次的可選擇性特點(diǎn)，根據(jù)自身需要的變化變換投保檔次，在不同時(shí)期選擇不同檔次，損害了醫(yī)保體系的整體公平性。最后，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保依然并非強(qiáng)制投保，違反了社會保險(xiǎn)法的“強(qiáng)制保險(xiǎn)”原則，使保障水平在參保人群之間呈現(xiàn)明顯的差異性，也不利于未來與實(shí)施強(qiáng)制繳費(fèi)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系的統(tǒng)合?？梢?，“一制多檔”的問題，主要是由城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡、參保人群的收入不均衡產(chǎn)生的，其表現(xiàn)形式主要體現(xiàn)為城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的利益分配不均衡。

(二)城鄉(xiāng)居民利益不均衡下的制度調(diào)整

從以上分析可以看出，多檔制由于背離了公平性普惠制醫(yī)療保險(xiǎn)的根本要求，只能作為過渡的整合措施階段性使用。但是，在既有制度框架內(nèi)，可以通過機(jī)制的調(diào)整，來進(jìn)一步優(yōu)化利益的分配，盡可能達(dá)到系統(tǒng)內(nèi)的帕累托最優(yōu)。

1.在分檔繳費(fèi)模式下改造醫(yī)保待遇支付項(xiàng)

為了在分檔繳費(fèi)和醫(yī)保待遇之間建立起良性的平衡，應(yīng)將醫(yī)保待遇根據(jù)繳費(fèi)檔次的不同設(shè)定統(tǒng)一支付項(xiàng)和差別支付項(xiàng)，進(jìn)一步細(xì)分醫(yī)保待遇的給付類型。對于城鄉(xiāng)居民經(jīng)常享有的普通門診醫(yī)療和住院醫(yī)療，無論城鄉(xiāng)居民選擇何種檔次繳費(fèi)，均無差別地享有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保待遇，即普通門診和住院醫(yī)療構(gòu)成統(tǒng)一支付項(xiàng)；對于門診慢性病和重特大疾病醫(yī)療，則應(yīng)設(shè)定與繳費(fèi)對應(yīng)的報(bào)銷檔次，根據(jù)繳費(fèi)檔次分別享有有差別的醫(yī)保待遇，即門診慢性病和重特大疾病醫(yī)療構(gòu)成差別支付項(xiàng)。在2015年國務(wù)院發(fā)布《全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》之后，各地均已經(jīng)建立起了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療的“二次報(bào)銷”。將重特大疾病醫(yī)療列入與繳費(fèi)檔次掛鉤的差別支付項(xiàng)，有利于與現(xiàn)有大病保險(xiǎn)制度的銜接，也可以根據(jù)參保居民的收入和繳費(fèi)能力，相應(yīng)提高醫(yī)保待遇的給付水平，縮小不同繳費(fèi)居民的醫(yī)保待遇差距。

2.完善“一制多檔”制度內(nèi)的配套改革

在對城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇支付項(xiàng)改造的基礎(chǔ)上，還應(yīng)同時(shí)在制度內(nèi)進(jìn)行其他配套改革。第一，應(yīng)進(jìn)一步明確并嚴(yán)格限定不同繳費(fèi)檔次之間選擇的轉(zhuǎn)換條件。從繳費(fèi)期間條件、既往病史等方面限制參保人在不同繳費(fèi)檔次之間的隨意轉(zhuǎn)換，以降低任意變更繳費(fèi)檔次所帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。第二，確立“強(qiáng)制參?！钡幕驹瓌t。在“一制多檔”模式下，一方面要求統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的所有滿足參保條件的城鄉(xiāng)居民均要參保，另一方通過基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的宣傳，向城鄉(xiāng)居民普及不同檔次繳費(fèi)的待遇差異和檔次轉(zhuǎn)換條件由參保人自由選擇，將現(xiàn)階段的醫(yī)保強(qiáng)制性與自愿性原則進(jìn)行結(jié)合，為未來的全民健康保險(xiǎn)的實(shí)施創(chuàng)造條件。第三，進(jìn)一步完善跨區(qū)域就醫(yī)的結(jié)算體系，建立信息化的醫(yī)療結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，提升跨區(qū)域就醫(yī)的便捷性。

3.對農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療資源配置進(jìn)行傾斜

“一制多檔”模式下出現(xiàn)的城鄉(xiāng)居民之間利益的失衡，其根源主要在于城鄉(xiāng)居民收入的差異，還在于醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)之間配置的不平等，導(dǎo)致實(shí)質(zhì)意義上的均等化無法實(shí)現(xiàn)，因此應(yīng)著眼于醫(yī)療與醫(yī)藥改革的同步推進(jìn)。只有在農(nóng)村地區(qū)不斷完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)施，配置優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)人員，理順醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系，提升醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療水平，推進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制改革等，才能進(jìn)一步縮小城鄉(xiāng)之間醫(yī)療服務(wù)的差異，從整體上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)之間配置的科學(xué)化和均衡化。

三、整合過程中一般群體與特殊群體的利益平衡

從城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的進(jìn)程來看，整合還涉及到一般性群體與特殊群體之間利益分配的不平衡問題。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合中涉及的特殊利益相關(guān)主體大體包括：兒童與學(xué)生、老年人、流動性人口、特殊困難群體等。

(一)兒童與學(xué)生群體的利益平衡

統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的兒童和在本統(tǒng)籌區(qū)域就讀的學(xué)生(包括中小學(xué)生和大學(xué)生)，幾乎在全國所有地區(qū)的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合政策中都做了單獨(dú)的處理。其基本模式是，兒童與學(xué)生按照固定額繳費(fèi)，大多低于統(tǒng)一個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(一制一檔區(qū)域)或者低于繳費(fèi)的最低檔標(biāo)準(zhǔn)(一制多檔區(qū)域)，但享有統(tǒng)一醫(yī)保待遇(一制一檔區(qū)域)或者最高繳費(fèi)檔次對應(yīng)的醫(yī)保待遇(一制多檔區(qū)域)。有學(xué)者認(rèn)為，這種制度選擇主要是考慮了中小學(xué)生過去參加低繳費(fèi)高待遇的商業(yè)健康險(xiǎn)和大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療的歷史原因，是既得利益的一種延續(xù)，“這種照顧制度內(nèi)某個(gè)特殊群體利益的做法，顯然不符合制度內(nèi)所有居民團(tuán)結(jié)互助、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的社會保險(xiǎn)原則，損害了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性”。[5]

但是，在筆者看來，在制度內(nèi)保持兒童學(xué)生的低繳費(fèi)和高待遇，正是基本醫(yī)保公平性的體現(xiàn)。作為醫(yī)保體系中的特殊群體，兒童、學(xué)生屬于無收入人群。社會保險(xiǎn)法的“普遍性”原則要求每個(gè)國民都普遍地、無例外的享有社會保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。實(shí)際上，社會法領(lǐng)域僅僅要求權(quán)利與義務(wù)的結(jié)合，并不要求權(quán)利義務(wù)的對等。例如社會救助制度就具有權(quán)利與義務(wù)的單向性?！啊赓M(fèi)午餐’不僅是社會保障制度安排的必要內(nèi)容，而且是整個(gè)社會穩(wěn)定、協(xié)調(diào)發(fā)展的必要機(jī)制”。[6]作為醫(yī)療保險(xiǎn)涵蓋對象的兒童與學(xué)生，是當(dāng)然的弱勢群體，應(yīng)做“區(qū)別化”處理，正是社會保險(xiǎn)法“傾斜保護(hù)”理念的體現(xiàn)。

(二)老年人群體的利益平衡

根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)，2017年底，我國老年人口(60周歲及以上)有2.41億人，占總?cè)丝诘?7.3%。(1)羅爭光.我國60歲及以上老年人口數(shù)量達(dá)2.41億 占總?cè)丝?7.3%，新華網(wǎng)，http://www.xinhuanet.com//2018-02/26/c_1122456862.htm.可以預(yù)測到，未來人口的進(jìn)一步老齡化將給城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬某掷m(xù)性健康運(yùn)行帶來巨大壓力。與中青年人群相比，老年人的發(fā)病頻率和醫(yī)療費(fèi)支出都要更高。一方面，老年人是我國醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)傾斜保護(hù)對象，需要特殊對待；另一方面，在老齡化社會的壓力下，若采取過度的政策傾斜，又會危及醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。因此，在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的框架下，如何處理老年人的醫(yī)保利益會成為一個(gè)長期化的課題。

對于老年人這個(gè)特殊群體醫(yī)療健康權(quán)的保護(hù)，各地在實(shí)踐中已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。例如，上海市的“一制多檔”模式是以年齡作為標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行分檔的，60周歲以上的老年人依據(jù)年齡被列入兩個(gè)檔次，分別是60-69周歲和70周歲以上。根據(jù)《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，60周歲以上的老年人個(gè)人繳費(fèi)比例低于60周歲以下的中青年人，且70周歲以上老年人的個(gè)人繳費(fèi)部分低于60-69歲；在醫(yī)保待遇方面，老年人的門診急診和住院待遇在分級診療中的支付比例在所有繳費(fèi)檔次中最高?！吧虾ＤＪ健辈捎媚挲g作為檔次劃分依據(jù)也體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)有的強(qiáng)制性，是一種有益嘗試。在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合過程中，對老年人特殊群體的適度利益傾斜，體現(xiàn)了國家和政府對老年人的關(guān)愛，也符合社會保險(xiǎn)法的基本法益。

(三)流動性人口的利益平衡

隨著我國新型城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，在城鄉(xiāng)之間存在著大量的人口流動，帶來最為突出的問題就是“身份識別”。城鄉(xiāng)醫(yī)?；静捎玫氖且浴皯艏弊鳛橥侗Ｒ罁?jù)，地域管轄的特征明顯，但同時(shí)又鼓勵(lì)外來務(wù)工人員與大中小學(xué)生以居住證為依據(jù)在本地投保。投保標(biāo)準(zhǔn)的不一，一定程度上造成了大量重復(fù)投保、斷保和漏報(bào)的發(fā)生。另外，大量流動性人口跨區(qū)域和跨行業(yè)的流動，增加了城鄉(xiāng)醫(yī)保在不同區(qū)域轉(zhuǎn)接的障礙。城鄉(xiāng)醫(yī)保由于不設(shè)個(gè)人賬戶，統(tǒng)籌賬戶的醫(yī)?；馃o法在區(qū)域間自由轉(zhuǎn)移，造成轉(zhuǎn)入地區(qū)統(tǒng)籌賬戶支付壓力增大。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系的整合，本身就是要打破城鄉(xiāng)居民的身份藩籬，消除因城鄉(xiāng)戶籍分割而形成的歧視，以適應(yīng)人口流動性的新要求，不能因?yàn)榱鲃有缘脑蚓蛣儕Z或者限制居民當(dāng)然享有的醫(yī)保利益。因此，在進(jìn)一步深化戶籍制度改革的基礎(chǔ)上，應(yīng)徹底取消“農(nóng)業(yè)戶口”與“非農(nóng)業(yè)戶口”的性質(zhì)區(qū)分，全面建立居住證制度；逐步實(shí)現(xiàn)以身份證為主作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的投保依據(jù)，并盡快提高城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的共享；進(jìn)一步暢通不同區(qū)域、不同性質(zhì)醫(yī)保之間的轉(zhuǎn)接機(jī)制，探索建立參保人群跨區(qū)域流動時(shí)的醫(yī)?；鹬g的分配方案和補(bǔ)償方案，實(shí)現(xiàn)參保人員地點(diǎn)流動情形下的醫(yī)保待遇的可轉(zhuǎn)接、可持續(xù)。

(四)特殊困難群體的利益平衡

城鄉(xiāng)醫(yī)保中的特殊困難群體，主要指城鄉(xiāng)居民中的建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)低保戶、困境兒童、低收入重度殘疾人等。首先，應(yīng)予以明確的是，在我國對于特殊困難群體的物質(zhì)幫助，并非社會保險(xiǎn)制度的主要任務(wù)，主要依靠社會救助制度的實(shí)施來加以解決。但是，特殊困難群體是典型的弱勢群體，疾病的威脅是其面臨的主要生存障礙，極易發(fā)生“因病致貧”“因病返貧”，需要在制度中特別對待。

實(shí)踐中，在“精準(zhǔn)扶貧”的政策下，各地所開展的醫(yī)保扶貧在扶貧工作中發(fā)揮了非常重要的作用，在制度上也有創(chuàng)新。比如，在“城鄉(xiāng)醫(yī)?！焙汀按蟛”ｋU(xiǎn)”的基礎(chǔ)上，河南省創(chuàng)設(shè)了“困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)”制度，將建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障者納入保障對象，并逐步延伸至兒童、低收入重度殘疾人等困難群眾；在籌資制度上，確立省級統(tǒng)籌，完全由各級財(cái)政按比例負(fù)擔(dān)籌資；在支付制度上，按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段確定支付比例，對超過“大病保險(xiǎn)”報(bào)銷的支付部分，由“困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)”實(shí)施“第三次報(bào)銷”；在結(jié)算制度上，困難群眾在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等費(fèi)用一站式結(jié)算。應(yīng)當(dāng)說“河南模式”嵌入了“扶貧”要素、打通了醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助之間聯(lián)系的任督二脈，體現(xiàn)了社會保障法生存權(quán)保障的基本理念。

解決城鄉(xiāng)醫(yī)保體系中的特殊群體利益問題，歸根結(jié)底還是要回到醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的銜接上來。醫(yī)療救助制度解決的是特殊困難群體的極度貧困問題，是社會保障制度的底線性公平；而醫(yī)療保險(xiǎn)制度則是利用保險(xiǎn)原理，通過互助共濟(jì)和社會調(diào)劑，來保障社會成員的基本健康權(quán)益。理想情況是充分考慮兩個(gè)制度之間的互補(bǔ)、滲透，實(shí)現(xiàn)健康扶貧與精準(zhǔn)扶貧的有機(jī)銜接。在我國，醫(yī)療救助與醫(yī)療保險(xiǎn)在業(yè)務(wù)歸屬上分屬民政部門和人社部門，因此需要中央政府或者地方政府統(tǒng)一地制定特殊困難群體的醫(yī)療政策，統(tǒng)一“特殊困難群體”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)屬性，采取政府購買服務(wù)的方式適度引入商業(yè)性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢,提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行的效率和質(zhì)量。而對于醫(yī)療救助而言，應(yīng)特別強(qiáng)化國家與社會救助的法定化特征，突出它的最低保障性，形成與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的功能錯(cuò)位。

四、整合過程中個(gè)人利益與社會利益的平衡

(一)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合中個(gè)人利益與社會利益的關(guān)系

社會保障法實(shí)質(zhì)上是對收入分配的一種社會調(diào)節(jié)，是國家對市場分配結(jié)果進(jìn)行矯正的一種再分配，其必然要求對個(gè)人利益與社會利益之間的關(guān)系進(jìn)行平衡。

利益法學(xué)的代表性人物龐德認(rèn)為：利益，也就是從人類社會中的個(gè)人提出的請求、需求或需要。[7]利益法學(xué)認(rèn)為，利益具有主觀性，利益的主觀性是從利益主體來說的，對于利益主觀性的承認(rèn)，是對人的主觀性的承認(rèn)，是對人的需求多樣性和人格尊嚴(yán)的尊重。利益法學(xué)同時(shí)認(rèn)為，利益也具有客觀性，利益的客觀性體現(xiàn)在利益的社會性上，利益的客觀性為利益的主觀性提供了評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?！白鳛槔姹Ｗo(hù)和規(guī)范利益沖突的法律，核心即在于選擇和確定所要保護(hù)的利益，或需要優(yōu)先保護(hù)的利益，劃定權(quán)力規(guī)制和個(gè)體自由的界限”。[8]法律所保護(hù)的利益，在本質(zhì)上是個(gè)人利益，但法律保護(hù)的又不是單純的個(gè)人利益，其通常是作為社會利益的個(gè)人利益。作為社會整體利益的社會利益，是絕大多數(shù)人的利益，是代表全體社會成員整體社會安全的一種訴求滿足。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障的是全體城鄉(xiāng)居民基本健康權(quán)，其利益落腳點(diǎn)是全體城鄉(xiāng)居民的個(gè)人利益。但基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律所保護(hù)的，又不僅僅是居民個(gè)體的健康利益，而是符合絕大多數(shù)城鄉(xiāng)居民健康福祉增進(jìn)的長遠(yuǎn)利益和根本利益。醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度中的社會利益，既是城鄉(xiāng)居民個(gè)人內(nèi)在基本健康需求多樣化的統(tǒng)一，也凝結(jié)了整個(gè)社會對利益正當(dāng)性的評價(jià)。基于利益本身具有主觀性和客觀性的特點(diǎn)，整合中也必然存在雙方的沖突。一方面，城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度的整合是以個(gè)人利益與社會利益的沖突為基礎(chǔ)建立的，另一方面，城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度的整合也在不斷地協(xié)調(diào)著個(gè)人利益與社會利益的沖突。

(二)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合中個(gè)人利益與社會利益的調(diào)和

作為社會利益的代表者，政府在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合中扮演著特殊的角色，擁有多重身份。(1)作為改革方案的設(shè)計(jì)者，中央和地方政府通過頂層設(shè)計(jì)來制定全國和地方的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合政策；(2)作為執(zhí)行者，政府推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保政策的實(shí)施，管理醫(yī)?；?，負(fù)責(zé)醫(yī)保資金的籌措和支付；(3)作為醫(yī)保資金的負(fù)擔(dān)者，政府以財(cái)政資金承擔(dān)著大部分醫(yī)保支付；(4)作為協(xié)調(diào)者，政府統(tǒng)籌安排本地方醫(yī)保資金的使用，在不同區(qū)域之間進(jìn)行余缺調(diào)劑；(5)作為監(jiān)督者，政府監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)，監(jiān)督醫(yī)保基金的運(yùn)行。

從利益法學(xué)的角度分析，政府及醫(yī)療保險(xiǎn)的行政機(jī)關(guān)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一方面是社會利益的代表者，另一方面則更多的以義務(wù)主體的面貌出現(xiàn)的，承擔(dān)著“授益主體”的責(zé)任。政府在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合中的這一特性，決定了必須要通過法律的手段來對政府的行為進(jìn)行規(guī)范，強(qiáng)化其義務(wù)屬性。“政府作為民意支撐的組織是公共利益的最主要的提供者、代表者和維護(hù)者，但在規(guī)范機(jī)制缺位時(shí)也是公共利益最大的潛在侵害者”。[9]應(yīng)嚴(yán)格按照法治原則，明確規(guī)定權(quán)利義務(wù)，劃定政府行為的邊界?！胺N種相互沖突的利益，無論是個(gè)人利益還是社會的利益。這在某種程度上必須通過頒布一些評價(jià)各種利益的重要性和提供調(diào)整各種利益中途標(biāo)準(zhǔn)的一般性規(guī)則方能實(shí)現(xiàn)”。[10]

以利益觀的視角來看，解決的根本路徑是要建立一個(gè)完全法治化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在中央政府已經(jīng)設(shè)立國家醫(yī)療保障局，新醫(yī)保體制逐步形成的背景下，統(tǒng)一醫(yī)保規(guī)則的制定權(quán)已經(jīng)有了明確的基礎(chǔ)。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合改革的深入，應(yīng)加快《社會保險(xiǎn)法》的修訂工作，以整合型基本醫(yī)保立法的思路來制定基本醫(yī)保改革的細(xì)則，將管理體制、醫(yī)保征繳、待遇給付、醫(yī)療服務(wù)、基金監(jiān)管等核心要素納入到統(tǒng)一的實(shí)施機(jī)制之中，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的完全法治化。