董 屹，李 娜**，郭 蕊

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院院辦公室，北京 100070，1315817673@qq.com；2 首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069)

信任模式是社會(huì)中占主要地位的信任構(gòu)成類型[1]，與社會(huì)結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)文化、體制機(jī)制緊密相關(guān)，醫(yī)患信任模式亦如此。公立醫(yī)院在以理性精神與制度規(guī)則為核心的科層制下運(yùn)行，其信任模式不同于浸染在“血濃于水”“熟悉熟知”的鄉(xiāng)土環(huán)境中醫(yī)患間的傳統(tǒng)人際信任模式，帶有明顯的現(xiàn)代制度信任特征。2017年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳在《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出“基本建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”[2]的目標(biāo)，期望以公立醫(yī)院制度建設(shè)為切入點(diǎn)，重建醫(yī)患信任。本文旨在研究公立醫(yī)院制度信任的產(chǎn)生基礎(chǔ)、科層制環(huán)境以及在此基礎(chǔ)上的醫(yī)患交往類型，探討醫(yī)患信任模式產(chǎn)生緣由，為構(gòu)建醫(yī)患信任與和諧醫(yī)患關(guān)系提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究方法

信任從本質(zhì)上說(shuō)是一種關(guān)系結(jié)構(gòu)，是主體基于與客體之間的交往經(jīng)驗(yàn)所形成的判斷與行為[3]。研究醫(yī)患信任問(wèn)題，了解醫(yī)患間因診療而產(chǎn)生的真實(shí)交往過(guò)程和切身體驗(yàn)并對(duì)由此產(chǎn)生的信任與否進(jìn)行判斷并非易事。因此，在自然情境下了解研究對(duì)象即醫(yī)患雙方的日常交往、所處環(huán)境及對(duì)其思想和行為的影響尤為重要[4]。本研究采取質(zhì)性研究方法，在自然情景下采用實(shí)地觀察和個(gè)人深入訪談的方法對(duì)醫(yī)患信任問(wèn)題進(jìn)行探究，進(jìn)而對(duì)研究對(duì)象的行為和意義建構(gòu)獲得解釋性理解[4]，以此分析醫(yī)院科層制對(duì)醫(yī)患信任模式的重要影響。

1.2 研究現(xiàn)場(chǎng)與研究對(duì)象

本研究根據(jù)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布、就醫(yī)集中的區(qū)域和科層組織建立時(shí)間悠久為原則，選取北京市東城區(qū)、西城區(qū)、朝陽(yáng)區(qū)和通州區(qū)的6家三級(jí)甲等醫(yī)院作為研究現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行為期15天的“植入式”實(shí)地觀察。同時(shí)，通過(guò)專家咨詢?cè)O(shè)計(jì)半結(jié)構(gòu)訪談提綱，采用目的性抽樣方法對(duì)16名醫(yī)院管理者、30名醫(yī)務(wù)人員和48名患者，醫(yī)患基本比例1∶1，共計(jì)94人進(jìn)行個(gè)人深入訪談。

1.3 質(zhì)性研究統(tǒng)計(jì)方法

本研究對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音整理，采用主題框架法對(duì)部分研究數(shù)據(jù)進(jìn)行量化處理，通過(guò)引用研究對(duì)象典型表述對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行歸類分析。

2 結(jié)果

信任模式依托于社會(huì)環(huán)境并如實(shí)反映“社會(huì)事實(shí)”，具有相對(duì)穩(wěn)定性，同時(shí)也隨社會(huì)變遷而變化[5]。在科層制成為現(xiàn)代社會(huì)組織基本類型的歷史進(jìn)程中，依托制度規(guī)則的現(xiàn)代制度信任模式逐漸興起，基于血緣地緣關(guān)系的傳統(tǒng)人際信任模式日漸式微。公立三甲醫(yī)院承載著醫(yī)療、科研、教學(xué)的三位一體職能，科層制是其運(yùn)行的組織架構(gòu)和基礎(chǔ)。作為典型的科層組織，公立醫(yī)院有著嚴(yán)密的科層管理與分工協(xié)作，其醫(yī)患信任模式有著鮮明的現(xiàn)代制度信任特點(diǎn)。當(dāng)然，由于科層制在北京醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中產(chǎn)生和存在不足百年，面對(duì)兩千余年的農(nóng)業(yè)文明基礎(chǔ)上產(chǎn)生的基于血緣、地緣的人際信任，在公立醫(yī)院運(yùn)行中，傳統(tǒng)人際信任仍以“隱蔽”的方式在發(fā)揮作用。

2.1 信任建立基礎(chǔ)：公立醫(yī)院醫(yī)患之間以普遍主義交往為主

醫(yī)患信任始于醫(yī)患之間的人際交往。人際交往是兩個(gè)或兩個(gè)以上個(gè)體，以不可替代的方式通過(guò)言語(yǔ)、符號(hào)或行為相互影響、相互作用[6]，其類型分為特殊主義交往與普遍主義交往[7]，兩者區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)在于交往雙方是否存在如血緣、鄉(xiāng)親、交情的特殊關(guān)系[8]。研究發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院醫(yī)患交往更多是科層制下進(jìn)行的普遍主義交往，也存在私人關(guān)系的特殊主義交往。

表1 受訪對(duì)象所認(rèn)為的公立醫(yī)院醫(yī)患交往模式

注：L醫(yī)院1位患者未選擇

表1所示，受訪對(duì)象中有78人表示醫(yī)患之間是普遍主義交往，有11人表示是特殊主義交往，有4人認(rèn)為是“兩者兼有”。訪談中，T醫(yī)院管理者表示：“醫(yī)生與患者之間不會(huì)有太多特殊交往，從醫(yī)生的角度來(lái)看，醫(yī)患之間都是普遍主義交往，從患者角度來(lái)看，雖然他們希望與醫(yī)生建立特殊關(guān)系，但醫(yī)生通常不會(huì)建立，信任的建立主要看技術(shù)能不能達(dá)到患者的要求”。特殊主義交往層面，L醫(yī)院患者表示:“我覺(jué)得醫(yī)生和患者之間的診療信任類型基于普遍主義和特殊主義之間，因?yàn)殚_(kāi)始不了解醫(yī)院和醫(yī)生，所以是基于普遍主義的交往，而后來(lái)慢慢熟悉、了解，和醫(yī)生像朋友，看病都會(huì)去這家醫(yī)院，這樣就基于特殊主義交往”；Z醫(yī)院醫(yī)生也表示：“新患者是普遍主義，老患者多是朋友關(guān)系的特殊主義交往”?？梢哉f(shuō)，科層制的專業(yè)化分工、等級(jí)制關(guān)系、有明確的規(guī)章制度約束[9]等特點(diǎn)，在公立醫(yī)院表現(xiàn)為臨床精細(xì)分科、由低及高的職稱級(jí)別、嚴(yán)格周密的規(guī)章制度，這些普泛化交往媒介為患者與陌生的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行超越血緣、地緣等特殊關(guān)系的普遍主義交往搭建了橋梁。受訪患者中，有62.50%表示分科精細(xì)化對(duì)診療結(jié)果更有效，如Z醫(yī)院患者表示：“分細(xì)了學(xué)科會(huì)更加專業(yè)了，對(duì)于診療結(jié)果也更加有效”；副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和知名專家是掛號(hào)首選(詳見(jiàn)表2)，如X醫(yī)院患者表示：“專家專治疾病，職稱高我會(huì)更加信任”；有95.65%的被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)院規(guī)章對(duì)于建立醫(yī)患信任起積極作用，如T醫(yī)院患者表示：“醫(yī)院的規(guī)章制度能體現(xiàn)在就診和治療的時(shí)候，醫(yī)生的工作會(huì)特別的嚴(yán)謹(jǐn)，會(huì)反復(fù)地確認(rèn)信息，保證患者的安全”。但同時(shí)，多次復(fù)診使患者與醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期接觸并逐漸熟悉，繼而建立起如朋友般的私人關(guān)系，這種特殊主義交往雖不體現(xiàn)血緣的既定關(guān)系特征，卻表現(xiàn)出“差序格局”理論中血緣關(guān)系泛化進(jìn)而外推到“團(tuán)體格局”的運(yùn)行機(jī)制。

表2 患者就診時(shí)首選掛號(hào)級(jí)別

注：7位患者未選擇

2.2 信任發(fā)生過(guò)程：“聲譽(yù)型信任”是公立醫(yī)院醫(yī)患信任的主要建立機(jī)制

美國(guó)學(xué)者祖克爾(1986)和英國(guó)學(xué)者懷特利(1991)提出四種信任建立機(jī)制[10]：聲譽(yù)型、社會(huì)背景相似型、法制型、關(guān)系運(yùn)作型。研究發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院醫(yī)患信任建立機(jī)制以聲譽(yù)型為主，其次是關(guān)系運(yùn)作型和法制型，社會(huì)背景相似型最不明顯(詳見(jiàn)表3)。在訪談中，T醫(yī)院醫(yī)生表示：“首先都是沖著我們聲譽(yù)來(lái)的，所以聲譽(yù)型信任很重要的。法制型信任不怎么體現(xiàn)，患者認(rèn)為法律都是在保護(hù)醫(yī)生的。更重要的就是關(guān)系運(yùn)作型信任，有的復(fù)查的患者和醫(yī)生建立了良好的關(guān)系，下次復(fù)查時(shí)醫(yī)生就愿意幫他加號(hào)什么的”。

表3 受訪對(duì)象所認(rèn)為的公立醫(yī)院醫(yī)患信任建立機(jī)制

公立醫(yī)院的良好聲譽(yù)得益于科層制下具備專業(yè)資質(zhì)且高水平的人才梯隊(duì)、不同專業(yè)臨床科室與醫(yī)技科室搭建的診療體系、嚴(yán)格且保證醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的規(guī)章制度。然而，關(guān)系運(yùn)作型信任相較法制型信任較高使人不禁質(zhì)疑科層制在營(yíng)造公平就醫(yī)環(huán)境方面所發(fā)揮的作用。究其原因，還是公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺導(dǎo)致的“人滿為患”“排隊(duì)久等”的現(xiàn)狀使關(guān)系運(yùn)作成為增加患者就醫(yī)便利的“捷徑”。當(dāng)然，這還是基于聲譽(yù)信任。通過(guò)訪談得知，患者診前等待時(shí)間平均為62.94分鐘，看病時(shí)間平均為12.94分鐘，觀察中也會(huì)看到患者因候診過(guò)長(zhǎng)而與醫(yī)務(wù)人員爭(zhēng)執(zhí)的情況。對(duì)此，患者通過(guò)復(fù)診使在科層組織即“團(tuán)體格局”內(nèi)陌生的醫(yī)務(wù)人員逐漸轉(zhuǎn)化為“差序格局”中的熟人，為其帶來(lái)就醫(yī)方面的便利[11](如前文受訪醫(yī)生表述“愿意幫他加號(hào)”)?？梢?jiàn)，關(guān)系運(yùn)作型信任相較法制型信任較高的比例不僅呈現(xiàn)了科層組織制度最初的完全理性主義訴求，也凸顯了科層制亦無(wú)法避免人性和主觀意識(shí)影響[12]的情況。

2.3 信任建立維度：服務(wù)能力信任維度較好，相互溝通維度較弱

醫(yī)患關(guān)系是患者的醫(yī)療衛(wèi)生需求和醫(yī)者能夠滿足這種需求所提供的服務(wù)所形成的診療關(guān)系[13]。醫(yī)患信任建立是基于醫(yī)方的服務(wù)能力是否滿足患者的醫(yī)療需求。劉威等(2010)通過(guò)對(duì)國(guó)外文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析后發(fā)現(xiàn)，能力是信任的重要維度之一，具體包含必要的服務(wù)能力和適當(dāng)?shù)臏贤记蒣14]。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患信任更多表現(xiàn)在服務(wù)能力層面，其保證是“技術(shù)”。如表4所示，94名受訪對(duì)象對(duì)醫(yī)患信任評(píng)價(jià)總體較好，而15名醫(yī)院管理者、26名醫(yī)務(wù)人員和23名患者表示“技術(shù)能力”是醫(yī)患信任建立的重要基礎(chǔ)，如C醫(yī)院醫(yī)生表示：“信任這里的醫(yī)療水平和技術(shù)，對(duì)這里的服務(wù)滿意”；X醫(yī)院患者表示：“醫(yī)生的技術(shù)很重要，找醫(yī)生就是來(lái)看病的，能不能把病治好是患者最關(guān)心的”。

表4 受訪對(duì)象對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)患信任打分情況

相比服務(wù)能力，醫(yī)患溝通卻不盡人意。交流病情過(guò)程是患者判斷醫(yī)生誠(chéng)意與可信性的重要環(huán)節(jié)，而多數(shù)醫(yī)務(wù)人員(60.00%)和患者(55.56%)表示患者在溝通中會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生懷疑，如R醫(yī)院患者表示：“醫(yī)生和患者的信息不對(duì)稱，在交流病情的時(shí)候，患者對(duì)于疾病的理解和醫(yī)生的講解不一致，因此會(huì)對(duì)病情產(chǎn)生懷疑”。這一困境不僅歸因于來(lái)自互聯(lián)網(wǎng)信息質(zhì)量的良莠不齊給患者造成的誤導(dǎo)，亦不能忽視科層制“非人格化”的重要影響。

3 討論

信任是醫(yī)患間的一種關(guān)系結(jié)構(gòu)，它并非孤立存在。科層制作為現(xiàn)代社會(huì)的基本組織制度，其專業(yè)分工、人員的制度化行為方式等特點(diǎn)為公立醫(yī)院現(xiàn)代制度信任模式的形成奠定了基礎(chǔ)。這種科層組織制度在北京公立醫(yī)院的存在和發(fā)展有近70年歷史，它在彰顯嚴(yán)格分層、嚴(yán)密分工的實(shí)踐中保障了醫(yī)院的有效運(yùn)轉(zhuǎn)。然而，科層制所固有的“反功能”，即社會(huì)系統(tǒng)中有損適應(yīng)和調(diào)解的特性[15]8仍未消除。它在運(yùn)行中所凸顯的缺乏情感溝通和非人格化對(duì)醫(yī)患信任產(chǎn)生重要影響，甚至?xí)煌潭鹊貏?dòng)搖已逐步形成的制度信任基礎(chǔ)。

3.1 非人格化使醫(yī)患之間缺乏人文關(guān)懷

法國(guó)社會(huì)學(xué)家科羅茨(1964)在其提出的科層制“反功能怪圈”中指出，現(xiàn)代科層制所體現(xiàn)的非人格化價(jià)值觀消除了個(gè)體判斷力并代之以管理理性[15]139。科層組織高度非人格化的邏輯結(jié)構(gòu)要求將員工視作機(jī)器上的部件，嚴(yán)格遵照既定程序操作，將個(gè)人主觀性最小化[15]144?，F(xiàn)實(shí)中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)院內(nèi)各項(xiàng)制度的嚴(yán)格執(zhí)行確保了各個(gè)診療環(huán)節(jié)的有序銜接以及診斷結(jié)果的真實(shí)準(zhǔn)確，有助于患者獲得更具針對(duì)性且有效的治療方案。然而，這種科層理性使醫(yī)務(wù)人員更關(guān)注各項(xiàng)規(guī)章是否得到執(zhí)行，自身崗位職責(zé)是否已在患者身上得到充分體現(xiàn)。相比之下，患者的情感脆弱、焦慮恐懼等心理需求并未受到充分重視。同時(shí)，為確保理性的普遍性與最大化，科層制建立起了一套關(guān)乎全體醫(yī)護(hù)人員工作機(jī)會(huì)、薪資待遇和職業(yè)發(fā)展的指標(biāo)體系，深刻地影響其執(zhí)業(yè)行為。在訪談中，30名受訪醫(yī)務(wù)人員中有17人(56.67%)表示績(jī)效考核指標(biāo)影響診療行為，如Z醫(yī)院醫(yī)生表示：“加重了我們的工作負(fù)擔(dān)，占用大量的時(shí)間，有些醫(yī)生著急晉升，就會(huì)考慮到各種指標(biāo)，無(wú)形中就影響了診療行為”。對(duì)此，T醫(yī)院管理者直言：“我認(rèn)為這個(gè)東西(指標(biāo))是十分的特殊的，就是治病不以患者為中心，而是以績(jī)效為中心”。人文關(guān)懷缺失會(huì)降低患者的就醫(yī)體驗(yàn)，致使由制度規(guī)章搭建的“信任墻”不甚牢固。

對(duì)此，一是在今后加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的人文素養(yǎng)的培養(yǎng)和教育，樹(shù)立“以人為本”的教育理念，構(gòu)建專業(yè)技術(shù)教育與人文素質(zhì)教育相結(jié)合的培養(yǎng)模式。二是加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，通過(guò)展示載體及各種活動(dòng)豐富醫(yī)護(hù)人員精神文化，營(yíng)造“以患者為中心”的人文環(huán)境。三是合理制定績(jī)效考核項(xiàng)目，更多向人文關(guān)懷、溝通交流等“軟性指標(biāo)”側(cè)重。

3.2 科室橫向協(xié)作不暢影響醫(yī)療運(yùn)行效率

美國(guó)學(xué)者梅耶及其同事(1985)在研究科層組織增長(zhǎng)問(wèn)題時(shí)發(fā)現(xiàn)，問(wèn)題增多會(huì)產(chǎn)生更多組織，形成“問(wèn)題-組織-問(wèn)題-更多組織”的循環(huán)。這種組織的增長(zhǎng)是一種科層制的“反功能”，即科層制增長(zhǎng)使其運(yùn)作與試圖解決的問(wèn)題同樣復(fù)雜[15]147。公立醫(yī)院是由諸多臨床、醫(yī)技科室等構(gòu)成的科層系統(tǒng)，疾病診斷往往需要幾個(gè)甚至更多臨床、醫(yī)技科室的參與。伴隨新組織(程序)的不斷加入，其管理亦會(huì)變得愈加復(fù)雜[15]148?，F(xiàn)實(shí)中，科室間橫向協(xié)作是否順暢不僅影響醫(yī)院運(yùn)行效率，更關(guān)乎患者就醫(yī)體驗(yàn)。訪談中，部分醫(yī)院管理者與醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為科室間協(xié)作不暢。T醫(yī)院管理者表示：“醫(yī)患信任影響因素最大的是科室之間合作不到位，讓患者跑來(lái)跑去的，患者不太信任”，Z醫(yī)院醫(yī)生表示：“比如皮膚科患者，雖然患的是皮膚病，但如果在治療過(guò)程中出現(xiàn)了高血壓，我們會(huì)尋求心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診。但在心內(nèi)科醫(yī)生看來(lái)，就這么個(gè)小問(wèn)題還找我們，就特別不情愿。我們想要一個(gè)比較標(biāo)準(zhǔn)化的科室間的溝通合作機(jī)制，這個(gè)問(wèn)題一直困擾著我們”。究其原因，科層制嚴(yán)格的等級(jí)秩序使員工長(zhǎng)期從事單一工作，當(dāng)年齡增長(zhǎng)，超過(guò)晉升底線，資歷雖深但升遷無(wú)望時(shí)就容易失去工作熱情與動(dòng)力[16]，導(dǎo)致對(duì)與其他科室協(xié)作持“不情愿”，甚至“不配合”態(tài)度。

當(dāng)前，“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以疾病為中心”的整合醫(yī)學(xué)模式得到越來(lái)越多業(yè)內(nèi)專家的推崇，為加強(qiáng)科室間橫向協(xié)作提供了思路。研究發(fā)現(xiàn)，16名醫(yī)院管理者與30名醫(yī)務(wù)人員中，分別有8人(50.00%)和24人(80.00%)認(rèn)為基于整合醫(yī)學(xué)模式建立的醫(yī)教研體系(整合醫(yī)學(xué))有助于建立醫(yī)患信任，L醫(yī)院醫(yī)生表示：“我們現(xiàn)在這個(gè)診療島和各個(gè)中心就是這種情況。比如患者出現(xiàn)大出血，我們直接聯(lián)系外科專家解決，十分的方便，在對(duì)患者的療效負(fù)責(zé)的同時(shí)還縮短了患者時(shí)間，提高安全效率”。

4 結(jié)語(yǔ)

科層制在公立醫(yī)院現(xiàn)代制度信任模式形成過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，但這一組織形式中存在的影響工作效率的問(wèn)題或?qū)㈤L(zhǎng)期存在，需要政策制定者與醫(yī)院管理者予以關(guān)注。因此，開(kāi)展基于中國(guó)文化背景下的公立醫(yī)院科層制研究，不僅助力中國(guó)醫(yī)改，亦將增進(jìn)人民福祉。