宇 寰，劉群英，楊 芳

（1.安徽醫(yī)科大學護理學院，安徽合肥230601；2.安徽醫(yī)科大學醫(yī)學人文研究中心，安徽合肥233032）

到2016年末，我國0～14歲人口2.31億，占總人口比重為16.7%，65歲及以上人口1.49億，占比10.8%，總撫養(yǎng)比為37.9，總和生育率為1.18低于國際水平。上述數(shù)據(jù)顯示我國未來青壯年人口急劇減少，老齡化問題日趨嚴重。同期，中國大陸人均預期壽命，2017年數(shù)據(jù)已達75.7歲，經(jīng)濟學人智庫2015年對全球80個國家和地區(qū)進行了死亡質量指數(shù)的評分，中國大陸位居全球第71位。在人均預期壽命延長的同時，死亡質量指數(shù)評分堪憂，老年人晚年生命質量引發(fā)關注。事實上，伴隨少子老齡化、人口高齡化、家庭空巢化、居住小型化等社會變化，在“未富先老”和“未備而老”的雙重壓力下，當前老年人孤獨、抑郁，甚至自殺等報道屢見不鮮[1]。為此，國務院辦公廳在結合老年期生理特征與心理預期的基礎上，正式出臺《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃》，在全社會范圍內提倡并鼓勵老年人的社會參與，切實開發(fā)老年人力資源，改善老年人社會參與的條件與環(huán)境，培育積極老齡觀，踐行“老有所為”。

作為老齡化社會的客觀訴求，如何踐行“老有所為”值得學術界思考。研究者認為，健康是“老有所為”的第一要素，只有在保障個體健康的基礎上，才能討論其對他人的幫助。當前，我國政府為促進全民健康，倡導健康文明的生活方式，建設性提出《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，重點強調“大健康”的理念?！兑?guī)劃綱要》進一步闡釋要用“大健康”的理念去思考、指導、解決社會生活中的普遍問題，符合時代的需要和人民的利益。因此，本文通過透視健康概念的發(fā)展演變，解釋“大健康”理念，界定“老有所為”的內涵并陳述其國內外實踐研究，通過論證二者的辯證關系，最后提出對老年人“老有所為”社會實踐的幾點意見。

一、健康概念的發(fā)展演變與“大健康”理念的提出

健康是人類生存與發(fā)展的必要條件。目前普遍認知的健康三維觀是世界衛(wèi)生組織于1948年提出的“健康是在軀體上、心理上和社會適應上的一種完善狀態(tài)，而不是沒有疾病與虛弱”[2]，健康三維觀打破了生物醫(yī)學模式的桎梏，兼顧了人的自然屬性與社會屬性。1989年，WHO對健康定義進行了更新，增加了道德健康維度，強調了健康應該包括以道德為本、受輿論監(jiān)督、遵守職業(yè)美德和道德約束等高級準則，健康四維觀增加了人的道德屬性。

然而，隨著疾病譜的不斷變化，傳統(tǒng)的寄生蟲、傳染病、營養(yǎng)不良等問題已不再成為危害人類生命的主要因素，與社會適應和心理承受能力相關的精神障礙、心腦血管疾病、暴飲暴食、物質依賴等問題成為人類健康的主要挑戰(zhàn)者，個體在患病狀態(tài)與自理能力之間的因果關系被質疑，有關健康的概念和范圍在中西方學術界引發(fā)廣泛討論。荷蘭學者Huber提出，WHO的健康概念雖克服了對健康的負面認識，但由于其開放性的構想已與老齡化、慢性病等時代特點發(fā)生矛盾，定義中強調的complete health使得“大多數(shù)人大部分時間都不健康”，不利于新時代背景下的全球化健康管理，因此，他提出健康的內涵應重點向個體適應能力和自我管理方面過渡[3]。Saylor C提出了the circle of health的概念框架，指出健康的概念框架是個體作為一個整體和傳統(tǒng)衛(wèi)生策略的基礎，需要包括平衡、能量、身心整合等概念[4]。Robert H提出健康的概念還應該包括接受和容忍，他認為，個人、社會與國家如果是偏執(zhí)的、充滿敵意的，那么都不能定義為健康[5]。

伴隨西醫(yī)東漸，醫(yī)學模式及健康內涵涌入中國，我國學者在不斷學習的基礎上也開展了本國衛(wèi)生事業(yè)上對于健康觀的探索。李恩昌等提出科學健康觀，認為人民健康是反映社會政治、經(jīng)濟、文化和自然生態(tài)發(fā)展優(yōu)劣的主要綜合指標，促進人民健康是執(zhí)政黨、政府及全社會的主要責任和共同遠景[6]。趙若琳等探析了中醫(yī)生態(tài)健康觀，在天人相應、順應四時的中醫(yī)核心理念中提出生態(tài)健康觀應注重人與自然的關系，強調人與自然的和諧相處[7]。趙馳等在對健康的內涵與核心概念界定的基礎上，認為心理和精神健康是新的健康觀的首要因素，心理調適能力是心理和精神健康的核心[8]。

“大健康”理念在此時代背景下應運而生?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》中正式將“大健康”納入國家統(tǒng)籌戰(zhàn)略。作為一種根據(jù)時代發(fā)展而被提出的全局理念，“大健康”覆蓋人的一生——衣食住行與生老病死。“大健康”提倡自我健康管理，關注各類影響健康的危險因素和誤區(qū)，是基于對生命全程全面呵護的理念指導下提出來的。值得一提的是，“大健康”不僅是“治病”，也包括“治未病”，消除亞健康，提高身體素質，作為一種多維的健康觀，不僅包括身體健康，還包含精神、心理、社會、環(huán)境、道德等維度的全面健康，提倡的不僅是科學的生活方式，更有正確的消費理念等，所涉及范疇包括各類健康信息、產(chǎn)品和服務，也融合了社會組織為了滿足全民的健康需求而所采取的行動。多位學者對“大健康”的理論內涵與其價值進行了剖析。閆希軍等進一步闡述了“大健康”理念，即以國家健康價值觀為核心,強調人、社會及生態(tài)和諧,追求天人合一,神形和通；實現(xiàn)包括軀體健康、心理健康,履行社會責任的能力健康和道德健康在內的整體的、全面的全社會健康，以提高生命質量[9,10]，其中個體履行社會責任的能力健康是“大健康”的核心，作為個人社會維度健康的象征。從哲學角度，王一方提出，“大健康”豐富了健康的學術認知與政治承擔，對健康的理解包括健康—亞健康—非健康的疾病、衰老、失能、殘障，個體健康和群體健康，健康的生活方式和環(huán)境危險因素的控制，體育健身和德育修身等，“大健康”范圍涵蓋生、老、病、死的生命全周期[11]。金琳雅等人分析了“大健康”的理論價值，從關口前移、目標上移和重點下移三個層次找尋健康中國戰(zhàn)略的靶點，同時提出“大健康”理念可引導民眾重視健康管理，緩解“看病難、看病貴”，和諧醫(yī)患關系，應從醫(yī)方—社會兩方視角共同促進“大健康”國家戰(zhàn)略的實現(xiàn)[12]。此外，有關健康養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結合、留守老人供養(yǎng)制度等諸多問題也從“大健康”視角展開討論。

二、“老有所為”的實證與實踐

在人口老齡化進程中，全球各國皆不同程度面臨著老齡人口的醫(yī)療服務與養(yǎng)老保障等諸多問題，世界衛(wèi)生組織于2002年正式提出了《積極老齡化——政策框架》（Active Aging：A Policy Framework）以滿足人們提高健康的預期壽命和生命質量的需求。積極老齡化政策框架包括三大支柱方向——健康、參與和保障，其中“參與”是指在社會環(huán)境、就業(yè)、健康、教育都可以為老年人提供較好環(huán)境的前提下，老年人可基于個人需求、自我能力和愛好，在退休后繼續(xù)參與社會并發(fā)揮余熱，“參與”在賦予老年人權利的同時，也將老年人社會參與的權利還給他們自己，即參與是一種主動選擇的過程，“參與”被認為是應對人口老齡化中需要優(yōu)先發(fā)展的方面[13]。參與追溯歷史，我們不難發(fā)現(xiàn)，“老有所為”正是積極老齡化中“參與”的最佳詮釋，強調的是老年人對生產(chǎn)、服務、發(fā)展等多種活動的參與[14]。早在1983年，美國著名老年科專家、國家老齡問題研究所第一任主任Robert Butler第一次提出“老有所為”（Productive aging，簡稱PA），借此提醒老年人的能力以及他們?yōu)榧彝?、社會乃至國家做出的巨大貢獻，此舉也在抨擊當時美國社會對老年無用論的迷思，R.Bulter還認為老年人的潛在貢獻不應該被生理年齡、僵化的組織架構和無意義的政策限制[15-16]。Morrow-Howell認為老年群體是一個低活動的脆弱群體，同時又是有積極老齡愿景的高活動群體[17]。何迎超曾經(jīng)如此描述過積極老齡化和“老有所為”的關系，即積極老齡化包含了“老有所為”，而“老有所為”更聚焦于老年個體對老化所帶來消極影響的消除，強調老年人可適當參與工作、志愿活動、照料他人等[18]。

多國學者在概念框架界定的基礎上，開展了對于“老有所為”的實踐探索。Kerschner結合美國白宮老齡問題會議（1995年）的內容后，認為老年人可參與有償工作、志愿服務、老年教育、健身、休閑、旅行、倡導政治行為等社會活動[19]。美國馬塞諸塞大學波士頓分校通過組建“老有所為”項目，詢問校友志愿者經(jīng)歷、就業(yè)，以及參與項目后對個體老齡觀的影響。項目結束后，大部分校友成為老年志愿者，校友報告稱知識和技能為家庭成員、朋友提供的照顧促進其獲得價值認同，該研究還支持終身學習的概念[20]。Leland通過系統(tǒng)評價分析了“老有所為”的特殊問題，提出職業(yè)治療可作為一種干預手段促進“老有所為”，職業(yè)治療師可通過慢性管理、疾病的預防、開發(fā)社區(qū)教育項目以促進老齡化人口生活質量[21]。Lum談及了中國“老有所為”的現(xiàn)狀，認為在中國若想要推行“老有所為”，首先需要為其定義、開發(fā)行動方案，同時加強制度建設，最后探索“老有所為”模式構建。該學者強調，“老有所為”應被視為一種選擇，而非義務，否則將被視為對老年群體的剝削[22]。Staudinger提出老年期工作特性對晚年健康的累積效應和積極影響應該予以高度重視，增加老齡人力資源，是為了增加健康且有意義的年份，保持在健康狀態(tài)下的生產(chǎn)力，而不僅僅是最初老去的那幾年[23]

以上研究結果顯示，“老有所為”被證實是可行的，是積極應對人口老齡化的具體舉措，尤其是其在促進自評健康、心理健康、延緩失能、增加支持、緩解孤獨等方面的積極益處與“大健康”理念不謀而合，且應予以充分肯定，結合我國政策理念中“老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、老有所為、老有所學、老有所樂”的內容，如何正確認識老年人力資源，發(fā)揮老年人自身的主觀能動性，鼓勵“老有所為”值得思考。

三、“大健康”指導“老有所為”社會實踐的幾點思考

“大健康”理念著重人、社會、生態(tài)間的和諧發(fā)展，追求天人合一、神形和通，包括健康管理、醫(yī)療醫(yī)藥、康復智能、養(yǎng)老養(yǎng)生四個方面。“大健康”理念強調“和諧”的狀態(tài)，事實上就是強調個人在與自身狀態(tài)、自然環(huán)境和社會環(huán)境中不斷協(xié)調一致的過程。放眼當前老齡人口問題，空巢現(xiàn)象普遍、退休年齡固化、老而無用主義、老年人口歧視、社會角色剝離等無不嚴重影響著老年人作為社會公民的一分子在晚年應該享受到的這份“和諧”體驗，侵襲到老年人健康、預防、康復、養(yǎng)老多維度的晚年生活?！袄嫌兴鶠椤睘槔夏耆颂峁┥鐣⑴c的機會，應通過給予其“和諧”體驗，成全個體在中國文化背景下的“大健康”；同時，有序組織的“老有所為”作為老年人晚年生活的一種選擇，也務必要建立在老年人生理、心理、社會、道德、生態(tài)的大健康譜系的保障下，方能顯現(xiàn)其價值存在。綜上，在“大健康”指導下開展“老有所為”勢在必行，“大健康”與“老有所為”是相互依存、相互滲透和相互促進的關系，其中“大健康”為“老有所為”的開展奠定了良好的理論基礎，“老有所為”則是豐富了老年群體對“大健康”的具體實踐，如何在“大健康”的指導下開展“老有所為”，可分為以下幾點：

首先，擴大“老有所為”的概念范圍?！袄嫌兴鶠椤辟x予老年人社會責任能力，這也是“大健康”理念中重點強調的。在社會層面的參與，如老年人就業(yè)與返聘、老年志愿者、老年人創(chuàng)業(yè)等，除此以外老年人在個人、家庭中的“有為”行動也應該納入“老有所為”的范圍。另外，從“老有所為”的參與人群來看，除高知精英人群，還應包括生活自理、樂于助人、積極健康的普通老年人。不難理解，普通老年人的自護與管理、爺爺奶奶照顧孫輩等都也是一種“有為”行動。盡管在中國傳統(tǒng)文化中有“年老享清?！钡挠^念，從這個角度上“老有所為”看似是一種對老年人力資源的剝奪，但正如前文所述，研究者認為“老有所為”更是一種老年后的權利，一種選擇，絕非任務。這種觀念應得到廣泛的宣傳與認可。

其次，健全“老有所為”的政策法規(guī)。我們可借鑒鄰國日本的經(jīng)驗。日本作為世界上老齡化最嚴重的國家之一，雖與我國存在政治體制和社會生活模式的不同，但同處東亞文化圈，上世紀60年代起便關注老年人力資源的問題，并就此制定了《老人福利法》《中老年人就業(yè)促進法》《就業(yè)保險法》《高齡者雇傭安定法》等一系列法令政策，使得日本在處理老齡問題與經(jīng)濟發(fā)展的關系上有法可依、有章可循。在“健康中國2030”指導下，在“將健康融入所有政策”支持下，如彈性退休制度、老年志愿者、互助養(yǎng)老模式、時間銀行積分兌換等“老有所為”相關的老年制度、模式函待更多的政策法規(guī)出臺以保障其良性發(fā)展。

再次，加強“老有所為”的能力培訓。教育是開發(fā)人力資源的主要方式，對老年人力資源的開發(fā)要本著尊重個體選擇和符合年齡特征的原則，鼓勵并幫助老年人積極參與教育和培訓活動，通過能力培訓后有針對性的推薦工作，如對老年人進行創(chuàng)新精神和能力的培養(yǎng)，通過創(chuàng)客學習，老年人可發(fā)明出一些適合自己群體的用品。又如，韓國老年人在退休后可通過培訓上崗成為一名“銀發(fā)工人”，從事類似于小件物品快遞員等適齡工作。需要強調的是，為最大程度保障“老有所為”與“大健康”的良好兼容，“老有所為”的工作時間、內容等都需要在頂層設計時便予以充分考慮。

最后，培育“老有所為”大健康產(chǎn)業(yè)。發(fā)揮社會組織的資源整合和補充作用，為“老有所為”提供良好的外部環(huán)境。以社區(qū)機構和老齡社團為代表社會組織可利用組織優(yōu)勢，負責“老有所為”的總體管理、項目設計與招標，政府監(jiān)督并提供基礎資源，醫(yī)院承接健康保障，學校負責教育培訓，媒體介入宣傳推廣，企業(yè)通過招投標的方式申報具體項目。在當前人口背景下，多方共育“老有所為”大健康產(chǎn)業(yè)，為提升老年期生命質量，促進健康老齡化發(fā)揮積極作用。