王月星，陳央娣

（1.臺州市立醫(yī)院，浙江 臺州 318000；2.鄭州大學醫(yī)院，河南 鄭州 450000）指導：傅 萍

傅萍，女，杭州市中醫(yī)院主任醫(yī)師，師從何氏婦科三代傳人何子淮先生，為江南何氏女科外姓傳人，第五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)婦科臨床教學科研40余年，擅長滑胎、不孕癥等疑難雜癥的中醫(yī)藥治療。

先兆流產(chǎn)是指妊娠28周前先出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛［1］。晚期先兆流產(chǎn)指的是先兆流產(chǎn)發(fā)生于12～28周，仍屬于中醫(yī)學“胎漏”“胎動不安”的范疇。一般認為孕周大于12周時，胎元已較為穩(wěn)固，但仍有較多患者在12周以后出現(xiàn)陰道出血，帶下黃赤，這無疑威脅著胚胎的安全。目前西醫(yī)常在患者出現(xiàn)陰道出血較多之時予以止血藥物治療或抗感染治療［2］。中醫(yī)藥在晚期先兆流產(chǎn)中的應用有其獨特的優(yōu)勢，起到及時防治之效?，F(xiàn)將傅師以椿皮壽胎湯治療晚期先兆流產(chǎn)的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 對晚期先兆性流產(chǎn)的認識

1.1 熱傷沖任致反復陰道出血 《傅青主女科》曰“婦人受妊，本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精”“脾胃之氣虛，則胞胎無力，必有崩墜之虞”。沖為血海，任主胞宮。胎兒蘊育、生長皆賴于腎氣腎精的滋養(yǎng)及脾氣運化源源不斷的補給。因而，腎氣不足或脾胃虛弱者易致胎漏、胎動不安。傅師認為，晚期先兆流產(chǎn)患者往往素體虛弱，氣血不足，故無以濡養(yǎng)胞胎，系胎無力，以沖任虛損、胎元不固為主要病機，涉及腎、脾、肝三臟。又因孕后陰血下聚養(yǎng)胎，易致陰血偏虛，陽氣偏亢，或因情志不暢，肝氣郁滯而化熱，熱傷沖任，胎元不固，血熱迫血妄行，則反復出血或出血量多，治宜清熱固澀止血安胎。

1.2 肝經(jīng)濕熱致帶下量多或黃赤帶 西醫(yī)學認為陰道炎、宮頸炎等疾病可引起陰道分泌物異?；蚍置谖镌龆唷！陡登嘀髋啤诽岢觥胺驇戮闶菨褡C”，帶下病或因外感濕邪，或因臟腑失調(diào)，水運失司，聚而為濕，流注下焦，傷及任帶。因妊娠期間，腹中遽增一物，影響臟腑之氣機，易致痰濕郁結(jié)。傅師認為，妊娠病兼帶下病，乃痰濕內(nèi)蘊于肝經(jīng)，濕郁化熱，肝經(jīng)濕熱，而足厥陰肝經(jīng)絡陰器，故帶下多而色黃或赤，治宜滋腎固沖、清肝燥濕。

2 經(jīng)驗方及應用

椿皮壽胎湯由吾師傅萍在繼承何氏女科獨特經(jīng)驗的基礎(chǔ)上結(jié)合個人數(shù)十年臨床體會而擬定，取壽胎丸之義加減，以椿白皮為君，添白頭翁、忍冬藤等藥組成，組方如下：椿白皮12 g，白頭翁15 g，忍冬藤15 g，桑寄生 15 g，苧麻根 20 g，阿膠 10 g，太子參12 g，黃芪12 g，炒白術(shù)9 g，炒白芍12 g，桑葉15 g，黃芩10 g，龍骨15 g。本方以椿白皮為君，取其清熱固澀止血之功，配白頭翁以燥濕止帶，忍冬藤增清熱之效，邪去則血寧胎固。桑寄生、阿膠同用，仿壽胎丸之意，以滋腎養(yǎng)血安胎。傅師治療晚期先兆流產(chǎn)之時，往往棄用菟絲子，恐其助濕助熱；亦不用續(xù)斷，恐其動血。傅青主有謂“夫血能蔭胎，而胎中之蔭血，必賴氣以衛(wèi)之，氣虛下陷，則蔭胎之血亦隨氣而陷也”，故方中以太子參、黃芪、白術(shù)健脾益氣。然“氣有余便是火”，氣旺易致血熱，故以黃芩、桑葉清瀉肝膽郁熱，以苧麻根、炒白芍、龍骨等涼澀之品制之。諸藥共奏益氣攝血、清熱燥濕安胎之功，治病與安胎并舉，滋腎固沖與清肝燥濕并重：滋腎以安胎元；清肝以治郁熱；燥濕以止帶下。全方補瀉并用，溫涼相制，濕熱既清，胞宮得寧，胎元自固。

椿白皮為苦木科植物臭椿的根皮或樹皮，味苦、澀，性寒，歸大腸、肝經(jīng)，功效為清熱燥濕、收斂止帶、止瀉止血［3］501。孟詵云椿白皮“止女子血崩及產(chǎn)后血不止，赤帶，皆取其苦能燥濕，寒能除熱，澀能收斂之功耳”。白頭翁為毛茛科植物白頭翁的干燥根，味苦，性寒，歸胃、大腸經(jīng)，功效為清熱解毒、涼血止?。?］130。汪昂《醫(yī)方集解·瀉火之劑》言“白頭翁苦寒能入陽明血分，而涼血止痢……寒能勝熱，苦能堅腎，澀能斷下也”，又因白頭翁可治厥陰病之熱痢下重，后世亦有認為其可清肝經(jīng)濕熱。忍冬藤為忍冬科植物忍冬的干燥莖枝，味甘，性寒，歸肺、胃經(jīng)，功效為清熱疏風、通絡止痛［3］108。《本草綱目》云忍冬藤“治一切風濕氣及諸腫痛，癰疽疥蘚，楊梅惡瘡，散熱解毒”，用于晚期先兆流產(chǎn)意為清熱解毒。

臨床上，常見的炎癥指標包括白細胞、中性粒細胞計數(shù)、血沉、降鈣素原以及超敏C反應蛋白，傅師常將椿皮壽胎湯應用于炎癥指標有所上升的先兆流產(chǎn)患者。但妊娠期白細胞、中性粒細胞計數(shù)有一定程度的生理性增高，須加以鑒別。現(xiàn)代藥理學研究表明：椿白皮醇提物對金黃色葡萄球菌有較強的抑殺作用，對綠膿桿菌、大腸桿菌亦有不同程度的抑殺作用［4］。忍冬藤具有抗風濕、抗腫瘤、消炎止痛等作用［5］。白頭翁具有抗病原微生物、增強免疫功能、抗炎、抗腫瘤作用［6］。然傅師用藥又不拘泥于輔助檢查，往往強調(diào)有反復出血或黃赤帶下等臨床表現(xiàn)才用此方以清邪安胎。

3 病案舉隅

患者，女，31歲，2014年3月19日就診，主訴：停經(jīng)13+周，反復陰道出血10天。月經(jīng)史：14歲初潮，經(jīng)期5～6天，周期30天，末次月經(jīng)2013年12月16日?；橛罚阂鸦椋y免流產(chǎn)行清宮術(shù)1次，人工流產(chǎn)行清宮術(shù)2次。2014年1月18日查血HCG＞1 000.0IU/L；1月26日查白帶常規(guī)顯示：解脲支原體陽性，霉菌陽性；2月3日查降鈣素原：0.45 μg/L；2月20日查白帶常規(guī)顯示：解脲支原體＞1萬。3月9日起患者因勞累后反復出現(xiàn)少量陰道出血，大便軟，帶下色黃，舌淡紅苔薄脈細滑。B超提示：宮內(nèi)早孕，胚囊大小為8.6 cm×8.1 cm×3.5 cm，頂臀徑：6.9 cm，NT：1.4 mm，胎盤下緣達宮頸內(nèi)口。西醫(yī)診斷：晚期先兆流產(chǎn)；中醫(yī)診斷：胎漏（腎虛肝熱證）。治以滋腎清肝燥濕安胎。處方：桑寄生15 g，苧麻根20 g，太子參12 g，黃芪12 g，杭白芍12 g，黃芩10 g，狗脊10 g，阿膠10 g，炒白術(shù)9 g，升麻9 g，桔梗9 g，生甘草5 g，椿白皮12 g，白頭翁15 g，忍冬藤15 g，仙鶴草24 g，防風9 g，砂仁5 g，黃連5 g。7劑，水煎，早晚分服。因其反復支原體感染，恐有上行感染宮腔風險，囑口服頭孢呋辛酯片，每次250 mg，每天2次，黃體酮膠囊，每次100 mg，每晚1次，共服5天。3月26日患者復診，訴服藥3天后無陰道出血，帶下色白，效不更方，續(xù)用上法治療1周?；颊咭蚨啻稳肆髦聝?nèi)膜菲薄，宮腔條件差，孕后期又反復出現(xiàn)少量漏紅，帶下色黃，續(xù)用上法治療以安胎元，每每奏效?；颊哂谕?月19日孕35周行剖宮產(chǎn)產(chǎn)下一健康女嬰，重2 400 g。

按：患者流產(chǎn)3次，均行清宮術(shù)，多次人工流產(chǎn)易致腎精耗損，帶脈受損，沖任不固，故系胎無力?；颊唠y免流產(chǎn)史后再次妊娠，不免會情緒緊張，精神焦慮，情志不暢，致肝氣郁滯，郁而化熱，耗傷陰精，致使沖任不能相資，熱迫沖任，肝經(jīng)濕熱，故反復陰道少許出血?；颊叽蟊丬?，為脾虛之象?？v觀病史，患者為晚期先兆流產(chǎn)，脾腎兩虛又夾有肝經(jīng)濕熱，故投以椿皮壽胎湯加減，方中椿白皮、忍冬藤、白頭翁三藥共用清肝燥濕止帶，桑寄生、狗脊滋其先天，太子參、白術(shù)、黃芪、甘草補其后天，佐阿膠、白芍以滋陰養(yǎng)血，仙鶴草以收澀止血，苧麻根、黃芩涼血止血，伍以黃連、防風、砂仁燥濕醒脾，又因其B超提示胎盤下緣達宮頸內(nèi)口，故添升麻、桔梗升舉胎元。諸藥合用起到滋腎清肝燥濕安胎之效。

4 體 會

椿白皮、白頭翁、忍冬藤清熱之力較強，苦寒較甚，鮮有窺見將其三者應用于妊娠病之中。傅師亦不喜將其用于妊娠早期，而將椿皮壽胎湯應用于晚期先兆流產(chǎn)患者。反復陰道出血者，用其以清熱固澀止血安胎；帶下量多、黃赤帶者，用其以清肝燥濕安胎；亦或結(jié)合輔助檢查血象升高者，用其以清邪安胎。椿皮壽胎湯諸藥共用，固護胎元，治療晚期先兆流產(chǎn)往往效如桴鼓。