周博鋒，張 為

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）是指腦內(nèi)小血管疾病導(dǎo)致的一組病理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)及認(rèn)知情感步態(tài)障礙的臨床綜合征［1］。其累及的血管直徑為30～800 μm，包括發(fā)生于小動脈、微動脈、毛細(xì)血管和小靜脈的疾病，它們位于腦供血系統(tǒng)的終端，直接影響著腦細(xì)胞的代謝及營養(yǎng)，對維持正常的腦功能起著非常關(guān)鍵的作用。CSVD所導(dǎo)致的腦組織病理改變包括腔隙、腦白質(zhì)高信號、微出血、血管周圍間隙擴(kuò)大，其常見臨床表現(xiàn)有認(rèn)知功能障礙、情緒障礙、步態(tài)障礙、抑郁、小便控制障礙等，給患者生活質(zhì)量造成明顯的負(fù)面影響。在2008年歐洲卒中會議上，有學(xué)者提出了“小血管，大麻煩”的觀點(diǎn)。隨著老齡化社會的到來及心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的增加，腦小血管疾病正快速上升，成為近些年來研究的熱點(diǎn)。本文主要從CSVD所導(dǎo)致認(rèn)知障礙的特點(diǎn)、機(jī)制及治療等方面進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)研究

在流行病學(xué)研究方面，Wu等［2］對國內(nèi)4個(gè)城市的腦小血管病發(fā)病率研究顯示，腔隙性腦梗死占缺血性卒中的42.3%，比國際上通常認(rèn)為的25%～30%發(fā)病率要高。有學(xué)者［3］指出，年齡和高血壓是CSVD最主要的危險(xiǎn)因素，此外其它心腦血管病的危險(xiǎn)因素如糖尿病、吸煙、高脂血癥、酗酒、短暫性腦缺血發(fā)作均為CSVD的危險(xiǎn)因素。

2 腦小血管病伴發(fā)認(rèn)知障礙的臨床特點(diǎn)

腦小血管病所致的認(rèn)知障礙屬于血管性認(rèn)知障礙（VCI）的范疇,它不僅可以導(dǎo)致輕度認(rèn)知功能障礙，還可導(dǎo)致癡呆，在血管性癡呆的病因中占36%～67%［4］。CSVD所導(dǎo)致的認(rèn)知障礙以注意及執(zhí)行功能障礙為主要特征，而記憶功能受累相對較輕且再認(rèn)知功能相對保留。CSVD中腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)病與認(rèn)知功能的關(guān)系是目前研究的熱點(diǎn)。Edwards等［5］研究顯示，單一的腔隙性腦梗死在急性期與認(rèn)知功能障礙有關(guān)，此外還發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死的部位和多發(fā)性與認(rèn)知功能下降均有關(guān)，如內(nèi)囊后肢的腔梗與執(zhí)行功能下降有關(guān)；額葉的腔梗與記憶功能、執(zhí)行功能、編碼管理信息功能障礙有關(guān)；枕葉的腔梗與視覺障礙有關(guān)；顳葉腔梗與記憶、語言、聽覺及情感障礙有關(guān)；而丘腦前部的腔梗會引起記憶障礙。腔梗的數(shù)目及體積是信息處理速度及執(zhí)行功能受損的獨(dú)立預(yù)測因子。有16項(xiàng)研究均證實(shí)白質(zhì)病變與認(rèn)知功能障礙呈正相關(guān)［6］。腦白質(zhì)病變多有血管性認(rèn)知障礙，主要是執(zhí)行功能、注意力、記憶力、信息加工速度的損害。Fang等［7］報(bào)道，腦室周圍的白質(zhì)高信號與認(rèn)知功能損害密切相關(guān)。

3 腦小血管病導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制

要清楚腦小血管病導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制，首先要了解腦小血管病的解剖生理特點(diǎn)。腦小血管來源于兩個(gè)部位，一是發(fā)源于大腦前動脈、中動脈、后動脈發(fā)出的穿支動脈，二是來源于大腦軟腦膜血管的穿支動脈，這兩部分穿支動脈的終末支止于大腦深部白質(zhì)。相比于大腦皮質(zhì)，腦白質(zhì)供血比較薄弱，在腦小血管發(fā)生病變時(shí)，這些區(qū)域更容易發(fā)生缺血［8］，最終導(dǎo)致皮質(zhì)下環(huán)路破壞。從腦小血管的功能來看，腦小血管具有運(yùn)輸血液、調(diào)節(jié)腦血流量、血腦屏障、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、物質(zhì)交換等重要功能。由血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管周圍細(xì)胞、神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成的神經(jīng)血管單元（neurovascular unit,NVU）對大腦內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定具有重要意義［4］。在物質(zhì)交換方面，細(xì)胞間液及可溶性物質(zhì)（包括β淀粉樣物質(zhì)）可以通過腦小血管壁進(jìn)入腦小血管從而排出體外。腦小血管病的重要影像學(xué)特點(diǎn)是白質(zhì)高信號，Marstrand等［9］研究指出，腦白質(zhì)高信號區(qū)的血流量比正常腦白質(zhì)明顯減少。此外，Shi等［10］影像學(xué)研究表明，與無腦白質(zhì)高信號的患者比較，腦白質(zhì)高信號患者的腦血流量是下降的，且其血流量下降的程度與白質(zhì)高信號嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。腦微出血是腦小血管病的一個(gè)特征，也與腦血流量下降有關(guān)。Gregg等［11］報(bào)道，大腦的微出血尤其是灰白質(zhì)交界區(qū)附近的微出血越多，其血流量下降更明顯?？傊X小血管病通過多種途徑引起腦微循環(huán)障礙及腦血流量的下降，在CSVD所引起認(rèn)知障礙的機(jī)制中起著重要的作用。

4 臨床治療

要控制腦小血管病，首先就要從源頭上減少腦小血管病的發(fā)病因素。腦小血管病的危險(xiǎn)因素包括不可控因素及可控因素。如年齡及性別為不可控因素，隨著年齡的增加，腦小血管病的發(fā)病率會相應(yīng)增加，還有女性發(fā)病率比男性要高。此外，基因變異導(dǎo)致的遺傳性腦小血管病目前也沒有好的干預(yù)手段。可控因素方面，首先是生活方式的調(diào)整，應(yīng)戒煙限酒。藥物干預(yù)方面，應(yīng)控制好血壓、血脂、血糖及血清同型半胱氨酸水平，尤其是高血壓的控制有助于減少CSVD的發(fā)生［12］。腦小血管病患者同AD患者一樣存在腦內(nèi)膽堿能系統(tǒng)受累的情況，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，膽堿脂酶抑制劑能在一定程度上改善患者的認(rèn)知功能，對小血管性癡呆可能有較好的療效［13-14］。Pantoni等［15］報(bào)道尼莫地平對腦小血管病所致的癡呆有效，且尼莫地平治療組心腦血管事件發(fā)生率更低。Cavalieri等［16］報(bào)道嚴(yán)重的CSVD患者適當(dāng)服用B族維生素可能會獲益。國內(nèi)胡運(yùn)新等［17］報(bào)道丁苯酞軟膠囊能有效改善CSVD伴發(fā)的非癡呆血管認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能，且丁苯酞還具有增快血流速度、改善微循環(huán)、保護(hù)線粒體、副反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。

總之，現(xiàn)有的研究顯示CSVD導(dǎo)致認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制涉及多方面，如腦灌注不足、炎癥因素、乙酰膽堿神經(jīng)遞質(zhì)缺乏等。目前現(xiàn)有的藥物干預(yù)主要是改善腦微循環(huán)，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)開放，增加神經(jīng)遞質(zhì)等。體外反搏作為一種主要用于心血管疾病康復(fù)的物理治療手段，其主要機(jī)制就是促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)小血管再生，有望成為腦小血管病所致認(rèn)知功能障礙的潛在干預(yù)手段，值得進(jìn)一步研究。