張雪蘭，鐘美容

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是由環(huán)境、遺傳、感染和免疫多因素相互作用所致，病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層，臨床上以反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便和腹痛為主要癥狀［1］，是炎癥性腸?。╥nflammatory boweldisease，IBD）的一種。在北歐和美國(guó)每十萬(wàn)人中就有6～8人患病，男女發(fā)病率均等且呈上升趨勢(shì)［2］，由于疾病反復(fù)發(fā)作，病程遷延難愈，具有癌變傾向，給患者帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。UC緩解期維持治療的時(shí)間雖然尚無定論，但至少1年，由于治療時(shí)間較長(zhǎng)造成絕大多數(shù)患者及家屬不能堅(jiān)持遵醫(yī)行為，依從性差，導(dǎo)致病情反復(fù)，給社會(huì)和患者生活質(zhì)量帶來極大的影響［3］。而在20世紀(jì)80年代西方國(guó)家興起的個(gè)案管理模式，其作為一種新型的醫(yī)療服務(wù)模式被廣泛應(yīng)用于臨床的不同疾病管理。其目的是改善患者癥狀，降低并發(fā)癥，減少就診次數(shù)、住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量和滿意度?，F(xiàn)將個(gè)案管理模式在UC患者中的應(yīng)用現(xiàn)況進(jìn)行綜述如下。

1 個(gè)案管理在UC患者中的實(shí)施模式和應(yīng)用

1.1 模式類型 個(gè)案管理是以個(gè)案為中心，以整合和提供服務(wù)為重點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)跟蹤與管理。個(gè)案管理是一個(gè)涉及多學(xué)科的管理性照護(hù)的方法，其更注重提供給患者無縫隙的服務(wù)，更注重醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間的協(xié)調(diào)以及合作，包括住院期間與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通，與患者共同協(xié)商治療方案的選擇，以及出院后的隨訪等。它的類型多種多樣，按照工作場(chǎng)所來分有三種類型：醫(yī)院內(nèi)、醫(yī)院到社區(qū)的（過渡期）、社區(qū)的［4］。還有些學(xué)者分為兩種類型：一種為院內(nèi)個(gè)案管理模式，主要負(fù)責(zé)患者在醫(yī)院內(nèi)的所有醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)；另一種為院外個(gè)案管理模式，也稱為社區(qū)個(gè)案管理模式，是對(duì)慢性病患者從病房到社區(qū)的長(zhǎng)期伴隨［5］，是利用社區(qū)、家庭和社會(huì)的支持系統(tǒng)，按照患者的疾病特點(diǎn)制定個(gè)案管理計(jì)劃，充分整合醫(yī)療資源。個(gè)案管理模式形式多樣，其選擇關(guān)鍵在于所應(yīng)用場(chǎng)所和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而院內(nèi)和院外結(jié)合的個(gè)案管理模式是前兩者的無縫隙對(duì)接，成為UC患者一種連續(xù)性健康管理服務(wù)模式。

1.2 個(gè)案管理師 個(gè)案管理師由醫(yī)生、護(hù)士、心理醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師等組成，但在實(shí)施過程中?？谱o(hù)士或高層次專業(yè)護(hù)理人員是最重要和有效的個(gè)案管理師，是個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的核心人員［6-7］，原因是護(hù)士具有接受廣泛教育如生物、心理、社會(huì)、護(hù)理學(xué)等領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)［8］。個(gè)案管理師應(yīng)具備良好的溝通能力和人際交往能力、綜合的臨床判斷能力和專業(yè)系統(tǒng)的實(shí)踐評(píng)估能力，并接受專業(yè)規(guī)范的培訓(xùn)和資格認(rèn)定。在國(guó)外如美國(guó)的個(gè)案管理組織（case management society of America，CMSA），對(duì)個(gè)案管理師提出了詳細(xì)的培養(yǎng)及工作計(jì)劃，對(duì)于準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)也給予了明確的規(guī)定［9］。目前國(guó)內(nèi)對(duì)UC個(gè)案管理師的專業(yè)角色缺乏統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)、考核體系、工作模式及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)等暫未形成，多由醫(yī)院根據(jù)疾病特點(diǎn)、目的和現(xiàn)有的醫(yī)療資源自行擬定，而它在實(shí)施過程中的可行性和有效性仍有待進(jìn)一步考證［10］。根據(jù)個(gè)案管理師職責(zé)［11］和UC疾病特點(diǎn)，個(gè)案管理師在患者治療、護(hù)理、轉(zhuǎn)運(yùn)、隨訪時(shí)要確保UC方案的順利實(shí)施，在實(shí)施過程中要善于運(yùn)用綜合的專業(yè)知識(shí)和有效的溝通技巧，多學(xué)科合作，協(xié)助UC患者在日常的醫(yī)療體系和隨訪中參與決策，及時(shí)反饋患者的現(xiàn)況，并與臨床人員、患者家屬、社會(huì)保健機(jī)構(gòu)等進(jìn)行協(xié)作，以適應(yīng)臨床需要。

1.3 UC患者個(gè)案管理的實(shí)施過程 UC個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)由?？漆t(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、藥師及?？谱o(hù)士等組成。參照國(guó)外完善的個(gè)案管理體系，在UC患者中實(shí)施個(gè)案管理。大致分為5個(gè)基本步驟，即確認(rèn)合適的患者、評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。多數(shù)學(xué)者［12-14］對(duì)UC個(gè)案管理的研究應(yīng)用，是根據(jù)UC特點(diǎn)組建個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員接受?？婆嘤?xùn)，如UC疾病相關(guān)知識(shí)、疾病管理檔案的建立、溝通技巧、個(gè)案管理實(shí)施的文件記錄與效果評(píng)價(jià)、UC患者并發(fā)癥的觀察與應(yīng)對(duì)等，經(jīng)理論和實(shí)踐考核合格后成為個(gè)案管理小組成員。然后分為5個(gè)基本步驟實(shí)施：①選擇合適的UC患者：排除嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥及精神異常者，選擇同意加入個(gè)案管理的UC患者。②對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，建立UC患者疾病管理檔案：包括患者的病史、家庭背景、工作情況、生活方式或生活能力、疾病認(rèn)知能力、心理狀況及所接受的照護(hù)等，進(jìn)行體格檢查、健康評(píng)估收集?？萍膊≠Y料和信息，如患者有無腹瀉、黏液膿血便和腹痛等癥狀以及腸鏡和病理檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、精神和情緒狀況等，明確患者現(xiàn)階段主要問題，并以此為依據(jù)做計(jì)劃。③制定計(jì)劃：個(gè)案管理者與患者、家屬一起對(duì)所有疾病資料和信息進(jìn)行綜合分析，提出切實(shí)可行的、個(gè)體化的綜合性計(jì)劃，共同設(shè)定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)期完成時(shí)間，包括UC治療方案、護(hù)理、健康教育、飲食和用藥管理等。④實(shí)施：對(duì)計(jì)劃的具體操作，包括檢查治療，有關(guān)疾病預(yù)防、控制、保健和康復(fù)；飲食、用藥和副作用的監(jiān)測(cè)；及早發(fā)現(xiàn)UC腸內(nèi)、外的并發(fā)癥、控制醫(yī)療費(fèi)用支出；通過電話、QQ、微信等隨訪，同時(shí)對(duì)其家屬進(jìn)行健康教育，使患者采取健康的生活方式，提高其自我管理能力。⑤評(píng)價(jià)：根據(jù)計(jì)劃實(shí)施后，評(píng)價(jià)UC疾病控制情況、用藥依從性、飲食、鍛練等目標(biāo)完成情況，如有無完成的目標(biāo)及無法完成的目標(biāo)，找出原因并修改完善已定的計(jì)劃，制訂下一步的新計(jì)劃，如此循環(huán)反復(fù)來保證個(gè)案管理方案的合理有效。

2 UC個(gè)案管理模式的應(yīng)用效果

2.1 個(gè)案管理模式能改善UC患者的癥狀，提高患者生活質(zhì)量和依從性 個(gè)案管理模式在國(guó)外已經(jīng)有30多年的發(fā)展史，目前被應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域，經(jīng)過實(shí)踐證實(shí)具有良好的成效，患者及家屬對(duì)此模式的體驗(yàn)感較好［15-17］。該模式國(guó)內(nèi)最早在中國(guó)香港和臺(tái)灣地區(qū)使用。90年代末內(nèi)地對(duì)其有初步接觸，但未深入發(fā)展應(yīng)用，在最近幾年，個(gè)案管理模式逐漸得到內(nèi)地醫(yī)療行業(yè)的認(rèn)可，在多家醫(yī)院、多個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行了嘗試。但國(guó)內(nèi)外對(duì)個(gè)案管理應(yīng)用于UC患者的研究報(bào)道較少，與個(gè)案管理相關(guān)的研究如延續(xù)性護(hù)理或自我管理等應(yīng)用于IBD患者中的研究比較多。張皎［12］將60例炎癥性腸病患者隨機(jī)分兩組，每組各30例，試驗(yàn)組接受常規(guī)護(hù)理和隨訪，實(shí)驗(yàn)組30例在此基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)案護(hù)理管理。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組使用個(gè)案管理模式后患者治愈率和滿意度均高于對(duì)照組，有利于患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量。延續(xù)性護(hù)理作為院外個(gè)案管理中不可缺少的一部分在UC的護(hù)理中發(fā)揮重要作用，陳晨等［13］研究表明，由延續(xù)護(hù)理小組對(duì)82例潰瘍性結(jié)腸炎患者進(jìn)行干預(yù)后，結(jié)果顯示延續(xù)性中醫(yī)護(hù)理可改善UC患者的相關(guān)癥狀，提高UC患者的疾病知識(shí)水平和生活質(zhì)量。

UC患者在醫(yī)院期間接受的個(gè)案管理比較系統(tǒng)和集中，但轉(zhuǎn)回社區(qū)或家庭后，由于受到時(shí)間、空間、人力、物力等因素的影響，患者接受治療、護(hù)理、復(fù)診等信息有限，出院后多采取電話咨詢及回訪、短信服務(wù)或病友聯(lián)誼會(huì)等方式進(jìn)行管理，而目前利用網(wǎng)絡(luò)資源在這方面的研究成為熱點(diǎn)并取得一些成果。美國(guó)Cross等［18］設(shè)計(jì)UC HAT（潰瘍性結(jié)腸炎家庭遠(yuǎn)程管理體系），跟蹤隨訪47例UC患者12個(gè)月，結(jié)果顯示UC HAT可以提高UC患者的生活質(zhì)量。因?yàn)閁C患者可以通過家庭單元系統(tǒng)進(jìn)行健康自測(cè)，咨詢相關(guān)問題，并接受健康教育。家庭單元系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)將患者自我報(bào)告準(zhǔn)確地通過互聯(lián)網(wǎng)反饋給醫(yī)護(hù)人員，經(jīng)過判斷后為患者提供新的行動(dòng)計(jì)劃，并將預(yù)警信息傳給護(hù)士，共同幫助患者監(jiān)督和處理健康問題。遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)的興起打破了時(shí)間、空間的限制，大大減少患者的就診次數(shù)、降低住院率，提高患者的依從性和生活質(zhì)量。

2.2 個(gè)案管理模式能降低UC患者的復(fù)發(fā)率和醫(yī)療費(fèi)用 在當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保預(yù)付費(fèi)的制度下，如何在最短的時(shí)間內(nèi)花最少的費(fèi)用獲得最有效的治療［19］，是一個(gè)廣受關(guān)注的問題。丹麥健康系統(tǒng)顯示，每例UC的醫(yī)療花費(fèi)約2萬(wàn)歐元/（人·年）［20-21］。直接醫(yī)療費(fèi)用的主要組成部分是住院費(fèi)用和藥物治療，然而由于住院而無法工作等導(dǎo)致的生產(chǎn)力損失產(chǎn)生的間接成本甚至更高［22］，個(gè)案管理為高花費(fèi)及高變異性疾病的患者提供整體性、持續(xù)性、協(xié)調(diào)的照護(hù)，包括標(biāo)準(zhǔn)化地應(yīng)用資源，提供持續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃等［23］。Elkjaer等［21］將233例中輕度UC患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組的患者接受了1年的遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)干預(yù)，包括填寫各項(xiàng)癥狀指標(biāo)并提供用藥指導(dǎo)及復(fù)發(fā)的應(yīng)急處理，結(jié)果顯示患者癥狀控制、生存質(zhì)量情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，而且住院率、門診量和醫(yī)療費(fèi)用均降低。可見UC個(gè)案管理能降低UC患者的再入院率和醫(yī)療費(fèi)用。因?yàn)閭€(gè)案管理為UC患者提供了更加系統(tǒng)的、持續(xù)的、動(dòng)態(tài)的專業(yè)教育管理，讓患者得到了適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)和信息支持，避免了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)了患者控制疾病的意識(shí)。

綜上所述，個(gè)案管理模式改善了UC患者的癥狀，縮短患者的住院時(shí)間，降低疾病復(fù)發(fā)率及非計(jì)劃入院率，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療資源的利用率，間接起到了節(jié)省醫(yī)療資源的作用，同時(shí)也提高患者的生活質(zhì)量、滿意度、依從性和自我管理能力。

3 結(jié)語(yǔ)

個(gè)案管理是在生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)療費(fèi)用控制管理機(jī)制實(shí)施下產(chǎn)生的適應(yīng)臨床、社區(qū)和市場(chǎng)需求的護(hù)理管理模式。其在國(guó)外研究和應(yīng)用比較成熟，但國(guó)內(nèi)尚沒有真正構(gòu)建UC個(gè)案管理的指南對(duì)臨床進(jìn)行相應(yīng)管理和指導(dǎo)。在個(gè)案管理起步階段，我們應(yīng)借鑒國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)和完善的個(gè)案管理框架，根據(jù)醫(yī)院和患者疾病的特點(diǎn)，不斷探索適合我國(guó)國(guó)情的個(gè)案管理模式。當(dāng)前國(guó)家提出“醫(yī)院－社區(qū)、家庭、個(gè)人”四位一體的連續(xù)管理模式，在整合跨學(xué)科、跨機(jī)構(gòu)和優(yōu)勢(shì)資源中，個(gè)案管理模式顯得尤為重要。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)全面推開，雙向轉(zhuǎn)診成效顯現(xiàn)，遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)建設(shè)不斷完善，為個(gè)案管理模式的全面開展提供了便利條件?；ヂ?lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程干預(yù)大大提高了患者的依從性和自我管理能力，提高生存質(zhì)量，減少患者就診次數(shù)，節(jié)約醫(yī)療成本。但隨著個(gè)案管理患者的增加，所需要的人力、物力和財(cái)力等成本也隨之增加，如何保證個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)有足夠的時(shí)間和經(jīng)費(fèi)持續(xù)開展個(gè)案管理是今后需進(jìn)一步研究的內(nèi)容。