袁雪燕 張慧 黃莉茹 崔璦

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 北京呼吸疾病研究所100020

間質(zhì)性肺疾病 (interstitial lung disease，ILD)病因多樣、起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不易早期發(fā)現(xiàn)及診斷，隨著病情進(jìn)展，最終導(dǎo)致呼吸衰竭。近年來(lái)，隨著這類疾病發(fā)病率和患病人數(shù)的增加，越來(lái)越受到重視，但是由于治療手段有限，ILD仍是呼吸系統(tǒng)疾病的診治難點(diǎn)之一。目前臨床用于治療ILD的藥物主要包括激素及免疫抑制劑和吡啡尼酮、尼達(dá)尼布為代表的新型抗纖維化藥物，抗氧化劑和中醫(yī)中藥等也用于ILD的治療。ILD治療藥物均存在一定的不良反應(yīng)，尤其是激素及免疫抑制劑，其常見的不良反應(yīng)包括感染、血糖升高、骨質(zhì)疏松、胃腸不適等；新型抗纖維化藥物常見的不良反應(yīng)包括肝功能受損、光過(guò)敏等。藥物不良反應(yīng)的發(fā)生影響治療效果，也常常導(dǎo)致病情變化，加快疾病進(jìn)展。慢性非傳染性疾病指由生活方式、環(huán)境危險(xiǎn)因素等為主要誘因的一組疾病，具有病程長(zhǎng)、遷延不愈、病因復(fù)雜、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)。多數(shù)類型的ILD符合慢性非傳染性疾病的定義和特點(diǎn)，作為慢性呼吸系統(tǒng)疾病，ILD嚴(yán)重影響患者活動(dòng)耐量，對(duì)患者的健康及生活質(zhì)量造成重大的影響，應(yīng)加強(qiáng)ILD患者的生活質(zhì)量及影響因素的調(diào)查研究。目前ILD的臨床診治以緩解肺臟病變?yōu)橹饕委熌康模瑢?duì)患者生活質(zhì)量的關(guān)注欠缺。本文對(duì)ILD患者生活質(zhì)量作一綜述，以提高對(duì)患者生活質(zhì)量狀況的認(rèn)識(shí)。

1 生活質(zhì)量的概念和影響因素

生活質(zhì)量指?jìng)€(gè)體在不同的文化背景和價(jià)值體系下與個(gè)體目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及所關(guān)心的事物相關(guān)的生存狀態(tài)體驗(yàn)[1]。此概念在20世紀(jì)30年代由美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出，最早應(yīng)用于社會(huì)學(xué)研究，80年代開始廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并逐漸成為一個(gè)研究熱點(diǎn)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)及生活水平的提高，慢性疾病的發(fā)病率及病死率逐年提高，生物醫(yī)學(xué)模式逐漸向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，如何改善患者的生活質(zhì)量成為醫(yī)療領(lǐng)域的關(guān)注要點(diǎn)。

健康相關(guān)生活質(zhì)量 (health-related quality of life，HRQo L)指?jìng)€(gè)人對(duì)可能受到健康影響的生活方面的滿意度，主要作為全面評(píng)估患者軀體、心理及社會(huì)適應(yīng)性等方面的總體健康狀態(tài)的綜合性指標(biāo)。HRQo L是由多個(gè)領(lǐng)域組成的多維結(jié)構(gòu)，包括物理、社會(huì)、心理/情感、認(rèn)知和精神，并代表這些領(lǐng)域中一個(gè)或多個(gè)受醫(yī)療條件或治療影響的程度[2]。HRQo L不僅能反映疾病對(duì)患者各方面造成的影響，提示醫(yī)務(wù)工作者采用個(gè)體化治療，同時(shí)也能反饋不同治療方案的效果，為患者治療方案的選擇提供依據(jù)。同時(shí)HRQo L使得臨床醫(yī)師及患者更多地把提高患者的健康感知放在首位，而不是僅關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果。

目前生活質(zhì)量研究比較深入的呼吸系統(tǒng)疾病主要包括COPD和支氣管哮喘[3-4]，COPD及支氣管哮喘生活質(zhì)量方面的研究已經(jīng)趨于完善。通過(guò)對(duì)COPD及支氣管哮喘患者HRQo L的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)影響呼吸系統(tǒng)疾病患者生活質(zhì)量的主要因素包括以下幾個(gè)方面。(1)社會(huì)學(xué)因素：性別、年齡、職業(yè)、文化水平、家庭經(jīng)濟(jì)收入等； (2)疾病本身：病程、疾病嚴(yán)重程度、運(yùn)動(dòng)能力、治療因素；(3)危險(xiǎn)因素：吸煙、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥及并發(fā)癥；(4)心理因素；(5)社會(huì)支持。ILD患者生活質(zhì)量及影響因素的研究開展至今僅20余年，研究較為局限，對(duì)其認(rèn)識(shí)仍不足。

2 ILD患者生活質(zhì)量評(píng)估工具

ILD患者生活質(zhì)量評(píng)估工具主要包括健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey，SF-36)、圣喬治呼吸問卷 (St.George's Respiratory Questionnaire，SGRQ)、生存質(zhì)量測(cè)定量表 (WHOQOL-100)等。

2.1 SF-36 SF-36是通用的生活質(zhì)量調(diào)查問卷，可用于各種慢性疾病生活質(zhì)量的評(píng)估，如COPD、ILD及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。該量表的效度以及時(shí)效性在ILD患者生活質(zhì)量評(píng)估中已經(jīng)得到了充分的證實(shí)[5]。SF-36共分為8個(gè)維度，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康。每個(gè)維度總分均為100分，得分越高提示生活質(zhì)量越高。需要注意的是，SF-36包含2個(gè)子維度，即軀體狀態(tài)評(píng)分和精神狀態(tài)評(píng)分，分別代表了軀體損害以及精神損害對(duì)生活質(zhì)量的影響[6]。

2.2 SGRQ SGRQ在呼吸系統(tǒng)起初用于COPD和哮喘患者生活質(zhì)量的研究，后逐漸開始應(yīng)用于其他各種慢性呼吸道疾病如肺淋巴管肌瘤病、囊性纖維化及特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)的研究中，目前已經(jīng)成為慢性呼吸道疾病生活質(zhì)量研究中最有用的工具之一。SGRQ在其他類型ILD患者生活質(zhì)量評(píng)估中的效度也已經(jīng)得到證實(shí)[7]。SGRQ由呼吸道癥狀評(píng)分、軀體運(yùn)動(dòng)受限評(píng)分及日常生活的影響評(píng)分3個(gè)維度組成，每個(gè)維度及總得分均為100分，得分越高提示生活質(zhì)量越差[8]。

2.3 WHOQOL-100 WHOQOL-100是一種多文化的、多維度的普適性生活質(zhì)量測(cè)定工具，應(yīng)用范圍廣，其效度在多種疾病的生活質(zhì)量的調(diào)查研究中得到肯定。WHOQOL-100同樣可作為ILD患者生活質(zhì)量評(píng)估的有效工具。De Vries等[9-10]通過(guò) WHOQOL-100分別對(duì)IPF患者及結(jié)節(jié)病患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。WHOQOL-100包括4個(gè)一般項(xiàng)目、1個(gè)一般健康狀況及生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)項(xiàng)目，另外有96個(gè)項(xiàng)目，它們被分為24個(gè)方面。得分越高代表生活質(zhì)量越好[11]。

2.4 其他評(píng)價(jià)工具 其他如慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷、健康質(zhì)量評(píng)分等評(píng)價(jià)工具在ILD患者中應(yīng)用較少，其對(duì)ILD患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)的效度需要進(jìn)一步證實(shí)。

3 ILD患者生活質(zhì)量的研究現(xiàn)狀

目前有關(guān)ILD患者生活質(zhì)量的研究主要研究疾病為IPF及結(jié)節(jié)病，多采用多因素橫斷面研究。

3.1 IPF IPF為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎中典型的疾病類型，近10年來(lái)發(fā)病率逐年上升。由于多數(shù)IPF患者治療手段有限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此改善癥狀、提高生活質(zhì)量對(duì)這類患者尤為重要。已有的研究顯示IPF患者HRQo L明顯受損，影響IPF患者HRQo L的主要因素包括呼吸困難、咳嗽以及抑郁等。

3.1.1 呼吸困難 呼吸困難是IPF患者常見癥狀之一，是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的主要影響因素，也是IPF患者生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。存在中度及以上呼吸困難的患者的HRQo L的各個(gè)方面均有下降，呼吸困難指數(shù)的分值越高，患者HRQo L受損越明顯[12]。呼吸困難指數(shù)對(duì)HRQo L的預(yù)測(cè)比肺功能指標(biāo)更加敏感。目前IPF患者呼吸困難的治療手段有限，抗纖維化藥物不能減輕患者的呼吸困難程度。氧療可緩解患者呼吸困難，但氧療限制患者大部分日?；顒?dòng)，也會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。

3.1.2 咳嗽 咳嗽是IPF患者常見的癥狀之一，與患者的疾病進(jìn)展相關(guān)，對(duì)患者生活的多個(gè)方面造成嚴(yán)重的影響[7]。IPF患者常見的并發(fā)癥包括胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)、阻塞性睡眠呼吸暫停與部分患者的咳嗽存在相關(guān)性。這些并發(fā)癥的存在，尤其是GERD，明顯加重患者咳嗽癥狀。咳嗽對(duì)IPF患者HRQo L存在明顯的影響，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降，其嚴(yán)重程度與患者生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)[13-14]。

3.1.3 抑郁情緒 抑郁情緒在慢性疾病中普遍存在，IPF患者常常產(chǎn)生抑郁及焦慮等負(fù)面情緒。抑郁與呼吸困難和咳嗽的嚴(yán)重程度及肺功能下降相關(guān)，是IPF患者生活質(zhì)量的主要影響因素之一。Glaspole等[14]發(fā)現(xiàn)抑郁是僅次于呼吸困難及咳嗽的影響因素。因此，治療抑郁癥狀可能改善患者的生活質(zhì)量，但是目前還沒有進(jìn)行抗抑郁治療對(duì)IPF患者生活質(zhì)量的影響的研究。

3.1.4 性別 小樣本研究[15]發(fā)現(xiàn)IPF男性患者與女性患者在HRQo L方面存在明顯的差異。男性IPF的發(fā)病率高于女性，同時(shí)其疾病急性進(jìn)展的發(fā)生率高于女性，這導(dǎo)致男性IPF患者生活質(zhì)量低于女性患者。男性IPF患者主要以軀體健康受損為主，而女性患者精神健康受損更為常見。

3.1.5 并發(fā)癥 IPF常見并發(fā)癥包括GERD、肺動(dòng)脈高壓、阻塞性睡眠呼吸暫停、肺癌、COPD或肺氣腫等。

GERD與IPF患者的肺纖維化之間存在密切的關(guān)系。GERD為IPF主要的并發(fā)癥，它對(duì)IPF的發(fā)病機(jī)制及生活質(zhì)量均存在明顯的影響。Raghu等[16]認(rèn)為在IPF患者中GERD的發(fā)病率高且合并GERD的IPF患者疾病進(jìn)展或急性加重的風(fēng)險(xiǎn)增加，從而影響患者生活質(zhì)量。合并肺動(dòng)脈高壓的IPF患者活動(dòng)耐量下降、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)呼吸困難程度加重，影響患者的生活質(zhì)量。存在肺動(dòng)脈高壓的ILD患者合并抑郁等心理疾病的發(fā)生率高[17]，進(jìn)而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。睡眠質(zhì)量差在IPF患者中普遍存在，睡眠質(zhì)量的下降與HRQo L的降低存在一定的相關(guān)性。治療IPF患者睡眠問題和阻塞性睡眠呼吸暫停可能會(huì)改善睡眠和生活質(zhì)量甚至疾病的預(yù)后[18]。在IPF患者中腫瘤的發(fā)病率明顯升高[19]，合并肺癌的IPF患者平均生存期明顯下降，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。IPF并發(fā)癥和合并癥顯著損害患者的生活質(zhì)量，改善及治療相關(guān)情況對(duì)緩解疾病進(jìn)展及提高患者生活質(zhì)量具有重大的意義。

3.2 結(jié)節(jié)病 結(jié)節(jié)病是一種原因不明的慢性多系統(tǒng)疾病，其主要臨床表現(xiàn)為乏力、咳嗽、呼吸困難等。生活質(zhì)量下降是結(jié)節(jié)病患者普遍存在的問題[20]，影響結(jié)節(jié)病患者生活質(zhì)量的主要因素包括乏力、抑郁情緒、呼吸困難及咳嗽等。

3.2.1 乏力 乏力為結(jié)節(jié)病中長(zhǎng)期存在的癥狀，不易治療。乏力可引起軀體活動(dòng)量下降，進(jìn)而導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)能力、骨骼肌的強(qiáng)度下降，從而影響患者生活質(zhì)量。研究顯示，存在乏力癥狀的結(jié)節(jié)病患者生活質(zhì)量顯著下降[21]。乏力不僅影響結(jié)節(jié)病患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也增加了抑郁及焦慮等心理問題發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 抑郁情緒 結(jié)節(jié)病作為一種慢性疾病，可能對(duì)患者精神方面造成影響，導(dǎo)致抑郁，進(jìn)而引起生活質(zhì)量的下降。Goracci等[22]認(rèn)為結(jié)節(jié)病患者出現(xiàn)抑郁等精神疾病的發(fā)生率高，從而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。

3.2.3 呼吸困難及咳嗽 呼吸困難在結(jié)節(jié)病中普遍存在，呼吸困難與結(jié)節(jié)病患者HRQo L的各個(gè)維度均存在相關(guān)性，與HRQo L下降的相關(guān)性最大[23]?？人宰鳛楹粑兰膊〕Ｒ姷陌Y狀，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，是使結(jié)節(jié)病患者HRQo L下降的不可忽視的影響因素[24]。雖然咳嗽在結(jié)節(jié)病中普遍存在，但是遺憾的是有關(guān)咳嗽對(duì)患者生活質(zhì)量影響的研究甚少。

3.3 結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病 (connective tissue disease-associated interstitial lung disease，CTD-ILD)ILD為結(jié)締組織病常見的肺部表現(xiàn)，在系統(tǒng)性硬化(systemic sclerosis，Ssc)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 (rheumatic arthritis，RA)及肌炎疾病中最常見。CTD-ILD患者通常存在HRQo L受損，呼吸困難、咳嗽等是CTD-ILD患者生活質(zhì)量的主要影響因素。一項(xiàng)對(duì)44例CTD-ILD患者的研究證實(shí)，患者呼吸困難與多維健康評(píng)估問卷的多個(gè)維度相關(guān)，包括日常生活、心理健康、乏力及全球地位[25]。RAILD患者的生活質(zhì)量比IPF患者更差，呼吸困難是RA-ILD患者HRQo L主要的影響因素[26]?？人缘膰?yán)重程度與Ssc-ILD患者生活質(zhì)量存在顯著的相關(guān)性，咳嗽越嚴(yán)重，生活質(zhì)量總得分越低[27]。

3.4 慢性過(guò)敏性肺炎 慢性過(guò)敏性肺炎以慢性進(jìn)展的肺纖維化為特點(diǎn)，其病變局限于肺部，造成肺臟結(jié)構(gòu)不可逆的破壞。Lubin等[28]發(fā)現(xiàn)慢性過(guò)敏性肺炎患者與IPF患者相比，其HRQo L下降更為明顯。其中呼吸困難的嚴(yán)重程度和乏力與患者HRQo L存在顯著相關(guān)性。然而與其他類型ILD不同的是，咳嗽與慢性過(guò)敏性肺炎患者HRQo L下降的相關(guān)性小[27]。

3.5 其他類型ILD 其他類型ILD中，塵肺和硅肺等職業(yè)病患者生活質(zhì)量?jī)H存在少量小樣本研究[29-30]，其他如機(jī)化性肺炎、肺泡蛋白沉積癥等患者的生活質(zhì)量的研究幾乎沒有。

4 小結(jié)

目前的證據(jù)提示，ILD患者生活質(zhì)量普遍低于一般人群，影響其生活質(zhì)量的主要因素包括呼吸困難、乏力以及抑郁、焦慮等心理因素，這些因素相互作用、互相影響，進(jìn)一步導(dǎo)致ILD患者生活質(zhì)量下降。ILD患者生活質(zhì)量研究仍需加強(qiáng)，為建立以提高生活質(zhì)量為目的的ILD診治規(guī)范提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突