潘云暉 于浩泳

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，上海市糖尿病臨床醫(yī)學(xué)中心，上海市糖尿病研究所 200233

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)是利用計(jì)算機(jī)生成一種模擬環(huán)境，通過多種傳感設(shè)備使用戶沉浸其中，實(shí)現(xiàn)用戶與該環(huán)境直接進(jìn)行自然交互的技術(shù)，具有如下重要特征：(1)多感知性：除視覺感知外，還有聽覺、觸覺、運(yùn)動感知，甚至包括味覺、嗅覺感知等。理想的虛擬現(xiàn)實(shí)應(yīng)該具有人所有的感知功能。(2)臨場感：指用戶感到作為主角存在于模擬環(huán)境中的真實(shí)程度。理想的模擬環(huán)境應(yīng)該達(dá)到使用戶難辨真假的程度。(3)交互性：指用戶能操作模擬環(huán)境內(nèi)的物體并得到接近真實(shí)的實(shí)時(shí)反饋。(4)自主性：指模擬環(huán)境中物體依照物理定律來運(yùn)作。由于上述特點(diǎn)，虛擬現(xiàn)實(shí)能使人感覺置身在近于真實(shí)的情境中。借助于此，從事認(rèn)知行為治療的醫(yī)師便可為患者提供可控的暴露情境以誘導(dǎo)出對方異常的思維與行為，進(jìn)而予以相應(yīng)的干預(yù)。因此，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)多年來被認(rèn)為是一種在認(rèn)知行為治療方面頗有應(yīng)用潛力的技術(shù)。在成癮與焦慮障礙的治療中，該技術(shù)已被用于認(rèn)知行為干預(yù)，并有著不亞于傳統(tǒng)療法的效果。另外，認(rèn)知行為治療是用于長期維持體重減輕的重要干預(yù)手段，也是虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在肥胖治療中的一個應(yīng)用方向[1]。

1 肥胖患者的認(rèn)知行為特點(diǎn)及其意義

肥胖患者顯著的認(rèn)知特點(diǎn)是不滿意于自己的身體，F(xiàn)rayon等[2]對大洋洲新喀里多尼亞地區(qū)11～16歲青少年的研究發(fā)現(xiàn)，超重、肥胖的受訪者相對于正常體重者對自己身體的不滿意度更大。巴西學(xué)者2015年對本國4 100名22～23歲受訪者所作的出生隊(duì)列分析發(fā)現(xiàn)，在肥胖人群中，對自己身體不滿意者的比例較正常體重者更高，而且在體重正常的女性受訪者中，仍有50.7%表示對自己的身體并不滿意，體重正常的男性受訪者中也有10.9%對自己的身體持類似態(tài)度[3]。此外，薈萃分析發(fā)現(xiàn)，肥胖患者不滿意于自己的身體是一個在全球范圍內(nèi)具有一定普遍性的認(rèn)知特點(diǎn)[4]。

Gall等[5]指出，這一點(diǎn)可能是造成肥胖患者情緒狀態(tài)惡化的主要因素，他們通過中介效應(yīng)分析，肯定了由于肥胖所產(chǎn)生的心理壓力使患者的情緒狀態(tài)發(fā)生惡化，而進(jìn)一步將心理壓力拆分成對自己身體的不滿、低下的自我健康狀態(tài)評分兩項(xiàng)后，前者作為中介變量產(chǎn)生的影響更大。在肥胖治療的療效維持上，這一認(rèn)知特點(diǎn)有著較重要的意義。2010年P(guān)almeira等[6]在一項(xiàng)對肥胖女性長達(dá)16個月的研究中發(fā)現(xiàn)，對自己身體不滿意程度的改善較大者不僅在前4個月的治療中能獲得較大的體重減輕，而且在完成研究后體重也減輕較多，且未出現(xiàn)復(fù)胖。2015年有一項(xiàng)研究評估了肥胖女性經(jīng)治療3年后與維持體重減輕狀態(tài)相關(guān)的認(rèn)知因素，結(jié)果表明，在治療的第1年內(nèi)對自己身體滿意度的改善，促進(jìn)了療效的長期維持[7]。

這些改善肥胖療效維持情況的效應(yīng)，可能是由于減輕肥胖患者對自己身體的不滿意度可增強(qiáng)對治療方案的依從性。美國國立衛(wèi)生研究院的報(bào)告提出，肥胖患者對于各式治療措施的依從性減退是肥胖治療長期效果的重要負(fù)面影響因素。他們對此的解釋是：在經(jīng)過起初一段能給患者提供明顯正面效果(如成就感、衣物合身等)的療程(約6個月)后，當(dāng)治療目標(biāo)變?yōu)楸３忠褱p輕的體重水平時(shí)，患者雖付出了與之前同等的努力，但收效卻不足以令患者對自己在治療期間的身體狀態(tài)滿意，從而降低了對治療的依從性。在治療的前6個月，患者平均能經(jīng)歷約8 kg的體重減輕，之后便會以平均1～2 kg/年的速率復(fù)胖，即在治療后3～5年，患者便會恢復(fù)到治療前的體重水平[8]。不滿意于自己的身體這一認(rèn)知現(xiàn)象，對產(chǎn)生誘發(fā)肥胖的不良進(jìn)食行為也可能存在影響。一項(xiàng)對韓國女大學(xué)生的研究發(fā)現(xiàn)，對自己身體不滿意度高的個體更容易出現(xiàn)不當(dāng)?shù)倪M(jìn)食行為，如跳過一餐不進(jìn)食等[9]。而美國一項(xiàng)為期10年的跟蹤調(diào)查則表明，早年(12～16歲)為減輕體重而采取不健康進(jìn)食行為如少食、跳過一餐不進(jìn)食、以飲料代替食物等的人群，10年后體重增長比無這些行為的人群明顯增多，且無性別差異[10]。上述結(jié)果揭示了對自己的身體不滿意這一認(rèn)知現(xiàn)象在肥胖起病中可能的意義。因此，有學(xué)者也提出了需要研究虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)用于肥胖預(yù)防上的可行性[11]。

2 虛擬現(xiàn)實(shí)認(rèn)知行為治療的干預(yù)機(jī)制

2010年由Riva等提出了“異我中心鎖定假說”?！爱愇抑行摹笔侵概c“自我中心”相對，即從他人或觀察者視角來看待自己的身體，“鎖定”是指患者對自己身體的認(rèn)知被封鎖在觀察者視角，即外界給予的負(fù)面狀態(tài)下，不再通過自我感知予以更新，使患者即使在治療中取得了一定療效，卻仍舊認(rèn)為自己現(xiàn)有的身體如原先未經(jīng)治療時(shí)那樣，并非是令自己滿意的狀況。外界給予的負(fù)面狀態(tài)可以產(chǎn)生于媒體與社會以瘦為美的宣傳和推崇，如意大利有研究發(fā)現(xiàn)，女性青少年更愿意將電視角色苗條的身材視為自己的理想體形，于是更多地表現(xiàn)出了對自己身體形象的負(fù)面認(rèn)知[12]。文化背景上將肥胖與不良品質(zhì)如懶惰、缺乏自制力等相聯(lián)系，也是令患者產(chǎn)生對自己身體負(fù)面認(rèn)知的原因?；颊哒J(rèn)為自己的身體在他人眼中是不受歡迎的，從而誘發(fā)了焦慮情緒，刺激杏仁核發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，強(qiáng)化這種記憶并令自己遠(yuǎn)離誘發(fā)焦慮的事物，但這里令患者焦慮的是其身體，無法遠(yuǎn)離，外加產(chǎn)生于文化、社會與媒體的暴露因素持續(xù)刺激，久之便不再能通過自己對身體的體驗(yàn)來更新相關(guān)認(rèn)知，結(jié)果便閉鎖在他人視角下對自己身體形象的負(fù)面認(rèn)知中。

Riva[13]基于該假說，將虛擬現(xiàn)實(shí)治療過程分為各持續(xù)20 min的3部分。第一部分是患者在治療師提問的引導(dǎo)下，說出異我中心的負(fù)面身體體驗(yàn)與相關(guān)場景，了解患者當(dāng)時(shí)的負(fù)面感受。第二部分是虛擬現(xiàn)實(shí)場景體驗(yàn)，首先模擬出前一部分患者提供的相關(guān)場景，然后令其先以第一人稱視角體驗(yàn)，并被問及若自己作為旁觀者對現(xiàn)在身體的看法，引出負(fù)面認(rèn)知，治療者則要令患者反思這些認(rèn)知并引導(dǎo)其改變負(fù)面的思考方式與認(rèn)知描述，隨后再令患者以旁觀者視角再次體驗(yàn)同一場景，讓患者的身體展示在其面前以確認(rèn)前一步的療效?？傊罨颊邔W(xué)會應(yīng)對相關(guān)場景的方式，使患者了解到他人對其身體的看法不如原先所以為的那么負(fù)面。第三部分則是治療師對患者的虛擬現(xiàn)實(shí)體驗(yàn)做出總結(jié)。

3 虛擬現(xiàn)實(shí)認(rèn)知行為治療在肥胖認(rèn)知行為中的干預(yù)效果

20世紀(jì)90年代末，Riva等[14]便報(bào)道虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可減少正常人對自己身體的不滿意度，而且較為安全。然后他們將使用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)設(shè)計(jì)的體驗(yàn)式認(rèn)知療法(ECT)用于肥胖患者，將受試者分為接受體驗(yàn)式認(rèn)知治療組與傳統(tǒng)認(rèn)知行為治療組，發(fā)現(xiàn)前者更多地減少了對自己身體的不滿意度，減輕的體重也更多。他們接下來又對肥胖伴有不良飲食行為的患者應(yīng)用了同一療法，起到了糾正不良飲食行為的效果，并增強(qiáng)了其對治療的依從性[15]。此時(shí)的療法僅僅基于軀體不滿足感的現(xiàn)象本身，在虛擬現(xiàn)實(shí)場景的入口處先獲取與患者體重體型相關(guān)的數(shù)據(jù)，后令患者在虛擬現(xiàn)實(shí)場景中對理想與現(xiàn)實(shí)的身體做出比較，糾正不當(dāng)認(rèn)知，未對身體不滿足感的成因進(jìn)行針對性的設(shè)計(jì)。

在2010年提出“異我中心鎖定假說”后，Cesa等[16]于2013年選擇了66例肥胖合并暴食癥的女性患者(平均體重指數(shù)40.5 kg/m2)，隨機(jī)分為3組，分別接受虛擬現(xiàn)實(shí)改良認(rèn)知行為治療、傳統(tǒng)認(rèn)知行為治療以及空白對照，在結(jié)束了6周的治療后，3組體重都降低了同樣的水平，下降量<原體重10%，但患者接受虛擬現(xiàn)實(shí)改良認(rèn)知行為治療后，身體形象回避問卷得分由治療前的34分減至27分，而傳統(tǒng)組仍有31分。1年后調(diào)查患者體重維持的情況發(fā)現(xiàn)，虛擬現(xiàn)實(shí)改良認(rèn)知行為治療組平均體重不僅未增加還進(jìn)一步減少了近1 kg。事實(shí)上，盡管暴食癥與肥胖被認(rèn)為相互獨(dú)立，但它們在認(rèn)知特點(diǎn)上有所重疊，因此有學(xué)者認(rèn)為若同時(shí)出現(xiàn)可一同處理[17]。此后，Manzoni等[18]對單純肥胖的女性進(jìn)行了類似研究，雖未能與另兩組形成顯著的差異，但虛擬現(xiàn)實(shí)改良認(rèn)知行為治療組仍表現(xiàn)出更大的認(rèn)知行為改善，1年之后的隨訪基本重復(fù)了之前研究的結(jié)果。

隨著代謝手術(shù)的廣泛應(yīng)用，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)也被用于肥胖患者代謝手術(shù)后的認(rèn)知行為干預(yù)中。Riva等[19]報(bào)道了1例術(shù)前體重指數(shù)為47 kg/m2、體重114 kg，在接受減重手術(shù)后體重下降62%的女性病例，通過虛擬現(xiàn)實(shí)改良認(rèn)知行為治療進(jìn)行6周的治療，發(fā)現(xiàn)其衡量身體形象不滿意度的量表分?jǐn)?shù)明顯降低，提示虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對肥胖患者代謝手術(shù)后的認(rèn)知行為治療有一定意義，并指出虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在這里的作用可能是減輕了代謝手術(shù)實(shí)際療效未能達(dá)到患者期望的程度造成的不滿足感[19]。對于手術(shù)患者所期待的療效，Price等[20]報(bào)道，接受袖狀胃手術(shù)的84例受訪者所期望減輕的過量體重百分比明顯超過臨床上推薦的50%。這可能是引發(fā)患者對身體負(fù)面認(rèn)知的一個因素。除了體重外，患者還會對自己術(shù)后身體的外在形象有一定期望，若未達(dá)成可能也會造成不滿意感[21]。但減重手術(shù)也在最近一些研究中被發(fā)現(xiàn)可以顯著改變患者對自己身體的不滿，如2018年El-Matbouly等[22]的一項(xiàng)為期五年的隨訪研究中，未失訪者在接受代謝手術(shù)后第一年與第五年的隨訪中均體現(xiàn)出了較術(shù)前顯著降低的身體形象不滿意度，同期Williams等[23]也報(bào)道接受代謝手術(shù)后6個月，過量體重指數(shù)平均減輕40%的88位女性患者，身體形象不滿意度在術(shù)后短期有顯著降低。由于代謝手術(shù)本身就具有一定的改善患者認(rèn)知狀態(tài)的功效，術(shù)后可能需要先評估患者對自己身體的認(rèn)知狀態(tài)，再決定是否使用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)。

Riva等[24]不僅通過虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)創(chuàng)造一個令患者能從觀察者視角看待自己身體的機(jī)會，糾正不良認(rèn)知，而且還從異我中心鎖定假說的另一方面——患者對身體自我中心的體驗(yàn)出發(fā)，用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)使之擁有一個新的身體，此時(shí)治療人員作用在患者真實(shí)身體上的觸覺刺激便被處于虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境下的患者認(rèn)為是作用在虛擬現(xiàn)實(shí)所賦予的身體上，產(chǎn)生了像是處于真實(shí)身體的感覺，從而起到了更新患者身體認(rèn)知的效果。Serino等[25]首先在正常女性身上應(yīng)用了這套干預(yù)措施，讓試驗(yàn)對象經(jīng)歷一個腰圍比受試者平均腰圍小10 cm的虛擬身體，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受虛擬現(xiàn)實(shí)干預(yù)后受試者估計(jì)的一些身體部位尺寸數(shù)值，如腹部與臀部，較干預(yù)前有所下降，提示虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)有著改變個體自我身體體驗(yàn)的潛力，可借此更新肥胖患者的負(fù)面身體記憶，減少對自己身體的不滿意認(rèn)知。這種效果對19～25歲的年輕女性更易達(dá)成[26]。該團(tuán)隊(duì)還在1例體重指數(shù)達(dá)62 kg/m2的女性患者身上通過這套措施使之更確切地認(rèn)知了自己身體的尺寸，加強(qiáng)了患者接受肥胖行為治療的動機(jī)并減少了焦慮，提示這種虛擬現(xiàn)實(shí)認(rèn)知行為治療方式可用于肥胖者[27]。

4 結(jié)論與展望

經(jīng)過近20年來的理論與臨床研究以及虛擬現(xiàn)實(shí)軟件更新迭代，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)已被證明可以作為一種安全可行的治療工具整合入認(rèn)知行為治療，用于肥胖者的治療，而且已體現(xiàn)出了一定的效果與潛力。

這方面研究還有些局限，如失訪率較高、女性居多、缺乏1年以上的隨訪研究、“異我中心鎖定理論”也需更多的臨床證據(jù)支持。此外，其他一些研究方向如虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在代謝手術(shù)后的應(yīng)用、使用虛擬現(xiàn)實(shí)令患者經(jīng)歷虛擬身體的干預(yù)等方面的研究尚停留在病例報(bào)告的階段；虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)用于肥胖預(yù)防同樣需長期隨訪才能加以證實(shí)并評估效果，這些都需要進(jìn)一步的研究。