黃婉怡， 潘俊輝

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，廣東廣州 510120）

哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、慢性咳嗽、肺纖維化等以咳、喘為主要癥狀的慢性呼吸疾病，雖然已有比較公認(rèn)的西醫(yī)診療常規(guī)，但對相當(dāng)一部分患者，西藥治療效果仍不佳，容易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作或急性加重，甚至導(dǎo)致不可逆的呼吸功能損害。

中醫(yī)補(bǔ)腎療法在慢性咳喘性疾病治療中的運(yùn)用較廣泛，其重要性已得到邵長榮、沈自尹、洪廣祥等名老中醫(yī)的重視[1]，現(xiàn)代研究亦提示補(bǔ)腎法彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在氣道局部抗炎治療的不足[2]。潘俊輝教授是第二批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，師承邱志楠教授，為“邱志楠全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”負(fù)責(zé)人、國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肺病臨床重點(diǎn)?？茙ь^人。潘俊輝教授作為第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)傳承指導(dǎo)老師，帶領(lǐng)師門眾弟子，與鐘南山院士帶領(lǐng)的廣州呼吸健康研究院（原“廣州呼吸疾病研究所”）團(tuán)隊(duì)長期合作，對頑咳、頑喘、頑哮等難治性慢性咳喘性疾病開展了深入的中醫(yī)學(xué)術(shù)探討及臨床實(shí)踐，不斷豐富和完善邱老“嶺南平治肺病”[3]學(xué)術(shù)體系。潘俊輝教授立足“嶺南平治肺病”學(xué)術(shù)思想，探索從“腎陽”出發(fā)尋求頑咳頑喘突破點(diǎn)[4-6]。

對慢性咳喘性疾病發(fā)展到后期的患者，或頑固難治的咳喘性疾病患者，若單從肺脾論治、單用培土生金之法往往力已不及。誠如清·程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》所謂：“外感之喘，多出于肺，內(nèi)傷之喘，未有不由于腎者”。腎藏元陰元陽，可滋養(yǎng)、激發(fā)及調(diào)整全身陰陽。正如明代醫(yī)家張景岳所言：“五臟之陰，非此不能滋，五臟之陽，非此不能發(fā)”。潘俊輝教授立足于“腎藏元陰元陽”，以及慢性咳喘性疾病久病易及腎的臨床規(guī)律，提出“調(diào)平腎中陰陽”之治法。以下對潘俊輝教授臨床辨治慢性咳喘性疾病“腎虛證”的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探析。

1 從細(xì)節(jié)辨析慢性咳喘中的“腎虛”

潘俊輝教授對慢性咳喘性疾病中的“腎虛”表現(xiàn)有非常細(xì)致的觀察和辨析。在呼吸疾病研究所就診的患者多為久病、重病、疑難病患者，病情復(fù)雜，虛實(shí)寒熱錯雜，尤其在經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)干預(yù)手段如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、呼吸機(jī)、氣管插管術(shù)、胸部手術(shù)等治療后，其中醫(yī)證候的臨床特點(diǎn)與傳統(tǒng)中醫(yī)所描述的相距甚遠(yuǎn)。故需充分利用中醫(yī)望聞問切四診的優(yōu)勢，從細(xì)節(jié)中辨析其腎虛的證候，以期為處方用藥提供依據(jù)。

1.1從望診細(xì)辨“腎虛”（1）首先強(qiáng)調(diào)望眼神?！吧癫赜谛?，外候在目”，眼能傳神?！鹅`樞·大惑論》：“目者，心之使也”，“心者，神之舍也”?；颊喵鋈粺o光，眼神交流中能感覺其反應(yīng)遲鈍，眼球轉(zhuǎn)動不靈，常不自覺地小幅度轉(zhuǎn)頭以輔助目光轉(zhuǎn)動；也有眼中華彩閃爍者，乍看似是眼中晶亮有光，但細(xì)看眼神空洞，不能進(jìn)行有效的眼神交流，皆屬腎氣不斂，臟腑精華不能含蓄內(nèi)藏，臟氣暴露，見于久病咳喘致腎氣大虛或兼有癡呆者。（2）其次望面色。患者面色黯黑，眼下眶發(fā)黑，尤其是黑色的范圍超出了下眼眶，為久病入腎，腎色外露之象。“黑欲如重漆色，不欲如地蒼”（《素問·脈要精微論》），若面色黑而尚有榮潤光澤者，腎中精氣雖傷而未衰，凡黑而晦暗枯槁者，腎精已衰或正虛而兼邪毒深重，多病重難治。（3）必查腎之外候（頭發(fā)、牙齒、腰部癥狀）。腎者其華在發(fā)，頭發(fā)早脫、早白、稀疏為腎氣不足，診察久病咳喘的患者，尤必觀察頭發(fā)情況，以了解腎虛的程度。若患者雖久病而頭發(fā)依然濃密，可知腎精未大傷。腎主骨，齒為骨之余，不合年齡的牙齒松動、脫落、干枯也是腎虛的重要征象，在小兒則為牙齒不長，例如大量或長期使用抗生素的小兒（曾治2例幼兒因肺部支原體感染使用阿奇霉素較長時間，患兒乳牙停止萌出，以六味地黃丸為基礎(chǔ)方治療而獲效），可見頭發(fā)不長。腰為腎之府，容易腰酸、腰痛者要注意腎虛，但長期臥床、活動不利的患者也多見腰部不適，可能是局部氣血瘀滯，未必為腎虛。（4）細(xì)查舌苔辨別腎精是否大虛。腎中陰精大虛者，見舌嫩紅無苔，或淡白無苔，舌面可見不規(guī)則的淺細(xì)裂紋；或有苔，但舌苔松腐、不均勻、易剝落（清醒的患者讓其漱口，可見舌苔變化大，掉落較多；昏迷或不配合查體的患者，用棉簽輕揩，舌苔即落），為“無根之苔”，屬腎精已傷、邪濁留滯中焦之象。還要注意，患者做氣道霧化治療、使用無創(chuàng)呼吸機(jī)（尤其是用口鼻面罩者），會暫時出現(xiàn)舌嫩紅少苔，要注意鑒別。

1.2從聞診細(xì)辨“腎虛”（1）觀察呼吸狀態(tài)?；颊吆粑鼫\，間中需要有意地用力吸氣才能將氣吸進(jìn)去，為腎不納氣的表現(xiàn)。（2）辨別講話聲音和方式?；颊咧v幾句話（嚴(yán)重的講十幾個字）即需停下來，或者講長句子時至后面聲音出現(xiàn)變調(diào)、變悶，或者發(fā)不出聲音來，也是腎不納氣的表現(xiàn)。（3）聽辨咳嗽聲音。患者自覺咳嗽無力，或自覺有痰而無力咳出，讓其用力咳嗽會感到氣促；或咳嗽劇烈時，會感覺心悸、汗出，有氣脫之勢，尤其要留意。

1.3從問診細(xì)辨“腎虛”內(nèi)容不一而足，為腎藏精、主水、主納氣、主生殖、主骨生髓、開竅于耳等生理功能失常的具體表現(xiàn)。臨床上，重點(diǎn)注意生長（兒科）、生殖情況（女性必須問月經(jīng)）及耳鳴耳聾等表現(xiàn)。另外，呼吸科患者常有咯痰一癥，痰有咸味，或口中泛有咸味，為腎之口味上泛外溢，也是腎虛之象，這對于呼吸科患者很有診斷意義。

1.4從脈診細(xì)辨“腎虛”脈象貴在“有根”。以尺脈候腎氣，尺脈沉取應(yīng)指有力為“有根”。若見尺脈沉細(xì)，浮大無力，尺脈短而不足位，或尺脈雖在但力量不均勻，跳動幾下之中有一下特別弱，都是腎虛的客觀征象。

2“腎不納氣”證候之病機(jī)探源

腎不納氣是腎虛而不能攝納肺氣的病證，癥見氣短、氣喘、動則喘甚而汗出，呼多吸少等表現(xiàn)，在呼吸疾病患者中相當(dāng)常見，可見于中醫(yī)的喘證、哮病、肺脹等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中最常見于支氣管哮喘（尤其是重癥哮喘、多年哮喘患者的急性發(fā)作）、慢性阻塞性肺疾?。ㄓ绕涫欠瓮夤δ苷系K為重度、極重度的患者）、肺源性心臟病等，也見于間質(zhì)性肺炎、肺淋巴管平滑肌瘤、風(fēng)濕免疫疾病累及肺部等疾病。

中醫(yī)教科書中的“腎不納氣證”被籠統(tǒng)地解釋為“腎氣虛”。潘俊輝教授長期診治呼吸疾病患者，對腎不納氣有細(xì)致的辨析。潘俊輝教授指出，腎不納氣從病機(jī)上可歸結(jié)為腎虛引起的清氣不能下及、腎氣不能歸元，但是治療上如何“補(bǔ)腎氣”，顯然不是一法一方能解決的，必須分清楚腎陰腎陽才能作出針對性的治療。

“腎主納氣”、“肺為氣之主，腎為氣之根”并非單就呼吸之氣而言，其實(shí)質(zhì)是腎精與臟腑之精（尤指腎中精氣）的互化互用。腎不納氣的“腎虛”，是腎中精氣的不足。腎藏元陰元陽，腎中精氣就其體而言是陰精，就其用而言是陽氣，腎中精氣實(shí)質(zhì)是陰精所化的陽氣。此一陽之氣藏于陰中，務(wù)須潛藏，最忌浮越。腎中精氣是五臟六腑真元之氣的所在，腎中精元與脾生化的谷氣、肺攝取的清氣相合而化生臟之真氣。腎的生化之機(jī)旺盛，精能化氣，臟之真氣有源，肺氣才能正常宣發(fā)肅降而呼吸調(diào)順。腎中精氣旺盛，肺氣動力之源充沛，才有足夠的動力將吸入之清氣肅降歸腎，由腎攝納。

綜上，腎不納氣的病機(jī)，主要有肺腎氣虛和腎中陰虛陽浮兩類，雖然都表現(xiàn)為呼吸短淺、氣喘動則尤甚，治療上都遵循“陰中求陽、陽中求陰”的補(bǔ)腎大法，但具體的病機(jī)和治法各有側(cè)重，不宜混為一談。

2.1肺腎氣虛（陽虛）之腎不納氣肺腎氣虛的腎不納氣，乃是肺氣虛浮、不能下納，其根源主要責(zé)之腎陽。多為久患肺?。宰枞苑渭膊?、支氣管擴(kuò)張等），常因肺部感染反復(fù)加重，頻繁使用抗生素而未能及時采用中醫(yī)藥固本培元，更有甚者出現(xiàn)肺部真菌或耐藥菌（銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等）慢性感染，病邪與藥毒交相折損正氣，久而虛損及腎，致使肺腎兩虛。此型患者除氣喘主癥之外常見呼吸短淺、咳嗽咯痰乏力、語聲低微、講話不能接續(xù)等氣虛之象。

此類腎不納氣，“腎虛”側(cè)重于氣與陽之不足，不僅腎陽不足，且肺脾陽氣也不足。治療上主要以肺腎雙補(bǔ)、降肺納氣為法。肺腎雙補(bǔ)之時同時需重視中焦脾胃之氣，因肺氣全賴脾胃化生的氣血資助，補(bǔ)肺實(shí)則不離培土生金，且健脾補(bǔ)氣也是取“補(bǔ)后天以養(yǎng)先天”之意。潘俊輝教授常用人參大補(bǔ)元?dú)?，人參大補(bǔ)腎間生發(fā)之元?dú)猓瑥拿T輸注三焦而充實(shí)五臟，使氣從三焦下行歸腎，故能補(bǔ)虛定喘。古人常用蛤蚧納氣歸元。蛤蚧補(bǔ)腎丸、蛤蚧定喘丸等組方思路值得參考。因蛤蚧現(xiàn)為保護(hù)動物，潘俊輝教授用海龍、海馬代替，并囑此類患者可將海馬、海龍用于食療中。世有“北方人參，南方海馬”之說，《本草新編》謂海馬“入腎經(jīng)命門，專善興陽……海馬不論雌雄，皆能勃興陽道”。海馬是補(bǔ)腎強(qiáng)壯的名貴藥材，性溫、味甘，入肝、腎經(jīng)，能溫腎壯陽、納氣平喘。但由于海馬資源緊缺，價格昂貴，可以用相對低價的海龍，藥效也佳?！侗静菥V目拾遺》始載海龍，并指出“（海龍）功同海馬而倍之”。另外，對肺腎氣虛的腎不納氣，也須注意肅降肺氣，方中可合用北杏、紫蘇子等。

2.2腎中陰虛陽浮之腎不納氣腎中陰虛陽浮的腎不納氣，乃是真陰虧損、陽氣浮越，其根源主要責(zé)之腎陰。多為年老精衰、生化不及，或房勞失節(jié)、精傷太過，導(dǎo)致腎中精氣不足，攝納無權(quán)；現(xiàn)代臨床上還常見因長期使用糖皮質(zhì)激素（支氣管哮喘、間質(zhì)性肺炎等）的患者，導(dǎo)致劫傷腎中陰精。以上都可導(dǎo)致腎中真陰虧虛，而使腎陽不能斂藏，氣浮于上，無力下行，出現(xiàn)腎不納氣。臨床除氣喘主癥之外當(dāng)兼見舌紅、剝苔或無苔，尺脈虛大等真陰虧虛的表現(xiàn)。

此類腎不納氣，“腎虛”側(cè)重于陰精，但實(shí)則腎陽也虛，且多有虛陽外越之勢，尤其要注意。治療以補(bǔ)腎滋陰，納氣歸元為法。采用山茱萸、五味子固精斂氣。山茱萸味酸澀，性微溫，補(bǔ)益肝腎，澀精固脫?！毒霸廊珪分^山茱萸“能固陰補(bǔ)精，暖腰膝，壯陰氣”，《神農(nóng)本草經(jīng)讀》認(rèn)為“山萸味酸收斂，斂火歸于下焦”，正是此類虛喘用山茱萸的明證。五味子味酸收斂、性溫而潤，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主益氣，咳逆上氣，勞傷羸瘦，補(bǔ)不足，強(qiáng)陰”，《本草備要》謂其“專收斂肺氣而滋腎水”，可取得收斂五臟之氣而納于腎、調(diào)理肺氣、斂肺止咳平喘之效。若患者兼見心悸、汗出等陽氣外越征象者，潘俊輝教授常加生脈散、龍骨、牡蠣等固澀潛陽。臨證效仿潘教授用山萸肉思路，加大其量，也可取固脫之效。

綜上，“腎虛”是多種慢性咳喘性疾病，尤其是此類疾病中后期及長期西醫(yī)干預(yù)作用后的重要證候，從“腎虛”辨治是中醫(yī)取效的重要突破點(diǎn)。潘俊輝教授對此類患者的“腎虛”證候進(jìn)行細(xì)心辨析，重視從腎、從鼓舞陽氣的角度尋求突破，尤其在疑難病的應(yīng)對上，具有較高的臨床價值。