黃淵炳，吳志林，李雙濤，蘇全喜，陳石伙，吳鑒洲，嚴銀宗，黃金培，陳東燃

(1.云浮市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 云浮 527300； 2.云浮市人民醫(yī)院綜合介入科，廣東 云浮 527300；3.汕頭大學醫(yī)學院，廣東 汕頭 515041)

卒中嚴重危害健康，為我國致死率最高的疾病[1]，然而對于缺血性卒中超急性期指南推薦的治療措施僅限于起病4.5 h內(nèi)靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)溶栓治療及發(fā)病6 h內(nèi)血管內(nèi)治療[2]。有研究報道，通過嚴格的影像學評估可將部分超時間窗急性前循環(huán)腦梗死患者血管內(nèi)治療的時間窗推延至24 h[3-4]。本研究回顧性分析2017年1月至2019年1月云浮市人民醫(yī)院卒中中心收治的超時間窗急性前循環(huán)腦梗死患者的臨床資料，所有患者均進行了血管內(nèi)治療，分析其臨床特點及療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月至2019年1月云浮市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、介入科住院治療的超時間窗急性前循環(huán)腦梗死患者10例的臨床資料，所有患者均接受血管內(nèi)治療。其中男7例、女3例；年齡33～81歲，平均(60.7±13.1)歲。

患者納入標準：(1)符合《急性缺血性腦卒中診治指南 2014》急性腦梗死的診斷標準[5]；(2)前循環(huán)腦梗死；(3)起病時間超過6 h；(4)數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查前完善CT平掃(NC-CT)檢查；(5)完善DSA檢查；(6)Alberta卒中項目早期CT評分(ASPECTS)≥5分，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥7分。排除標準：(1)后循環(huán)梗死；(2)起病時間<6 h；(3)有血管內(nèi)治療禁忌癥者。

1.2 治療方法

所有患者治療前常規(guī)進行全腦血管造影，明確責任血管。血管內(nèi)治療術式包括支架輔助取栓術5例、支架植入術3例、球囊擴張術2例。術后嚴密監(jiān)測生命體征，控制血壓，避免高灌注。對于支架植入患者CT復查無出血后予口服阿司匹林(德國拜耳)0.1 g、每天1次；硫酸氫氯吡格雷(北京樂普藥業(yè))75 mg、每天1次；及強化他汀等治療。非支架植入患者僅予口服硫酸氫氯吡格雷(75 mg、每天1次)抗血小板治療，病情穩(wěn)定后輔加物理治療至出院。

1.3 觀察指標

收集患者年齡、性別、發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、手術方式、病變部位等臨床資料，臨床表現(xiàn)包括神志、失語、凝視、面癱、肢體癱瘓和肢體感覺為主要觀測指標。記錄患者起病時、病情進展加重時NIHSS評分。納入病例均參照TOAST(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)分型[6]標準進行缺血性卒中病因?qū)W分型。腦血管造影術前均進行急診NC-CT檢查，并基于NC-CT進行ASPECTS評分；腦血管造影術中按美國介入與治療神經(jīng)放射學會/介入放射學會(ASITN/SIR)分級標準，對側枝循環(huán)進行評估。

記錄患者出院時NIHSS評分。所有患者均在神經(jīng)內(nèi)科?？崎T診隨診，進行二級預防處方藥物治療，記錄出院后1個月、2個月、3個月改良Rankin評分(mRS)。mRS評分標準：0分，完全無癥狀；1分，有癥狀但無功能障礙；2分，輕度殘疾；3分，中度殘疾，但能行走；4分，重度殘疾；5分，嚴重殘疾。

2 結果

納入患者起病時間均大于6 h，最短為8 h、最長達171 h。起病表現(xiàn)為輕至中度神經(jīng)功能缺損的患者7例。所有患者起病時均出現(xiàn)面癱、肢體癱瘓、肢體感覺減退；急性加重時臨床表現(xiàn)為神志改變4例、凝視4例、失語4例，3例患者臨床癥狀無明顯惡化。術前基于NC-CT的ASPECTS評分5～8分，包括5分1例、6分2例、7分6例、8分1例。術中ASITN/SIR分級1～3級，包括1級2例、2級1例、3級7例。結合臨床表現(xiàn)及DSA檢查，所有患者腦梗死病因?qū)W均考慮為大動脈粥樣硬化(LAA)。隨訪顯示，出院后3個月mRS評分為0～5分，其中mRS評分0～1分的患者7例取得良好預后，mRS評分4～5分的患者3例預后差。見表1。

注：NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale)；ASPECS：阿爾伯特卒中項目早期CT評分(Alberta Stroke Program Early CT Score)；ASITN/SIR：美國介入與治療神經(jīng)放射學會/介入放射學會(American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology)；mRS：改良Rankin評分(Modified Rankin Score)；TOAST：Trail of Org 10172 in Acute Stroke Treatment；LAA：大動脈粥樣硬化(large artery atherosclerosis)；M1：大腦中動脈M1段；M2：大腦中動脈M2段；C1：頸內(nèi)動脈C1段；C2：頸內(nèi)動脈C2段；C7：頸內(nèi)動脈C7段。

3 討論

時間窗內(nèi)靜脈溶栓是缺血性卒中的有效治療方法，由于嚴格的治療適應癥及各種禁忌癥，僅約3%缺血性卒中患者從靜脈rt-PA溶栓中獲益。自2014年開始的一系列研究掀開了急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的新紀元，提供了時間窗內(nèi)靜脈溶栓之外的另一種有效的血管內(nèi)治療方法，但仍有嚴格的時間限制[7-12]。2017年DAWN和DEFUSE-3兩大研究憑借嚴格的影像評估將時間窗延長至24 h[13]，2018 AHA/ASA(American Heart Association/American Stroke Association)血管內(nèi)治療指南推薦應用上述兩大研究的灌注影像標準來篩選超時間窗或發(fā)病時間不明的卒中患者。遺憾的是目前大多數(shù)卒中中心不具備24 h多模影像評估條件，大量超時間窗患者的治療需求給廣大醫(yī)務工作者提出了新挑戰(zhàn)。鑒于未開展急診多模影像評估的實際情況，我中心早期開始探索基于NC-CT評估超時間窗前循環(huán)缺血性卒中血管內(nèi)治療的可行性。

熟知的NIHSS評分量化神經(jīng)功能缺損程度，已在臨床及科研中得到廣泛應用[14]。一般而言，NIHSS評分大于7分的患者神經(jīng)功能缺損相對嚴重，提示存在大血管病變可能性[15]。本研究中所有患者術前NIHSS評分5～8分，DSA檢查進一步證實為頸內(nèi)動脈或大腦中動脈大血管病變。

ASPECTS是用于評估急性缺血性卒中患者大腦中動脈供血區(qū)早期缺血性改變的一種簡便可靠的方法，最初用于篩選符合急性期靜脈溶栓條件的患者[16-17]。高ASPECTS評分是缺血性卒中血管內(nèi)治療良好預后的預測因子[18]，Li等[19]發(fā)現(xiàn)前循環(huán)大血管梗死ASPECTS評分5～6分的患者很難有較好的臨床獲益，Noorian等[20]發(fā)現(xiàn)ASPECTS評分5～7分的患者進行血管內(nèi)治療可減輕殘疾程度、降低外科去骨瓣減壓機率。本研究中術前基于NC-CT的ASPECTS評分7分6例、8分1例，上述7例患者出院后3個月mRS評分0～1分，取得較好的臨床效果。另3例患者臨床預后較差，出院后3個月mRS評分4～5分；該3例患者起病時NIHSS評分較高、ASPECTS評分相對較低(6分2例、5分1例)，出院時NIHSS評分下降不明顯，出院后3個月仍存在嚴重失語及肢體癱瘓，預后差。本研究可以看出ASPECTS評分7分以上療效較好，評分為5～6分、缺血壞死區(qū)面積大均預示血管再通后療效差。

側枝循環(huán)的評估方法有多種，除經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、動態(tài)CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)外，還有ASITN/SIR側枝循環(huán)評估系統(tǒng)。ASITN/SIR分為0～4級，0～1級表明側枝循環(huán)較差，2級為中等側枝循環(huán)，3～4級代表側枝循環(huán)較好。本研究中患者ASITN/SIR分級為3級7例、2級1例、1級2例，其中1級患者2例，出院后3個月mRS評分4～5分，預后差；2級患者1例，出院時存在失語、嚴重偏癱，出院時NIHSS評分16分，出院后3個月mRS評分4分，預后較差。治療前側枝循環(huán)情況和缺血性卒中的治療效果密切相關[21]，良好的側枝循環(huán)可減少缺血性卒中介入治療的出血轉(zhuǎn)化[22]，心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級2～3級者出血轉(zhuǎn)化機率明顯減少[23]，本研究結果與上述研究基本一致。

本研究顯示，結合臨床表現(xiàn)及DSA檢查所有患者按TOAST分型標準[24]均為大動脈粥樣硬化型。對中國內(nèi)地及臺灣地區(qū)人群的研究發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中以大動脈粥樣硬化和小血管病為主，其中大動脈粥樣硬化比例的變化范圍較大(12%～54%)，大動脈粥樣硬化仍是不可忽視的重要病因[25]。動脈粥樣硬化是慢性進程，在造成大血管狹窄的同時，側枝循環(huán)已開始逐漸建立。該類型不同于心源性栓塞，心源性栓塞起病后側枝循環(huán)未能及時開放，因而癥狀迅速達到高峰，大都臨床表現(xiàn)較為嚴重。因而可以解釋本研究中7例患者ASITN/SIR側枝循環(huán)分級為3級，良好的側枝循環(huán)存在使得大多數(shù)患者ASPECTS評分≥7分、出院后3個月mRS評分0～1分，取得良好預后。

McTaggart等[26]提出，基于MRI的ASPECTS評分(MRI-ASPECTS)優(yōu)于基于NC-CT的ASPECTS評分(NC-CT-ASPECTS)，但對于急診多模影像未能順利開展的卒中中心，NC-CT仍是簡單快捷的術前檢查評估方法；該文獻還提到在對患者進行出院后3個月mRS評估方面，MRI-ASPECTS優(yōu)于NC-CT-ASPECTS。

綜上述，本研究提示，基于NC-CT的ASPECTS評分大于7分的超時間窗前循環(huán)急性缺血性卒中患者行血管內(nèi)治療是可能獲益的。本研究的缺陷在于樣本量少、無隨機對照，期待大樣本隨機對照研究進一步證實。