曾海燕，張艷紅，孫妙艷

(1.東莞市大朗醫(yī)院普外科，廣東 東莞 523770；2.東莞市大朗醫(yī)院護理部，廣東 東莞 523770)

靜脈留置針是臨床輸液治療最常見的輸液穿刺方式，能減少反復靜脈穿刺對患者造成的痛苦，對于保護血管、減少液體外滲具有明顯優(yōu)勢[1]。而且靜脈留置針保留了一條開放的靜脈通路，方便輸液，減輕了護理人員的工作量，尤其適合老年患者、長期輸液患者以及無自主意識的患者[2]。多項護理調查顯示，導管回血、導管堵塞、感染、液體外滲、非計劃性拔管是常見并發(fā)癥，主要與護士操作方法不規(guī)范有關，如非無菌操作、沖封管不正確、健康宣教不到位等[3]。項目管理是指將有限的資源進行有效整合，運用系統(tǒng)的觀點、方法和理論，將知識、技能、手段和技術運用于項目中，對項目涉及的所有工作進行有效管理，以得到項目的期望目標[4]。為降低淺靜脈留置針導管回血發(fā)生率，提高護士沖封管操作正確率及減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者輸液安全、提高護理服務質量，我院于2018年實施專案改善項目，以降低淺靜脈留置針導管回血發(fā)生率為預期目標，實際效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年1月至12月，我院實施降低淺靜脈留置針導管回血發(fā)生率的項目管理，于項目管理改善前、后分別進行抽樣調查，共調查淺靜脈留置針患429例。項目管理改善前(2017年12月20日)對全院留置淺靜脈留置針的患者185例進行調研。項目管理改善后(2018年12月6日)對全院留置淺靜脈留置針的患者244例進行調研。

1.2 項目管理方法

1.2.1項目啟動階段 成立項目管理小組，小組成員包括我院護理部1人、靜脈治療護理專科護士1人、靜脈治療護理專科小組成員5人、院感科1人、西藥庫1人，共9人。項目管理小組成立后對相關人員進行職責劃分，所有小組成員均在本職工作之外，同時兼職本項目相關職責。本小組為矩陣式組織結構，由護理質量管理委員會對本項目進行審批及監(jiān)控。

1.2.2項目計劃階段 首先2017年12月20日對全院留置淺靜脈留置針的患者185例及護士沖封管操作進行調研，對淺靜脈留置針維護存在問題進行統(tǒng)計，確定存在的問題，收集改善前數(shù)據(jù)。小組成員對數(shù)據(jù)進行分析、討論，找出最突出問題為留置針導管回血發(fā)生率高，針對存在問題提出整改措施[5]。最后，結合調研情況以及2016年、2017年監(jiān)測的靜脈留置針護理質量數(shù)據(jù)，由護理質量管理委員會擬定改善目標為全院淺靜脈留置針導管回血發(fā)生率不高于18%。擬定專案改善項目計劃書，利用甘特圖將整個項目的進度進行合理安排。靜脈治療專科護士為該項目負責人，負責整體工作統(tǒng)籌與安排。護理部協(xié)助與各部門的溝通，監(jiān)督各項措施的落實及質量的把控。靜脈治療護理?？菩〗M成員負責資料收集、統(tǒng)計、分析、各項改善對策的落實，院感科人員負責靜脈導管相關血流感染的監(jiān)控工作，西藥庫人員負責靜脈留置針出入庫質量的監(jiān)控工作。各小組成員按照職責分工按計劃完成各項工作，最后由靜脈治療護理專科小組結題，護理質量管理委員會質控、審核。

1.2.3項目實施階段 由于本項目小組是新成立的團隊，在項目實施階段要做好小組動員宣傳，營造積極的工作氛圍，做好團隊建設，增強團隊的凝聚力，提高小組成員的責任感和個人成就感。制定改善對策包括：對策一為在護理循證理論指導下，查閱國內外最新文獻[6-7]，尋找臨床最佳證據(jù)，規(guī)范留置針穿刺操作方法和留置針日常維護方法，制定靜脈留置針操作流程、評分細則以及靜脈導管沖封管操作流程、評分細則，以書面文字、表格、視頻等形式呈現(xiàn)；對策二為組織全院護士學習靜脈治療相關規(guī)范、指南，并對靜脈導管維護相關知識進行培訓；對策三為運用工作坊方式對各科護士長和護理組長進行靜脈留置針相關知識培訓，培訓內容包括靜脈留置針的適應對象、部位選擇、穿刺方法、連接固定、貼膜使用、留置時限、留置信息標識、相關并發(fā)癥的預防以及沖封管操作規(guī)范，再由護士長和護理組長對本科室全體護士進行培訓及考核；對策四為將靜脈留置針相關知識培訓納入護理部、科室的崗前培訓計劃，規(guī)范新上崗護理人員的技術操作。利用PDCA循環(huán)法實施以上改善對策，進行持續(xù)質量改進，項目負責人和小組成員對本項目的進度進行協(xié)調、督導，最大限度發(fā)揮小組團隊作用，集團隊智慧，有效整合多方資源，達成項目目標。

1.2.4項目質控階段 要求各臨床科室每日輸液治療前護士進行交接班，評估患者留置針維護情況，每日護理晨會向護士長上報靜脈留置針維護情況及不良事件。各科室護士長每周對本科室抽樣調查留置淺靜脈留置針患者5例，每月夜查房護士長對各臨床科室抽樣調查留置淺靜脈留置針患者2例，靜脈治療護理?？菩〗M成員每季度對各臨床科室抽樣調查留置淺靜脈留置針患者5例，了解質控改善項目的運行及改善對策實施情況。靜脈治療?？谱o理小組需要對項目進行階段總結并向護理質量管理委員會匯報，以便及時糾正偏差，不斷優(yōu)化改善過程。最后2018年12月6日對全院留置淺靜脈留置針的患者244例及護士沖封管操作進行調研，對淺靜脈留置針維護存在的問題進行統(tǒng)計，收集改善后數(shù)據(jù)，護理質量管理委員會及靜脈治療護理專科小組督促改進措施的落實以及評價效果。

1.2.5項目收尾階段 項目負責人和靜脈治療護理?？菩〗M成員對實施過程中的資料進行整理，完善淺靜脈留置針操作技術流程、評分標準以及靜脈導管沖封管操作技術流程和評分標準。

1.3 評價方法

比較項目管理實施前、后的淺靜脈留置針導管回血發(fā)生率。比較項目管理實施前、后護士沖封管操作的正確率。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

項目管理改善后淺靜脈留置針導管回血發(fā)生率為15.16%(37/244)，明顯低于改善前的41.08%(76/185)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=33.582，P<0.001)，達到既定目標。護士沖封管操作的正確率由項目管理改善前的56.22%(104/185)提高至項目管理改善后的93.03%(227/244)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=80.919，P<0.001)。

3 討論

目前臨床上大力倡導靜脈留置針，留置針廣泛應用于臨床輸液治療，靜脈留置針導管發(fā)生回血臨床較常見。臨床淺靜脈留置針發(fā)生回血堵塞是由多種原因引起的，縮短了靜脈留置針留置時間。當留置針發(fā)生導管回血時，血液易在導管內凝固導致導管堵塞，輕則增加非計劃性拔管，重則導管內血凝塊被強行推注進入血液循環(huán)導致發(fā)生靜脈血栓或成為栓子游走于血液循環(huán)系統(tǒng)增加肺栓塞、腦栓死等嚴重并發(fā)癥[8]，給患者帶來痛苦，增加醫(yī)療費用。本項目實施后發(fā)現(xiàn)西藥庫領用新廠家的一批靜脈留置針發(fā)生導管回血率高、穿刺針易鈍、配用的薄膜貼使用不方便，通過小組進行溝通、協(xié)調，及時更換回原廠家的靜脈留置針，確保臨床靜脈輸液安全，也加強了多部門的合作和溝通。靜脈留置針護理質量的改善過程需要通過多部門合作、協(xié)調，有效地整合多方資源配合護理質量管理和相關預防對策的實施，本研究顯示通過項目管理方法防止淺靜脈留置針導管回血的發(fā)生效果顯著。

羅秀娟等[9]指出，將項目管理理念應用于靜脈輸液護理中，使護理操作更加標準化、程序化，規(guī)范了護士的操作流程，也讓護士具有解決相關并發(fā)癥的能力和應急方式。對于留置時間，我國衛(wèi)計委規(guī)定留置時間為72～96 h，美國MAGIC臨床指南[10]建議出現(xiàn)臨床指征時(如滴速減慢或不滴、滲出、穿刺部位發(fā)紅、壓痛、患者主訴不適)更換留置針，護士每日在輸液治療前、后應監(jiān)測以上情況，出現(xiàn)上述情況盡早拔除留置針。淺靜脈留置針導管回血是導致導管堵塞的一個重要因素，也是增加非計劃性拔管率的一個重要原因。項目管理實施后，通過規(guī)范護理人員操作技術，顯著減少了淺靜脈留置針導管堵塞以及非計劃性拔管的發(fā)生，說明項目管理方法既可保證靜脈輸液治療安全，也可以降低醫(yī)療費用。

項目管理是護理管理中的一項措施，指在護理項目活動中運用專業(yè)的護理知識和護理技能，使項目能夠在有限資源、限定條件下，實現(xiàn)預定期望和目標[11]。項目管理也是對達成目標任務的整體監(jiān)測和管控的一系列過程，包括項目策劃、準備、進度計劃、實施、質控和維護。領導、組織、用人、計劃、控制是項目管理的5項基本要素[12]。秦月蘭等[13]研究也證實了項目管理在靜脈治療中的應用效果，對于提高護理質量和改善患者安全具有重要意義。張秀平等[14]也認為項目管理為一種先進的護理管理方法，提高了非計劃拔管的預防質量。護士的工作特點是相對獨立而又與其它部門密切相配合的，而質量缺陷的原因中個人不努力占15%、組織管理不善占85%[15]。項目前期階段進行充分調研，充分分析問題的原因所在，找出根本原因，確定不同的問題由不同的部門協(xié)調解決，為組建項目小組做好充分準備。項目小組的建立就是打破傳統(tǒng)多科室壁壘，有效整合多部門資源，形成一種全新的多部門聯(lián)動。通過項目管理方法對傳統(tǒng)直線職能組織中各職能部門部分功能的重新構架而形成矩陣式結構，加強了組織體制上的配合，對項目的質量保證、進度控制等更加有效，在更短的時間內用更少的人力資源完成更多工作，提高質量效益，減少權力糾紛，做出良好決策，提供解決問題的方案[16]。

總而言之，在項目實施前進行充分的調研、明確存在問題、找到根本原因是項目管理實施的基礎，加強團隊建設是項目管理順利實施的有力保障，取得院領導的支持是項目得以成功的關鍵。本項目實施后顯著降低淺靜脈留置針導管回血的發(fā)生率，本院護理團隊的技能水平明顯上升，體現(xiàn)了項目管理是一種有效的護理管理方法，值得臨床推廣應用。