佘曉佳，顏杰，劉佳麗，蔡曉東，謝小華

(深圳市第二人民醫(yī)院，廣東 深圳 518119)

帕金森病(Parkinson's disease，PD)是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，老年人多見，平均發(fā)病年齡為60歲左右，40歲以下起病的PD較少見，我國65歲以上人群PD患病率約為1.7%[1]。目前PD無法完全治愈，僅能改善癥狀，提高生活質(zhì)量，藥物治療仍是主要治療手段，腦深部電刺激術(shù)(deep brain stimulation，DBS)等手術(shù)治療是藥物治療的一種有效補充；同時康復(fù)治療、心理治療及良好的護理也能在一定程度上改善患者的癥狀、提高生活質(zhì)量[2-3]。因此實施便捷、有效的全程管理及個體化護理非常重要，?？谱o理門診即由相應(yīng)專業(yè)護理專家及專科護士為主，同時結(jié)合臨床醫(yī)生組成團隊，可在PD患者治療中起到很好的輔助作用。我院在2018年8月設(shè)立帕金森病專科護理門診，經(jīng)過臨床實踐探索，取得較好的成果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨訪觀察護理專科門診實施后(2018年8至12月)及實施前(2017年8至12月)的門診患者各100例，入組患者均為已確診的門診隨訪PD患者，年齡、性別不限，疾病分期不限。護理門診患者每2周門診復(fù)查，2個月后評估對比。

1.2 方法

目前我國的護理門診工作模式主要有護士獨立出診和醫(yī)護協(xié)作兩種模式，我院帕金森病護理?？崎T診選擇的是醫(yī)護協(xié)作模式，每周二全天出診，出診地點在特診科，由我院PD專家、功能神經(jīng)科醫(yī)療專家、?？谱o士協(xié)同坐診。

1.2.1門診出診護士的選拔 確定出診護士準入條件：(1)本科及以上學(xué)歷；(2)主管護師以上職稱；(3)取得專科護士資格；(4)國外相關(guān)?？?個月以上學(xué)習(xí)經(jīng)歷；(5)具有高度的愛心、耐心和責任心；(6)具有良好的溝通技巧及協(xié)調(diào)能力。

1.2.2?？谱o理出診護士資質(zhì) 參加護理門診的?？谱o士均為本科畢業(yè)、主管護師以上、取得神經(jīng)外科?？谱o士資格的專科護士，臨床工作時間均超過10年。在開展專科護理門診前，專科護士均進行以下培訓(xùn)：(1)國內(nèi)培訓(xùn)包括每月2～3次的?？茖W(xué)習(xí)，由副主任醫(yī)師以上資格的專家授課；參加所有PD患者的手術(shù)討論；參加PD相關(guān)學(xué)術(shù)會議。(2)國外培訓(xùn)是在加拿大麥吉爾大學(xué)蒙特利爾神經(jīng)病學(xué)研究所學(xué)習(xí)3個月，師從運動障礙方面的?？谱o士，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括?？谱o理門診、住院患者護理、護理科研等。

1.2.3?？谱o理門診服務(wù)范疇 (1)護理問診與評估。PD患者的癥狀表現(xiàn)個體差異很大，對患者進行詳細問診和評估可以為醫(yī)生制定診療方案提供依據(jù)。護士在門診根據(jù)患者情況及具體需要，使用日常生活活動能力(ADL)評估量表、運動障礙學(xué)會統(tǒng)一帕金森病評定量表(MDS-UPDRS)、簡易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(MOCA)、漢密爾頓焦慮抑郁量表等對患者進行生活自理能力及PD病情的評估。同時自行設(shè)計了護理門診問診表，有助于全面掌握患者病情，在醫(yī)生問診前完成，減少醫(yī)生問診時間。

(2)DBS術(shù)后患者程控。DBS是治療PD的重要方法，術(shù)后程控是PD患者DBS療法的重要環(huán)節(jié)，是一個繁瑣和費時的過程，需要經(jīng)驗豐富的程控醫(yī)生進行耐心地操作[4]。所以門診患者的DBS程控特別需要護士的協(xié)助，護士可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行儀器檢測、參數(shù)設(shè)定、病情評估及視頻資料采集等工作。

(3)疾病健康教育?；颊叩慕】到逃情T診護士的一項重要工作，包括：①用藥指導(dǎo)：PD患者用藥種類多且繁雜，服藥時間根據(jù)患者病情及其對藥物的反應(yīng)時間而呈個體化狀態(tài)，故門診護士要對每個患者的藥物作用、服藥時間、注意事項及藥物不良反應(yīng)等進行詳細宣教，從而保證最佳的治療效果。②飲食營養(yǎng)指導(dǎo)：PD患者因為運動、咀嚼和吞咽等動作減慢，很可能出現(xiàn)飲食不均衡甚至體重減輕等營養(yǎng)問題。門診護士應(yīng)詳細介紹每天常規(guī)應(yīng)攝入的飲食種類、體重減輕或飲食不均衡情況下的飲食攝入建議、預(yù)防便秘的對策等。③心理指導(dǎo)：PD是老年人為主的慢性病，因為病程長、病情逐漸進展、患者失去自理能力等原因，很多患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題。除了家人的幫助外，患者也特別需要醫(yī)護人員的理解、傾聽和心理安撫，所以對PD患者的心理護理尤為重要，對于非住院的PD患者群體，門診護士有責任做好他們的心理護理工作。

(4)疾病康復(fù)指導(dǎo)。PD患者會出現(xiàn)多種運動癥狀和非運動癥狀。運動癥狀包括震顫、僵直、運動遲緩、凍結(jié)步態(tài)、平衡功能障礙等，易導(dǎo)致跌倒，居家自理能力不足。?？谱o士在患者就診時應(yīng)針對患者個體情況進行步態(tài)行走訓(xùn)練，指導(dǎo)正確的行走姿勢，告知防跌倒方法及緊急處理措施、居家生活注意事項等。非運動癥狀包括便秘、體位性低血壓、睡眠障礙、焦慮抑郁、認知障礙、吞咽障礙、言語含糊等。門診患者及家屬往往缺少相關(guān)知識，就診期間?？谱o士對患者相關(guān)癥狀進行有針對性的健康指導(dǎo)，包括家屬在家護理患者時應(yīng)注意的相關(guān)知識，保證患者安全。

(5)疾病個案管理。PD是一種常見的進展性中老年神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，目前該病還未有徹底有效的治愈手段，需要進行長期隨訪管理來減少疾病對患者生活的影響。門診護士為PD患者建立詳細的健康檔案，并定期進行門診或電話隨訪，從而了解患者疾病情況、服藥情況、居家照顧情況及自理能力等，以便有針對性地進行指導(dǎo)和幫助。

1.3 觀察指標

隨訪調(diào)查護理?？崎T診實施后(2018年8至12月，A組)及實施前(2017年8至12月，B組)門診患者各100例，對專科護理門診效果進行評價，調(diào)查內(nèi)容包括患者對帕金森病護理專科門診的滿意度、居家服藥及康復(fù)鍛煉依從性、睡眠障礙及焦慮發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者性別、基礎(chǔ)疾病、婚姻情況、有無子女及醫(yī)保、疾病Hoehn-Yahr分級等一般資料組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

2.2 依從性及滿意度比較

A組患者的居家服藥及康復(fù)鍛煉的依從性及滿意度均高于B組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的依從性、滿意度對比[例(%)]

2.3 臨床表現(xiàn)比較

A組患者的睡眠障礙及焦慮的發(fā)生率均低于B組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者睡眠障礙、焦慮發(fā)生情況對比[例(%)]

3 討論

3.1 開設(shè)PD?？谱o理門診的重要性

PD的致殘率較高，被公認為是最嚴重的運動障礙類疾病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[5]。我國現(xiàn)有PD患者已超過200萬，年發(fā)病率為797/10萬[6]，且隨著人口老齡化，其患病人數(shù)呈明顯上升態(tài)勢[7]。PD的臨床癥狀復(fù)雜，可導(dǎo)致不同程度的功能障礙，嚴重者可影響日常生活活動能力，使患者生活質(zhì)量下降，甚至導(dǎo)致工作能力喪失。同時一部分重癥PD患者需要專人照顧，加重了家庭負擔。PD患者迫切需要醫(yī)護人員詳細、耐心、持續(xù)的關(guān)懷、指導(dǎo)和幫助，而醫(yī)生臨床工作繁忙，無法滿足患者以上需求，故護理?？崎T診是最佳選擇。

3.2 PD專科護理門診提高患者滿意度及依從性

本研究顯示，與B組比較，經(jīng)護理門診干預(yù)后患者的依從性及滿意度均得到明顯提升，同時患者的部分非運動癥狀如失眠、焦慮癥狀顯著改善，提高了患者的生活質(zhì)量。睡眠障礙是PD患者最常見的非運動癥狀之一，是患者重要的治療需求，睡眠改善對PD患者的生活質(zhì)量改善非常明顯。

研究表明，護理?？崎T診能夠提高患者的滿意度、降低再入院率[8]，且可以提高專科護士的臨床積極性、自我價值感及個人榮譽感，加快及促進?？谱o士的培養(yǎng)[9]。本研究顯示，PD護理?？崎T診的建立和實施，提高了患者的滿意度和居家服藥及康復(fù)鍛煉的依從性。提示通過?？崎T診護士對患者進行服藥、飲食、康復(fù)鍛煉、心理等個性化的專業(yè)指導(dǎo)，提高了患者對疾病的重視程度，增加了治療疾病的信心，增長了相關(guān)知識，滿足了患者的需求。

3.3 開設(shè)PD?？谱o理門診展望

本院PD?？谱o理門診開設(shè)時間較短，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計、資源整合、多學(xué)科合作等方面仍有很多不足，需要盡快建立科學(xué)的工作方法及規(guī)范的工作模式。下一步計劃開展的工作：(1)充分利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺，設(shè)計醫(yī)患溝通軟件，收集患者每日身體狀況、服藥情況、居家自理能力等信息；(2)擴大護理門診服務(wù)范圍，向康復(fù)師、作業(yè)治療師學(xué)習(xí)，為患者提供更加專業(yè)的輔導(dǎo)；(3)引入個案管理模式[10]，促進資源整合及多學(xué)科合作模式，為患者提供全方位服務(wù)。