李清波

臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來兒童屈光不正的類型中散光發(fā)病率占比增大，是兒童形成視力低常的重要表現(xiàn)之一，嚴重影響了兒童的視力健康。本文選擇對2016年7月～2017年12月期間到無錫市兒童醫(yī)院眼科和無錫華廈眼耳鼻咽喉科醫(yī)院就診的兒童進行回顧性研究，分別從散光程度、散光類型與矯正視力的相關(guān)性分析兒童散光眼的分布特征及療效，作為完善兒童散光眼的流行病學數(shù)據(jù)具有積極作用，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 對象

本文匯總伴有散光因素的視力低常兒童413例（775眼），女童為233例（56.42%），男童為180例(43.58%），其中4例兒童為早產(chǎn)兒；初診年齡段為（5.3±1.6）歲，年齡段頻數(shù)分布為正態(tài)分布。413例兒童無全身性疾病，已排除眼器質(zhì)性病變引起的視力異常。

1.2 方法

兒童來院初診應(yīng)用Suresight視力篩查儀（免散瞳）進行雙眼屈光度的檢測，對判定屈光度可疑、異常兒童行常規(guī)電腦驗光、標準對數(shù)E字視力表、眼壓、裂隙燈、眼底檢查，評估兒童視力情況，排除眼器質(zhì)性病變；Hirschberg角膜映光法檢查眼位與眼球運動，初步排除因斜視性因素導致的視力低常。結(jié)合視力表視力值、電腦驗光數(shù)據(jù)確定視力存在異常者對照眼壓值并詢問家長是否同意接受散瞳（不同年齡兒童的最好遠視力參考值下限 1歲：0.2～，2歲：0.5～，3歲：0.7～，4歲：0.8～，5歲：≥1.0）。采用10mg/g阿托品眼用凝膠（2.5g/支）點眼，2次/d，連續(xù)5d，待睫狀肌充分麻痹后來院檢影驗光。

1.3 診斷評價標準

1）按照Welch Allyn Co.提供的屈光度評價等級將遠視、近視、散光度數(shù)高低程度區(qū)分為正常、可疑、異常3個標準為兒童屈光度初步篩查提供參考，見表1。

2）同一眼內(nèi)，兩主子午線的屈光度相差＞0.50DC視為散光。兩子午面柱鏡軸位相加等于180°±10°為對稱性散光，兩子午面散光軸位相加不等于180°±10°為非對稱性散光。

3）最大屈光力主子午線軸位90°±30°為順規(guī)散光，最大屈光力主子午線軸位180°±30°為逆規(guī)散光。

4）按照汪芳潤[1，2]等提出按屈光程度等分類標準，將其分輕度（≤1.00DC），中度（1.25DC～2.00DC），高度（2.25DC～3.00DC），重度（＞3.00DC）4個等級。

5）根據(jù)兩條主子午線與視網(wǎng)膜的聚焦位置關(guān)系，具體分為：單純近視散光、單純遠視散光、復性近視散光、復性遠視散光、混合散光（球鏡度＞柱鏡度且符號相反，轉(zhuǎn)換成相同符號后納入復性遠視散光或復性近視散光項中）。

表1 屈光度篩查標準Criteria of diopter in screening

1.4 評價標準

兒童屈光矯正后運用標準對數(shù)E字視力表進行戴鏡后遠視力檢查，檢查距離為5m。矯正后視力仍低于其相應(yīng)年齡段所檢行數(shù)為視力低常狀態(tài)。

1.5 資料分析方法

研究所得資料匯總后先行錄入Microsoft Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS21.0統(tǒng)計軟件分析影響因素，計數(shù)資料用例（眼）或率表示，組間比較采用2檢驗屈光矯正后對視力的影響情況，當P＜0.05差異組間具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童散光眼的一般情況

413例（775眼）散光中，男女童的患病率無明顯差異。雙眼散光362例（724眼），單眼散光51例（51眼），分別占總眼數(shù)的93.42%、6.58%，其中對稱性散光398例（747眼），不對稱性散光15例（28眼）；全部病例中，復性遠視散光最為多發(fā)，共計457眼（58.97%）。混合散光發(fā)病率占其次，為109眼（14.06%），復性近視散光、單純遠視散光發(fā)病率相近分別為85眼（10.97%）、91眼（11.74%），單純近視散光33眼（4.26%），全部病例中占比少。不同散光類型的軸位分布以順規(guī)散光為主共計708眼占總眼數(shù)的91.35%，其中復性遠視散光在順規(guī)軸位的分布上共計426眼占總眼數(shù)的54.97%，在臨床中較為多見?；旌仙⒐狻渭冞h視散光、復性近視散光在順規(guī)軸位的分布上分別為98眼、88眼、72眼，分別占總眼數(shù)的12.65%、11.35%、9.29%，分布頻率較為相近。散光程度與散光類型的分布特點見表2，不同散光類型的散光軸位分布特點見表3。

表2 散光程度與散光類型分布特點(眼，%)Distribution characteristics of astigmatism degree and type (n，%)

表3 不同散光類型的散光軸位分布特點(眼，%)Distribution characteristics of the axial of astigmatism type (n，%)

表4 屈光程度與矯正視力分布特點(眼，%)Distribution characteristics of degree of astigmatism and corrected visual acuity (n，%)

2.2 兒童各類型散光中散光程度與屈光程度、矯正視力的分布特點

依據(jù)413例（775眼）各類型散光眼分布情況，按散光程度將其分為輕、中程度組（Ⅰ組），高、重程度組（Ⅱ組）；Ⅰ組兒童635眼占總眼數(shù)的81.94%，Ⅱ組兒童140眼占總眼數(shù)的18.06%，Ⅰ組發(fā)病率較Ⅱ組發(fā)病率高，按散光類型又以雙眼輕、中程度的復性遠視散光最為多發(fā)，共計378眼占總眼數(shù)的48.77%，其次為混合散光95眼、單純遠視散光68眼、復性近視散光65眼、單純近視散光29眼，分別占總眼數(shù)的12.26%、8.77%、8.39%、3.74%。 矯正視力在0.6～0.8者共計97眼，占總眼數(shù)的12.52%；視力≥0.9者共計630眼，占總眼數(shù)的81.29%。矯正后視力理想眼整體分布主要集中在屈光程度≤1.00DC兒童與屈光程度在1.25DC～2.00DC兒童中，矯正視力≥0.9者共計567眼，占總眼數(shù)的73.16%。而屈光程度＞2.25DC兒童矯正視力效果較前者欠佳，屈光程度＞3.00DC兒童的矯正視力＜0.2者共計4眼，占總眼數(shù)的0.52%。可見輕、中程度散光經(jīng)矯正后視力效果優(yōu)于高、重程度散光，視力矯正的效果Ⅰ組優(yōu)于Ⅱ組，組間差異具有統(tǒng)計學意義（2=4.913，P＜0.05），見表4。

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙眼散光發(fā)生率較單眼散光者高，對稱性散光較不對稱性散光者高。全部病例中，散光類型以順規(guī)散光為主，又以復性遠視散光在臨床中最為多見。數(shù)據(jù)表明，413例（775眼）各類型散光眼矯正視力≥0.9者共計630眼，占總眼數(shù)的81.29%，而矯正視力＜0.2者共計5眼，占總眼數(shù)的0.65%，其中＞3.00DC兒童占4眼。矯正視力理想眼整體分布主要集中在輕、中程度散光兒童中，高、重程度散光兒童矯正視力效果較前者欠佳。該結(jié)果與兒童眼發(fā)育、眼屈光特征相符，和國內(nèi)同層次散光眼流行病學調(diào)查研究分析基本相同。

眼解剖結(jié)構(gòu)層次分明同時也是一個復雜的光學系統(tǒng)，即使在人眼正常的屈光狀態(tài)下，同一眼內(nèi)角膜上兩主子午線上的屈光力也存在輕微差異。席斌[3]等報道角膜垂直徑線的曲率半徑和水平徑線的曲率半徑差距為0.08mm，由此產(chǎn)生的屈光力之差為0.406DC。在一般情況下臨床上將0.50DC視為生理性散光，如對于視力無顯著影響，一般無需矯正，因此，一般＞0.50DC的散光為有臨床意義的診斷標準。

兒童屈光度的變化與年齡呈密切相關(guān)，屈光類型由遠視（遠視儲備）向正視位移，經(jīng)歷了“遠視—輕度遠視—正視—部分人近視”的階段，對于初次就診的兒童驗光配鏡前需結(jié)合視力表視力值、電腦驗光數(shù)據(jù)來初步評估其視力情況，對存在異常者對照眼壓值采用1%阿托品眼用凝膠對睫狀肌充分麻痹后進行客觀檢影驗光，盡可能使眼的屈光保持靜止狀態(tài)，排除晶體調(diào)節(jié)因素對驗光數(shù)據(jù)的干擾。依據(jù)結(jié)果確定散光的類型、程度，隨著兒童屈光系統(tǒng)的逐步成熟屈光的整體水平會呈動態(tài)變化過程，在矯正散光眼時應(yīng)根據(jù)兒童年齡、眼位、雙眼屈光度高低、用眼習慣、是否初次戴鏡等情況給定適合的配鏡處方合理矯正，這對恢復正常視力幫助完善兒童的視覺功能具有積極意義，是治療散光眼的基礎(chǔ)。而對于低度散光兒童應(yīng)充分考慮生理性散光的保留，同時也可避免因柱鏡片產(chǎn)生的像質(zhì)畸變導致的不適。袁曉鋼[4]等也報道說明了隨著眼球的發(fā)育散光的屈光度呈現(xiàn)下降趨勢，低度散光有自愈的可能。

臨床中以復性遠視散光最為多見，遠視儲備值的大小與屈光狀態(tài)的發(fā)展存在預測性關(guān)系，所以對該部分散光兒童保留相應(yīng)的生理性遠視儲備值變得尤為重要。部分病例隨訪兩年發(fā)現(xiàn)，屈光不正眼給定了合適的配鏡處方，戴鏡矯正后視力恢復理想，同時屈光狀態(tài)也出現(xiàn)過快的由遠視向近視方向發(fā)展的趨勢，演變?yōu)檫h視度減少直接造成近視度的增加。散光也處于動態(tài)變化過程，關(guān)于散光的變化，王弘[5]等有同樣的報道指出單純性的近視散光轉(zhuǎn)變?yōu)閺托越暽⒐猓瑥托赃h視散光轉(zhuǎn)變?yōu)閱渭冃赃h視散光。吉紅云[6]等認為后期近視的過快發(fā)生，其發(fā)展規(guī)律的主要原因是個體因素，而散光的存在是導致眼近視化的主要內(nèi)因之一，包括眼組織結(jié)構(gòu)特點、屈光特點等多種因素的影響共同加速了眼正視化的進程，進而破壞了角膜曲率與眼軸之間的平衡。此觀點被大多數(shù)學者[7]認同，動物實驗亦證明散光近視化作用是器質(zhì)性改變，但其發(fā)生機制還尚未十分明確。

兒童眼發(fā)育的正視化進程有賴于物像對應(yīng)視網(wǎng)膜黃斑中心凹處正常影像的視覺刺激，不同的發(fā)育結(jié)果產(chǎn)生不同的屈光狀態(tài)、性質(zhì)。臨床發(fā)現(xiàn)，因未及時采取矯正的屈光不正眼，特別是散光因素會形成散焦影像在視網(wǎng)膜黃斑中心凹產(chǎn)生不清晰的視覺刺激，散光程度越大，視網(wǎng)膜上影像離焦程度就越嚴重，長期接收到模糊影像，則產(chǎn)生持續(xù)性視力低常的可能性就越大，甚至進一步誘發(fā)弱視。尤其是年齡較小兒童還未有完全主觀分辨視覺清晰程度能力，造成家長、學校兩方的忽視，所以往往病情存在隱匿性。視覺輕微異常者通常會采取“瞇眼”等方式，長此以往容易產(chǎn)生適應(yīng)性結(jié)果，為日后中、高程度的異常埋下隱患。綜上所述，應(yīng)當盡早在兒童群體中開展視力篩查，以便盡早發(fā)現(xiàn)潛在問題，盡早矯正，密切隨訪，從而有的放矢地進行早期綜合干預。?