劉亦娜 燕美琴 王嬌 王凌云 夏春娟

WHO指出，分娩計劃作為孕期保健中促進孕婦表達期望與需求的工具，是一種為孕產(chǎn)婦提供適宜照護服務(wù)的干預策略[1]。在國內(nèi)目前的孕期保健中，分娩計劃尚未被有效利用。同時,現(xiàn)有研究報道中尚未見為分娩計劃制定的理論基礎(chǔ)，各研究的實施效果也各有不同[2]。授權(quán)理論是指將自主權(quán)授予所需對象，調(diào)動對象的主動性，實現(xiàn)自我管理，內(nèi)容包括明確問題、表達情感、設(shè)立目標、制定計劃和評價結(jié)果五個部分[3]，目前，授權(quán)理論已應用于糖尿病、慢性腎炎等患者的護理中[4]，但尚未見在孕期保健中的使用。本研究將授權(quán)理論與孕期保健中的分娩計劃相結(jié)合，探討其對初產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響及效果。

授權(quán)理論起源于20世紀70年代美國學者Rappaport J的自助、自立概念[5]，其核心是由專業(yè)人員為服務(wù)對象提供知識、信念與支持，幫助服務(wù)對象發(fā)現(xiàn)和發(fā)展其內(nèi)在潛力從而對自己的生命負責。其理念符合孕期保健的特點，妊娠及分娩是一個正常的生理過程，在妊娠周期內(nèi)最主要是孕婦對自我的管理[6]，在此理論的指導下，進行以下研究。

對象與方法

1. 對象：采用便利抽樣法選取2017年5—10月在某三級甲等婦幼保健院建卡、規(guī)律產(chǎn)檢并計劃在本院分娩的初產(chǎn)孕婦176例為研究對象，研究周期為妊娠36周開始到分娩后24 h。納入標準包括(1)初產(chǎn)孕婦、頭位、單胎；(2)骨盆外測量各徑線值在正常范圍內(nèi)；(3)無妊娠高危因素；(4)有陰道分娩試產(chǎn)條件。 排除標準包括(1)孕期出現(xiàn)任何異常情況者；(2)有嚴重妊娠合并癥不適合陰道分娩者；(3)存在精神及溝通障礙者。本研究通過了該院倫理委員會的審查，研究對象事先均簽署知情同意書。

2.方法：

(1)干預方案及實施。對研究對象的分組采用了隨機數(shù)字表法，隨機數(shù)字為奇數(shù)進入干預組，隨機數(shù)字為偶數(shù)進入對照組。對照組初產(chǎn)孕婦參加圍產(chǎn)檢查門診，定期進行相關(guān)檢查，接受孕婦學校等常規(guī)的產(chǎn)前教育內(nèi)容。干預組參加助產(chǎn)士門診，由資深助產(chǎn)護師為其及家屬進行健康教育與指導，按照36～40周不同特點圍繞分娩需求一對一地與初產(chǎn)孕婦制定分娩計劃方案。從初產(chǎn)孕婦妊娠36周開始，之后37周到40周每周一次，根據(jù)初產(chǎn)孕婦不同的孕周及出現(xiàn)的新的問題對分娩計劃的內(nèi)容進行調(diào)整及補充，并且每一次制定分娩計劃之前均會對上周的內(nèi)容進行評價、檢查、調(diào)整和再計劃，以達到一個持續(xù)改進的提升最終在初產(chǎn)孕婦待產(chǎn)時將分娩計劃提交給助產(chǎn)士，由產(chǎn)房助產(chǎn)士根據(jù)孕婦的個人意愿實施分娩計劃。整個過程按照幫助初孕產(chǎn)婦明確孕期及分娩的問題→幫助其表達情感→設(shè)立分娩目標→制定分娩計劃→評價分娩結(jié)果的流程進行，符合授權(quán)理論的要求。分娩后24 h及產(chǎn)后42 d復查時對干預組針對分娩計劃的內(nèi)容進行補償性的健康教育。

最后由工作人員收集錄入兩組初產(chǎn)婦分娩結(jié)局的數(shù)據(jù)情況，并于分娩后24 h在產(chǎn)后病房隨訪兩組初產(chǎn)孕婦對于產(chǎn)前檢查和分娩體驗的滿意度。

(2)評價指標。①最終分娩方式，包括陰道分娩或剖宮產(chǎn)；②分娩體位，包括自由體位和傳統(tǒng)仰臥位；③有無會陰側(cè)切；④有無會陰裂傷及會陰裂傷的程度(包括0～Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度及以上)；⑤產(chǎn)后2 h出血情況；⑥新生兒1分鐘Apgar評分；⑦產(chǎn)后24 h采用產(chǎn)科滿意度問卷隨訪產(chǎn)婦對分娩體驗的滿意度。問卷共有10道題目，每道題目有4個選項，其分值為很滿意(3分)、較滿意(2分)、一般(1分)、不滿意(0分)，總分為30分，總分0～9分為不滿意，總分10～19分為一般滿意，總分20～25分為較滿意，總分26～30分為非常滿意。

(3)統(tǒng)計學處理。采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示,兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻率進行統(tǒng)計描述，兩組比較采用卡方檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.兩組研究對象的一般資料比較：本研究共入組176例初產(chǎn)孕婦，每組88例，在研究過程中脫落3例，最終納入干預組87例，對照組86例進行統(tǒng)計分析。兩組研究對象均為初產(chǎn)孕婦，均從妊娠36周開始納入研究，兩組初產(chǎn)孕婦在年齡、體重、身高、學歷、職業(yè)方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

2.兩組研究對象分娩結(jié)局的比較：干預組剖宮產(chǎn)率、會陰側(cè)切率、會陰裂傷率均低于對照組，干預組自由體位分娩率高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義；兩組產(chǎn)后2 h出血量、新生兒1分鐘Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

3.兩組研究對象滿意度的比較：干預組初產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h對分娩體驗的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表1 兩組初產(chǎn)孕婦一般情況比較

組別例數(shù)職業(yè)[例(%)]行政事業(yè)單位和軍人企業(yè)技術(shù)人員私營業(yè)主個體戶服務(wù)打工人員務(wù)農(nóng)無業(yè)干預組8725(28.7)22(25.3)15(17.2)12(13.8)10(11.5)3(3.5)對照組8626(30.2)24(27.9)15(16.3)11(12.8)9(10.5)2(2.3)

表2 兩組分娩結(jié)局的比較

組別例數(shù)會陰側(cè)切[例(%)]會陰裂傷[例(%)]產(chǎn)后2 h出血量(ml)新生兒1 min Apgar評分[例(%)] 10分9分及以下干預組8716(18.4)?35(40.9)?198.3±33.480(92.0)7(8.0)對照組8628(32.6)52(60.2)195.7±39.278(90.7)8(9.3)

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組滿意度比較

討論

1.基于授權(quán)理論的分娩計劃可以改善分娩結(jié)局：通過與干預組初產(chǎn)孕婦一對一制定分娩計劃，干預組的剖宮產(chǎn)率(18.4%)明顯低于對照組(31.4%)，兩組差異具有統(tǒng)計學意義。世界衛(wèi)生組織關(guān)于剖宮產(chǎn)的聲明[7]中指出，過高的剖宮產(chǎn)率會給孕婦和胎兒帶來不利的影響，通過與孕產(chǎn)婦制定分娩計劃，對其進行相關(guān)知識的宣教，孕產(chǎn)婦能正確認知剖宮產(chǎn)的利弊，從而認識到分娩是一種自然的過程，應選用自然的方式，進而減少了非醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)，從而預防性地降低了由于剖宮產(chǎn)而導致的再次妊娠時的瘢痕子宮、兇險性前置胎盤和嚴重的大出血等，在一定程度上保證了再次妊娠時的母嬰安全。但是，本研究中干預組的剖宮產(chǎn)率仍高于世界衛(wèi)生組織關(guān)于剖宮產(chǎn)不高于15%的要求[7]，此結(jié)果包含有羊水過少、產(chǎn)程異常、胎兒窘迫、產(chǎn)婦強烈要求等方面的原因，提示在工作中要加強對孕婦產(chǎn)程的觀察，對可能出現(xiàn)的問題及時處理，并要正確判斷運用剖宮產(chǎn)指征，完善工作中不足，持續(xù)改進，減少非醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)。

通過分娩計劃的制定，干預組的會陰側(cè)切率、會陰裂傷率均低于對照組，兩組差異均具有統(tǒng)計學意義。通過分娩計劃，干預組初產(chǎn)孕婦對于分娩體位有了更多地自主權(quán)與主動權(quán)，自主地選擇自由體位分娩，本研究中干預組有28.7%初產(chǎn)孕婦要求自由體位分娩，高于對照組的11.6%，傳統(tǒng)體位分娩是孕婦仰臥分娩，對腰椎有著壓迫，自由體位包括側(cè)臥位、跪趴位、直立位等，能夠使骨盆骨骼重新調(diào)整，有利于發(fā)揮重力優(yōu)勢作用，特別是側(cè)臥位可以使胎兒重力方向與產(chǎn)道平面相垂直，以減輕胎頭對宮頸的壓迫，緩解了宮頸充血，同時可以降低急產(chǎn)速度，有助于更好地保護會陰[9]。

2.基于授權(quán)理論的分娩計劃可以改善孕產(chǎn)婦的滿意度：在產(chǎn)后24 h對兩組研究對象滿意度的調(diào)查結(jié)果顯示，通過制定分娩計劃提高了干預組初產(chǎn)孕婦的滿意度。這是由于在分娩計劃制定的整個過程中，在產(chǎn)前，初產(chǎn)孕婦可以獲取有關(guān)分娩的相關(guān)知識，緩解了因分娩未知感而造成的恐懼，并且與助產(chǎn)士構(gòu)建了一種和諧的伙伴關(guān)系；在產(chǎn)時，助產(chǎn)士可以根據(jù)分娩計劃為初產(chǎn)孕婦提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)時服務(wù)，初產(chǎn)婦也會根據(jù)自己制定的分娩計劃進行有效的配合；在產(chǎn)后，助產(chǎn)士會指導初產(chǎn)婦根據(jù)分娩計劃的內(nèi)容進行有效的母乳喂養(yǎng)，皮膚接觸等，在整個過程中，初產(chǎn)婦享有主動權(quán)與知情同意權(quán)，對圍產(chǎn)服務(wù)有著較高的滿意度。于梅等[10]的研究顯示，通過健康教育與授權(quán)，制定分娩計劃，可以改善分娩時助產(chǎn)護士與孕婦的溝通，構(gòu)建和諧的分娩伙伴關(guān)系，使產(chǎn)婦獲得較高的滿意度。

3.結(jié)語：本研究以授權(quán)理論為指導，對每一次的分娩計劃都按照授權(quán)理論的流程進行，并跟蹤隨訪，了解其對于初產(chǎn)婦的影響。本研究顯示，通過分娩計劃的制定可以有效降低初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、會陰側(cè)切率和會陰裂傷率，初產(chǎn)婦更加自主地選擇自由體位分娩，有效改善了初產(chǎn)婦的滿意度，從而改善了分娩結(jié)局，有助于助產(chǎn)護士功能的進一步完善和能力的提升[11]。但由于相關(guān)研究較少，其理論也不太成熟，還需廣大產(chǎn)科護理人員將其不斷完善并推廣，使其作為滿足孕婦需求、保障母嬰安全及構(gòu)建孕產(chǎn)婦與醫(yī)護良好關(guān)系的一種有效方式。