趙麗玲

隨著二胎政策的推出[1-2]，孕產(chǎn)婦年齡發(fā)生了變化[3]。為了提高人口素質(zhì)，減少出生缺陷，孕期檢查顯得尤為重要。超聲檢查因其具有無(wú)放射可重復(fù)等優(yōu)勢(shì)[4]，成為目前孕期檢查常用手段之一。本研究回顧分析6 303例中孕超聲檢查結(jié)果，探討超聲檢查在中孕期的診斷價(jià)值。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2015年1月—2017年12月在本中心接受中孕期超聲檢查的6 303例孕婦，其中有高危因素1 523例。年齡18～46歲，平均年齡(31.2±2.3)歲，孕周16～20周，平均孕周(20.0±1.1)周。

2.方法：

(1)儀器。使用GE-LOGIQ-P5彩色多普勒超聲診斷儀(韓國(guó)產(chǎn))，探頭頻率3～5 MHz，預(yù)設(shè)胎兒及胎兒心臟軟件程序。

(2)方法。孕婦平臥或側(cè)臥，經(jīng)腹進(jìn)行規(guī)范系統(tǒng)的超聲檢查。根據(jù)產(chǎn)前超聲檢查指南[5]，將標(biāo)準(zhǔn)切面貯存于超聲影像工作站。對(duì)有結(jié)構(gòu)異常的胎兒，記錄分析明顯的體表畸形，由兩名醫(yī)師簽署診斷意見。對(duì)有內(nèi)臟畸形的胎兒，在有產(chǎn)前檢查資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行專門檢查后確診。發(fā)現(xiàn)子宮附件及胎兒附屬物異常者，與臨床溝通、建卡復(fù)查。順利分娩的新生兒作全面檢查，引產(chǎn)兒作解剖學(xué)檢查。對(duì)產(chǎn)前超聲圖像、引產(chǎn)標(biāo)本、尸檢、病檢以及產(chǎn)后新生兒隨訪情況等資料進(jìn)行分析。

(3)診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)所有孕婦進(jìn)行跟蹤隨訪。終止妊娠的，以引產(chǎn)后尸檢結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)；出生的新生兒，根據(jù)國(guó)家出生缺陷監(jiān)測(cè)中心制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷[6](包括無(wú)腦畸形、脊柱裂、腦膨出、先天性腦積水、腭裂、唇裂、唇裂合并腭裂、小耳外耳畸形、食道閉鎖或狹窄、直腸肛門閉鎖或狹窄、尿道下裂、膀胱外翻、馬蹄內(nèi)翻足、多指并指、肢體短縮、先天性膈疝、臍膨出、腹裂、聯(lián)體雙胎、唐氏綜合征、先天性心臟病、其他)；子宮附件及胎兒附屬物以產(chǎn)后檢查為標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)果

1.胎兒畸形檢出率：經(jīng)產(chǎn)后或術(shù)后隨訪證實(shí)，6 303例中檢出138例畸形胎兒，畸形檢出率為21.9‰(見表1)。引產(chǎn)胎兒尸檢，超聲檢查結(jié)果與病理解剖相符99%(66/67)。其中由衛(wèi)生部規(guī)定的六大畸形(無(wú)腦兒、開放性脊柱裂、致死性軟骨發(fā)育不全、腦膨出、胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻和單腔心)，超聲診斷符合率為100%(33/33)。產(chǎn)后新生兒檢查，與超聲檢查結(jié)果相符95.8%(68/71)，漏診半椎體畸形、骶尾部隱形脊柱裂各1例、其他畸形合并永存動(dòng)脈干畸形5例以及孕晚期出現(xiàn)的腹水1例。子宮附件及胎兒附屬物異常與超聲檢查結(jié)果相符100%(36/36)。

2.胎兒畸形年度檢出率及畸形種類：分年度來(lái)看，2015年—2017年，胎兒畸形檢出率分別為18.5‰(28/1 510)、21.6‰(43/1 987)、23.9‰(67/2 806)，呈逐年上升趨勢(shì)(見表1)。

分類型來(lái)看，心臟畸形檢出率為5.2‰(33/6 303)，神經(jīng)系統(tǒng)畸形檢出率為4.6‰(29/6 303)，泌尿生殖系統(tǒng)畸形檢出率為3.8‰(24/6 303)，體表畸形種類明顯多于內(nèi)臟畸形種類(見表2和圖1、2)。

表1 2015—2017年研究對(duì)象一般特征和畸形檢出率

表2 不同類型畸形胎兒檢出例數(shù)以及畸形檢出率與構(gòu)成比

3.子宮附件及胎兒附屬物異常檢出率：子宮附件及胎兒附屬物異常檢出率為5.7‰(36/6 303)，其中子宮異常占42.0%(15/36)、胎盤異常25.0%(9/36)、附件異常17.0%(6/36)(見表3)。在孕后期隨訪并指導(dǎo)臨床觀察治療，產(chǎn)后跟蹤隨訪與檢查結(jié)果相近。其中子宮附件異常者全部為再次妊娠，孕婦年齡為35～45歲，平均年齡(39.0±1.3)歲。

4.孕婦年齡與胎兒畸形檢出率的關(guān)系：孕婦平均年齡在2015—2017年間分別為(28.0±1.9)歲、(30.0±2.1)歲、(32.0±2.0)歲，畸形胎兒孕婦平均年齡分別為(29.0±1.8)歲、(31.0±2.0)歲、(34.0±1.7)歲(見表1)，畸形胎兒孕婦平均年齡明顯高于所有檢查孕婦的平均年齡。

表3 子宮附件及胎兒附屬物異常檢出率及構(gòu)成比

討論

1.胎兒畸形檢出率、年度畸形發(fā)生趨勢(shì)及與孕婦年齡的關(guān)系：胎兒畸形是影響新生兒出生質(zhì)量、導(dǎo)致圍生兒死亡的重要因素之一。國(guó)外胎兒畸形率為30 ‰～40‰[7]，國(guó)內(nèi)為10‰～20‰[8,9]。本研究畸形檢出率為21.9 ‰，與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道[10-12]相一致。近三年來(lái)，胎兒畸形檢出率由18.5 ‰上升到23.9 ‰與樸今蘭等[13]研究相吻合。孕婦平均年齡由28歲增加至32歲，呈逐年上升趨勢(shì)，這與國(guó)家生育政策調(diào)整，逐步全面實(shí)施兩胎政策有關(guān)[14]。胎兒畸形檢出率與孕婦年齡的關(guān)系與全國(guó)水平吻合[15]。

2.胎兒畸形種類：本研究胎兒畸形種類前3位分別是心臟畸形、神經(jīng)系統(tǒng)畸形、泌尿生殖系統(tǒng)畸形。心臟畸形檢出率達(dá)5.2 ‰，與樸今蘭等[13]報(bào)道相似。其發(fā)病與高血壓[16]、妊娠期感染、環(huán)境污染等因素有關(guān)[17]，畸形率居高，還與診斷水平和監(jiān)測(cè)質(zhì)量提高有關(guān)。本研究中，心臟畸形檢出率較高，與本省在基層開展孕期超聲檢查培訓(xùn)和專家定期基層指導(dǎo)有很大關(guān)系。本研究神經(jīng)系統(tǒng)畸形檢出率為4.6‰，與國(guó)內(nèi)總發(fā)病率1‰～5‰[18-19]，在孕20周左右[18]診斷相一致。本研究泌尿生殖系統(tǒng)構(gòu)成比17.4% 高于張曉敏等[12]報(bào)道的12.2%，可能與本研究按順序系統(tǒng)胎兒[20]檢查，胎兒腎臟要求必須顯示清晰有關(guān)。胎兒體表畸形種類明顯多于內(nèi)臟畸形種類，可能與中孕期胎兒主要器官解剖結(jié)構(gòu)趨于成熟[21]，是胎兒結(jié)構(gòu)畸形檢出率最高的時(shí)期[22-23]，而部分內(nèi)臟遲發(fā)畸形只有到晚孕期時(shí)，由于胎兒生理指標(biāo)失常才逐漸表現(xiàn)出來(lái)有關(guān)。

3.子宮附件及胎兒附屬物異常檢出率：本研究子宮附件及胎兒附屬物異常檢出率5.7 ‰，且子宮附件異常者全部為再次妊娠，孕婦年齡為35～45歲，因此對(duì)年齡大于35歲的再次妊娠孕婦，要特別注意子宮及附件異常，及時(shí)指導(dǎo)臨床后續(xù)妊娠和分娩。

4.本研究的局限性：本研究中漏診半椎體畸形、骶尾部隱形脊柱裂各1例、其他畸形合并永存動(dòng)脈干畸形5例以及晚妊出現(xiàn)的腹水1例，未對(duì)孕12～16周發(fā)現(xiàn)的無(wú)腦兒畸形2例及不完全性葡萄胎1例就行統(tǒng)計(jì)，且僅限于16～20周檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的畸形，若能擴(kuò)大研究范圍，對(duì)于中孕超聲檢查的評(píng)價(jià)將更準(zhǔn)確。本研究正值國(guó)家生育政策調(diào)整期間，部分孕婦年齡大于40歲，是胎兒畸形率高的部分原因。隨著國(guó)家生育政策的實(shí)施和孕前檢查的推廣，孕婦年齡將逐漸走向適齡婦女，經(jīng)夫妻雙方積極備孕，胎兒畸形率可能會(huì)下降。

(圖1、圖2見封三)