劉挹潞

（江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西 南昌 360000）

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的以肝細胞內(nèi)脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關的獲得性代謝應激性肝損傷［1］。隨著社會的高速發(fā)展及生活節(jié)奏的加快，該病的發(fā)病率在我國呈逐年上升趨勢，該病病程長、癥狀表現(xiàn)不同，日久對人體健康威脅較大，在影響人們健康的同時也常被忽視，西醫(yī)對該病尚無特效治療藥物。筆者在跟師中發(fā)現(xiàn)導師彭莉莉教授運用中醫(yī)辨證治療該病取得良好療效?，F(xiàn)舉其3則驗案如下，以供讀者參考。

1 肝郁脾虛證

患者，女，50歲，家庭婦女，因“右側脅肋部疼痛10余天”于2018年3月10日就診?；颊哂覀让{肋部疼痛，以脹痛為主，情緒不佳時更甚，平素常有情緒不暢，時有神疲乏力，食納一般，口干，大便時干時稀，小便調(diào)，舌暗紅苔白邊有齒痕，脈弦細。腹部彩超檢查提示:輕度脂肪肝。肝炎六項檢查結果未見明顯異常。西醫(yī)診斷:非酒精性脂肪性肝病。中醫(yī)辨證:肝郁脾虛證。治法:疏肝健脾止痛。方以逍遙散加減:柴胡 6 g，當歸 6 g，白芍 12，茯苓10 g，白術10 g，延胡索10 g，川楝子10 g，丹參15 g，甘草4 g，生姜3片。7劑，每日1劑，水煎分早晚兩次溫服。患者服藥后訴脅肋痛及情緒欠佳改善，精神體力增強，食納稍欠佳，偶感腹脹，守上方加陳皮、青皮各8 g，再服7劑癥狀均有明顯改善。為消除脂肪肝，再續(xù)服上藥加決明子、荷葉、山楂各15 g，續(xù)服30劑，囑患者保持心情愉悅，進行有氧運動4次/周，藥后復查腹部彩超提示正常。

按：在本案中，患者素有情緒欠佳，肝郁氣滯，氣機不暢，同時脾氣虛弱，為土虛木乘，肝脾同病，故應肝脾同治。如張仲景所言“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾……故實脾，則肝自愈，此治肝補脾之要妙也”，意為在治療肝病時，不能單方面治肝，需肝脾同治，所以在疏肝解郁的同時需要健脾，實脾氣，無令得受肝之邪。逍遙散是治療肝郁脾虛的代表方，具有調(diào)和肝脾、疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之功效。方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以調(diào)達；當歸與丹參補血活血；白芍養(yǎng)血斂肝，柔肝緩解；當歸、白芍一補肝血，二助肝用，符合肝體陰用陽的特點；茯苓、白術健脾去濕，使運化有權，氣血有源；延胡索、川楝子行氣止痛，兩藥配伍使氣行血暢疼痛自止；甘草益氣補中，緩肝之急，調(diào)和諸藥；生姜溫胃和中。二診又加陳皮、青皮行氣健脾消脹。諸藥配伍使用，共達疏肝解郁、健脾止痛之功效。三診方中加用決明子、山楂、荷葉，三藥均有消脂祛濁作用，是導師治療脂肪肝的常用藥物。

2 濕熱蘊結證

患者，男，48歲，經(jīng)商人員，因“右脅肋部脹痛半月余”2018年3月21日就診?；颊哂颐{肋部脹痛，白天疼痛為主，周身困重，口干口苦，嗜食肥甘厚味，夜寐可，大便粘滯，小便色黃，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)。腹部彩超檢查提示:輕度脂肪肝。肝功能:ALT 50 U/L，AST 60 U/L。肝炎六項檢查結果未見明顯異常。西醫(yī)診斷:非酒精性脂肪性肝病。中醫(yī)辨證:濕熱蘊結證。治法:清熱利濕。方以茵陳蒿湯加減:茵陳15 g，梔子 10 g，大黃 6 g，五味子 10 g，虎杖 15 g，延胡索10 g，厚樸10 g，茯苓10 g，白術10 g，荷葉10 g，澤瀉10 g，趕黃草10 g。7劑，每日1劑，水煎分早晚兩次溫服。患者藥后訴脅肋脹痛、口干口苦癥狀減輕，大便仍有粘滯，守上方加木香10 g，以7劑為1個療程，再服4個療程，并囑患者忌食肥甘厚味，適當運動。藥后癥狀已消失，復查肝功能恢復正常、腹部彩超檢查提示肝臟正常。

按：本案患者平素嗜食肥甘厚味，脾胃運化功能失調(diào)，濕濁內(nèi)生，蘊久化熱，濕熱之邪阻滯氣機，蘊結肝體，不通則痛故見脅肋脹痛，周身困重，口干口苦，舌紅苔黃厚膩、脈滑數(shù)均為濕熱蘊結的表現(xiàn)，病因皆因邪熱入里，與脾濕相合，濕熱壅滯中焦所致。如果單純行氣止痛是不能達到治療效果的，當務之急就是要清熱利濕，兼以健脾，只有把體內(nèi)的濕熱之邪清除，再輔以健脾才能達到治病求本之效。茵陳蒿湯為治療濕熱常用方，方中茵陳性苦微寒，功專清熱利濕；梔子清熱瀉火，通泄三焦，可清濕熱之邪從小便去，大黃泄熱導滯，清濕熱之邪從大便去，大黃、梔子相伍使?jié)駸嶂皬亩惴窒?；五味子味酸，可益氣生津；虎杖利濕退黃，清熱解毒；延胡索行氣止痛；厚樸行氣健脾，茯苓、白術健脾去濕，三者合用可增加健脾之效；荷葉、澤瀉泄熱利濕、化脂降濁；趕黃草可利水祛濕兼有護肝作用；后期治療中加用木香芳香醒脾導滯，故諸癥皆消且腹部彩超提示正常。

3 痰瘀互結證

患者，男，36歲，業(yè)務員，因“右脅肋部刺痛1月余”于2018年4月11日就診?；颊呓谠兴罚?個月以來右脅肋部出現(xiàn)刺痛，夜間疼痛為主，時有胸脘痞悶，食納欠佳，周身困重，形體肥胖，時有咳吐痰涎，舌質(zhì)暗淡苔白膩邊有齒痕，脈弦滑。腹部彩超檢查提示:中度脂肪肝。肝功能、肝炎六項檢查結果未見明顯異常。西醫(yī)診斷:非酒精性脂肪性肝??；中醫(yī)辨證:痰瘀互結證。治法:活血化瘀，祛痰散結。方以膈下逐瘀湯合二陳湯加減:牡丹皮10 g，丹參15 g，當歸10 g，川芎12 g，赤芍10 g，延胡索10 g，炒枳殼12 g，香附10 g，陳皮10 g，法半夏9 g，茯苓10 g，烏梅1個，生姜3片，甘草4 g。7劑，每日1劑，水煎分早晚兩次溫服。患者藥后訴脅肋刺痛癥狀改善，守上方，續(xù)服2周后癥狀明顯改善。為患者消除脂肪肝，再續(xù)服上藥加決明子、荷葉、山楂各15 g，續(xù)服4周后，復查腹部彩超結果提示肝臟正常，余無明顯異常。

按:《素問·舉痛論篇》曰:“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！敝嗅t(yī)認為，邪氣阻滯經(jīng)脈，氣血運行不暢導致不通則痛，本案中患者出現(xiàn)脅肋刺痛且夜間為主，是因瘀血阻滯經(jīng)脈，不通則痛，患者形體肥胖，咳吐痰涎，周身困重，為痰濕之體，痰瘀在體內(nèi)互結，故當治以活血化瘀、祛痰散結為法。膈下逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》，古代醫(yī)家王清任為祛除膈下血瘀所創(chuàng)之方，方中牡丹皮、丹參、赤芍活血化瘀；當歸、川芎養(yǎng)血活血；延胡索、香附、炒枳殼疏肝行氣止痛。全方共奏活血化瘀、行氣止痛之效。因患者痰濕蘊體，故聯(lián)合二陳湯理氣化痰和中，兩方合用，治病求本，瘀血得清，痰濕得化，故諸癥已消。后方中再加決明子、山楂、荷葉，均有消脂祛濁作用，與方中諸藥配伍，不僅有活血化瘀、祛痰散結功效，還有消脂祛濁功效，故藥后患者腹部彩超提示脂肪肝消失。

4 小結

中醫(yī)學中非酒精脂肪肝?。∟AFLD）沒有相應疾病名稱，一般將其歸屬“脅痛”“肝脹”“肥氣”“積證”等范疇［2］，該病病位在肝，與肝脾腎密切相關。該病西醫(yī)發(fā)病機制復雜，較為公認的發(fā)病機制為“二次打擊”學說，還與基因、膽汁酸代謝、腸道菌群失調(diào)、自噬等有關［3-5］。西醫(yī)目前尚無特效治療藥，主要從保肝抗炎、抗氧化方面治療。而中醫(yī)在治療該病方面，治療手段多并有較好的治療效果。導師彭莉莉教授在多年臨證中認為NAFLD應從肝脾論治，肝失疏泄、脾失健運為該病的基本病機，故而引發(fā)水濕內(nèi)聚，濕聚成痰，蘊久化熱導致痰熱蘊結，阻滯氣機，瘀血內(nèi)停，最終導致痰瘀互結。故在治療上，除了要注重疏肝健脾，同時根據(jù)辨證論治準確使用清熱祛濕、化痰祛瘀之品，力求治病求本、標本兼治。