王阿芹 段培蓓 夏 超 王 瀟 張 敏 王 瓊

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省南京市 210029，電子郵箱：1078651915@qq.ccom)

【提要】 近年來(lái)，臨床研究證實(shí)刮痧治療圍絕經(jīng)期綜合征(PMS)療效確切且副作用小，但缺乏對(duì)刮痧作用機(jī)制的研究，使刮痧的臨床應(yīng)用有一定的局限性。因此，深入研究刮痧治療PMS的機(jī)制將為臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。本文對(duì)PMS的發(fā)病機(jī)制、刮痧治療的機(jī)制及臨床應(yīng)用情況等方面進(jìn)行綜述。

圍絕經(jīng)期綜合征(perimenopausal syndrome，PMS)是指女性從生殖期過(guò)渡到非生殖期的年齡階段，因卵巢功能生理性衰退及激素水平的波動(dòng)而出現(xiàn)的一系列不同程度的軀體及精神心理綜合征，又稱(chēng)更年期綜合征或絕經(jīng)期綜合征，通常發(fā)生在40～60歲。在古醫(yī)籍中記載為“絕經(jīng)前后諸癥”“老年經(jīng)斷復(fù)來(lái)”“崩漏”“臟躁”“不寐”“郁證”“百合病”等[1-2]。近年來(lái)，隨著全球老齡化問(wèn)題日益突出以及人們工作、生活節(jié)奏加快，PMS的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[3]。目前我國(guó)40～60歲婦女已經(jīng)達(dá)到2億，預(yù)計(jì)到2030年，該人群數(shù)將上升至2.8億[4]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，該人群中60.0%～91.0%婦女將會(huì)出現(xiàn)PMS，對(duì)其個(gè)人及家庭和社會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[5-7]。因此，關(guān)注圍絕經(jīng)期女性的身心健康，對(duì)提高女性生活質(zhì)量、防治心腦血管及骨質(zhì)疏松癥等老年性疾病具有重要的社會(huì)意義。

刮痧療法作為中醫(yī) “六大”傳統(tǒng)療法之一，因具有簡(jiǎn)便、廉價(jià)、療效顯著等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于臨床[8]。臨床研究表明，刮痧治療PMS療效確切、無(wú)明顯副作用[9-10]。本文就PMS的臨床表現(xiàn)、中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制、刮痧治療的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 PMS臨床表現(xiàn)

基于女性月經(jīng)周期規(guī)律，STRAW(Stages of Reproductive Aging Workshop)+10分期系統(tǒng)[11]把絕經(jīng)期分為3個(gè)不同過(guò)渡期，即絕經(jīng)前期、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期。不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)各有不同，因心理、社會(huì)及生活方式等因素的不同而表現(xiàn)出明顯的個(gè)體差異，分為近期癥狀和遠(yuǎn)期癥狀[12-13]。(1)近期癥狀：① 月經(jīng)紊亂：月經(jīng)周期不規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)及經(jīng)量增多、減少或閉經(jīng)等。② 血管舒縮癥狀：潮熱、出汗，有時(shí)伴有寒戰(zhàn)。③ 自主神經(jīng)失調(diào)癥狀：心悸、眩暈、頭痛、失眠、耳鳴、感覺(jué)異常等，如伴冷、熱、痛、麻木感。④ 精神神經(jīng)癥狀：認(rèn)知功能改變，如記憶力減退、注意力不集中，情緒不穩(wěn)定，如煩躁易怒、焦慮、抑郁、性欲減少等。⑤ 骨骼肌癥狀：四肢肌肉、關(guān)節(jié)酸痛、乏力。(2)遠(yuǎn)期癥狀：① 泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：泌尿生殖道萎縮，出現(xiàn)尿頻、壓力性尿失禁、陰道干澀、反復(fù)陰道及尿路感染等。② 內(nèi)分泌代謝紊亂：性激素水平波動(dòng)，尤其雌激素分泌減少，體重增加，主要表現(xiàn)為內(nèi)臟脂肪以及腰圍的增加。③ 代謝性骨病變：絕經(jīng)后5～10年易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。④ 疾?。喊l(fā)生心腦血管疾病等，絕經(jīng)后期婦女阿爾茨海默病患病率高于老年男性。

2 PMS病因病機(jī)

2.1 西醫(yī)學(xué)說(shuō) 目前，PMS的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，有內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)、免疫功能學(xué)說(shuō)、自由基學(xué)說(shuō)、細(xì)胞凋亡學(xué)說(shuō)、血管舒縮因子作用以及心理社會(huì)因素等[14]。國(guó)際公認(rèn)的觀點(diǎn)為卵巢內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)，即女性進(jìn)入生殖過(guò)渡期后，因卵巢功能逐漸衰退，雌激素、孕激素分泌減少，導(dǎo)致下丘腦-垂體-卵巢軸的相互制約關(guān)系失調(diào)，引起機(jī)體多個(gè)臟器系統(tǒng)發(fā)生病理生理改變而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀[15]。

2.2 中醫(yī)理論學(xué)說(shuō) 中醫(yī)理論認(rèn)為，PMS的根本原因在于腎氣虧虛，天癸將竭，沖任二脈氣血疏泄失調(diào)，上逆犯于心、肝、脾等多個(gè)臟器，產(chǎn)生血瘀痰濁等病理產(chǎn)物，從而出現(xiàn)一系列證候[16]。腎主藏精，主生長(zhǎng)發(fā)育與生殖?！端貑?wèn)·上古天真論》云：“女子二七天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下；……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無(wú)子也”[17]。女子年過(guò)四旬，腎氣逐漸衰減，癸水減少,精血不足，沖任二脈虧虛平衡失調(diào)，引起臟腑及全身機(jī)能失常,進(jìn)而出現(xiàn)一系列不適癥狀。因此，腎氣衰敗是導(dǎo)致PMS的根本原因，其中以腎陰虛型最為多見(jiàn)[18]。腎主涼潤(rùn)、寧?kù)o、抑制，腎陰虧虛，不能上濟(jì)于心陰以制約心火，使心火偏亢，患者易出現(xiàn)心悸、煩躁、易怒、焦慮、抑郁等癥狀；女子以肝為先天，肝腎精血同源，腎精虧虛，肝失涵養(yǎng)，致肝陽(yáng)上亢、肝氣郁結(jié)，患者產(chǎn)生頭痛、眩暈、煩躁、抑郁等精神心理癥狀或行經(jīng)不暢、閉經(jīng)等月經(jīng)紊亂；脾為人體后天之本，氣血生化之源，腎氣資助調(diào)節(jié)脾胃以運(yùn)化腐熟水谷，腎氣虛虧，脾氣虛弱，致沖任失調(diào)，患者可出現(xiàn)腰膝酸軟、畏寒肢冷、尿頻、月經(jīng)紊亂等脾腎兩虛的癥狀；腎藏精，精生髓，腦為髓聚之處，《素問(wèn)五藏生成》云：“諸髓者，皆屬于腦”[19]，腎精不足，腦失所養(yǎng)，則出現(xiàn)耳鳴、記憶力減退、注意力不集中、乏力等癥狀。故中醫(yī)認(rèn)為腎氣虛衰是引發(fā)PMS之源，與心、肝、脾、胃、腦等多個(gè)臟腑功能失調(diào)聯(lián)系密切。

3 刮痧治療PMS的臨床研究

3.1 刮痧治療PMS的作用機(jī)制 十二經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于五官九竅、四肢百骸、皮肉筋骨等全身器官組織，是人體運(yùn)行氣血、調(diào)整陰陽(yáng)、聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通內(nèi)外、貫穿上下的通路。當(dāng)機(jī)體的臟腑組織發(fā)生病變時(shí)，氣血容易瘀阻在與之相關(guān)的經(jīng)絡(luò)穴位上。因此，在特定的經(jīng)絡(luò)穴位上進(jìn)行一定的良性刺激(如針灸、按摩、刮痧等)可以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血、平衡陰陽(yáng)、扶正祛邪從而治療疾病的目的。刮痧療法是指通過(guò)特制的器具，在辨證施治的基礎(chǔ)上，采用適宜補(bǔ)瀉手法在體表經(jīng)絡(luò)皮部進(jìn)行刮拭，通過(guò)刺激皮部,使皮膚出現(xiàn)潮紅、紫紅色等變化，或出現(xiàn)粟粒狀血斑或血泡等痧象，并伴有局部熱感或輕微疼痛，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、清除血瘀痰濁、調(diào)整經(jīng)絡(luò)及其所屬臟腑失衡狀態(tài)的治療目的[20]。

目前，西醫(yī)對(duì)刮痧治療PMS的作用機(jī)制并不明確?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，刮痧主要具有調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能、提高免疫力、改善微循環(huán)、抗氧化等作用[21]。皮膚是人體重要的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫器官，刮痧作為一種刺激手段，可以促進(jìn)機(jī)體釋放神經(jīng)免疫活性物質(zhì)，從而改善或提高患者神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫功能，使其恢復(fù)正常的生理功能。徐東升等[22]運(yùn)用熒光免疫組織化學(xué)技術(shù)對(duì)刮痧后大鼠局部組織的化學(xué)成分進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，刮痧可上調(diào)局部組織中神經(jīng)元型一氧化氮合酶(neuronal nitrogen monoxide synthetase，nNOS)和組胺的表達(dá)，nNOS、組胺參與中樞及周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)傳導(dǎo)[23]，提示刮痧的作用機(jī)制可能與神經(jīng)調(diào)節(jié)功能相關(guān)。崔向清等[24]發(fā)現(xiàn)，在刮痧后短時(shí)間內(nèi)，人體血清白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6、超氧化物歧化酶表達(dá)水平明顯升高，提示刮痧可以提高機(jī)體免疫力和抗氧化能力。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[25-26]，刮痧后局部皮膚溫度比刮痧前以及非刮痧區(qū)升高約1.5℃，刮痧區(qū)域即刻血流值是非刮痧區(qū)域血流值的2倍以上，且可持續(xù)90 min，表明循經(jīng)刮痧可增加經(jīng)絡(luò)的循環(huán)血流量，改善微循環(huán)，提高機(jī)體新陳代謝，從而達(dá)到活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)以及暢通氣血的作用。另外，刮痧在改善血液循環(huán)的同時(shí)能夠給組織器官供應(yīng)更多的氧氣和營(yíng)養(yǎng)，改善病變部位的缺氧狀態(tài)從而達(dá)到清除血液中自由基、抗氧化、抗炎的作用[27-28]。

3.2 刮痧治療PMS效果評(píng)價(jià) 研究表明，刮痧治療PMS的臨床療效顯著，可以有效緩解患者潮熱、出汗、失眠、乏力、煩躁、易怒等癥狀[29]。薛芳等[30]運(yùn)用刮痧配合耳穴貼壓治療168例PMS患者，結(jié)果顯示治療總有效率達(dá)93.5%。彭德忠等[31]基于子午流注理論使用刮痧治療絕經(jīng)過(guò)渡期失眠患者，結(jié)果顯示刮痧療法能顯著提高絕經(jīng)期婦女的睡眠質(zhì)量，且效果優(yōu)于西藥治療。有學(xué)者[32]觀察刮痧聯(lián)合清心滋腎湯治療陰虛火旺型PMS的臨床效果，結(jié)果顯示刮痧能有效改善患者潮熱、出汗、失眠、感覺(jué)異常、焦慮、抑郁、疲勞和頭痛等癥狀。提示刮痧可以有效緩解PMS婦女的臨床癥狀，改善其生活質(zhì)量。

4 PMS的代謝組學(xué)研究現(xiàn)狀

代謝組學(xué)是系統(tǒng)生物學(xué)的一個(gè)重要分支，由英國(guó)學(xué)者Nicholson JK等于1999年首次提出，主要借助現(xiàn)代分析技術(shù)定量檢測(cè)生物體系受到外界刺激前后分子量在1 000以下的小分子代謝物[33]。其機(jī)制是生物體受外部刺激(如治療干預(yù)前后)后內(nèi)源性物質(zhì)的種類(lèi)、濃度或相對(duì)比例會(huì)發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，這種改變最終體現(xiàn)在血漿、尿液等體液代謝物中。利用多組分代謝產(chǎn)物研究可挖掘隱匿在代謝物中的多種信息，建立系統(tǒng)代謝圖譜，揭示由外源性物質(zhì)誘導(dǎo)的生物學(xué)事件所作用的靶器官、位點(diǎn)和強(qiáng)弱程度，從整體水平上探究生物體代謝物變化與疾病及治療效應(yīng)的關(guān)系，為整體評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療機(jī)制提供可能，其特點(diǎn)和方法與中醫(yī)整體觀、動(dòng)態(tài)觀、辨證觀相契合，符合中醫(yī)治療的自身特點(diǎn)[34]。

目前，已有學(xué)者進(jìn)行PMS發(fā)病機(jī)制以及相關(guān)治療后的代謝組學(xué)研究。劉妍如[35]運(yùn)用一維核磁共振和靶向代謝組學(xué)及液質(zhì)聯(lián)用分析技術(shù)，發(fā)現(xiàn)有53種差異代謝物與更年期綜合征代謝紊亂相關(guān)，另外，在貫葉連翹治療更年期綜合征的機(jī)制研究中找到29種治療前后差異代謝物，主要作用的靶器官為肝臟和脾臟，其次為腎臟。Ke等[36]運(yùn)用超高液相色譜串聯(lián)四極桿-飛行時(shí)間質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)分析115例絕經(jīng)前后女性血漿代謝產(chǎn)物差異，發(fā)現(xiàn)28種潛在的代謝標(biāo)記物，與之相關(guān)的代謝通路有脂肪酸代謝、磷脂代謝、激素代謝和氨基酸代謝。王燕等[37]發(fā)現(xiàn)，與健康的同齡女性相比，更年期綜合征女性血漿內(nèi)3 種氨基酸、8種脂肪酸及有機(jī)酸類(lèi)等含量異常，提示不同證型更年期綜合征婦女發(fā)生不同程度的氨基酸代謝、脂肪酸代謝、磷脂代謝、能量代謝以及糖代謝等代謝紊亂。Zhang等[38]采用核磁共振技術(shù)進(jìn)行去卵巢大鼠的血漿代謝組學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)切除卵巢后的大鼠體內(nèi)糖脂代謝、氨基酸代謝均處于紊亂狀態(tài)。沈淑潔等[39]采用基于液質(zhì)聯(lián)用技術(shù)對(duì)自然PMS大鼠尿液進(jìn)行差異性代謝物篩選，發(fā)現(xiàn)3條代謝相關(guān)的通路：三羧酸循環(huán)、精氨酸和脯氨酸代謝、乙醛酸代謝。

5 展 望

刮痧療法具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，治療PMS取得較好的臨床療效，然而目前的研究仍有不足之處。大多數(shù)的研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏高質(zhì)量、大樣本、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。此外，在刮痧手法、經(jīng)絡(luò)選擇、干預(yù)療程以及評(píng)價(jià)指標(biāo)上沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的方案。目前，代謝組學(xué)技術(shù)被逐步運(yùn)用于中醫(yī)藥領(lǐng)域的研究，已有穴位干預(yù)、逍遙散等的應(yīng)用研究報(bào)道，涉及病種包括糖尿病、癌癥、高血壓等復(fù)雜性疾病[40]。但尚無(wú)刮痧治療PMS的代謝組學(xué)研究報(bào)道。已有學(xué)者證實(shí)基于蛋白組學(xué)分析可找到刮痧治療疾病所引起的組織蛋白差異物[41]，而蛋白質(zhì)的變化必然導(dǎo)致代謝產(chǎn)物的變化。所以，有必要基于組織研究代謝產(chǎn)物的變化。因此，今后的研究可參考循證原則，優(yōu)化刮痧臨床操作，形成標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范化的刮痧治療PMS方案，并通過(guò)大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)確定刮痧的臨床療效并評(píng)價(jià)其安全性。同時(shí)，借助代謝組學(xué)分析技術(shù)，分析刮痧治療PMS前后代謝譜的差異，非靶向篩選調(diào)控物質(zhì)表達(dá)靶點(diǎn)，進(jìn)一步揭示刮痧對(duì)潛在內(nèi)源性標(biāo)志物、效應(yīng)表達(dá)機(jī)制及其作用靶器官，為臨床應(yīng)用刮痧治療PMS提供科學(xué)依據(jù)。